醫(yī)療委托服務協(xié)議書

醫(yī)療委托服務協(xié)議書?甲方（委托人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受托人）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方需要接受醫(yī)療服務，但因某些原因無法親自辦理相關(guān)醫(yī)療事宜，特委托乙方提供醫(yī)療委托服務；乙方具備提供專業(yè)醫(yī)療委托服務的能力和資質(zhì)。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方委托乙方提供醫(yī)療委托服務事宜達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容及范圍（一）協(xié)助掛號及預約1.根據(jù)甲方提供的病情及需求，在乙方所能覆蓋的醫(yī)療資源范圍內(nèi)，為甲方預約合適的醫(yī)療機構(gòu)、科室及專家號源。乙方應盡最大努力確保預約的及時性和準確性，優(yōu)先考慮能夠盡快為甲方安排診療的號源。2.協(xié)助甲方處理掛號過程中可能出現(xiàn)的各類問題，如掛號系統(tǒng)故障、號源緊張無法成功預約等情況，及時與相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，采取合理措施保障甲方能夠順利就診。3.在預約成功后，及時將掛號信息（包括就診時間、地點、專家姓名等）以書面或電子形式通知甲方，并提醒甲方就診前的注意事項。（二）陪同就診1.就診當日，乙方安排專業(yè)人員陪同甲方前往指定醫(yī)療機構(gòu)就診。陪同人員應熟悉就診流程，能夠為甲方提供必要的協(xié)助和引導，包括協(xié)助甲方辦理掛號、繳費、取藥等手續(xù)，減少甲方在就診過程中的不便。2.全程陪伴甲方參與診療過程，協(xié)助甲方記錄醫(yī)生的診斷意見、治療方案及相關(guān)醫(yī)囑，并及時向甲方反饋和解釋，確保甲方清楚了解自身病情及后續(xù)治療安排。3.在就診過程中，如遇甲方與醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)護人員發(fā)生溝通障礙或其他問題時，陪同人員應積極協(xié)調(diào)溝通，維護甲方的合法權(quán)益，保障診療過程的順利進行。（三）協(xié)助辦理住院手續(xù)1.若甲方需要住院治療，乙方負責協(xié)助甲方聯(lián)系合適的醫(yī)院及科室，辦理住院申請手續(xù)。乙方應向甲方提供詳細的住院申請流程及所需材料清單，并指導甲方準備齊全相關(guān)資料。2.在辦理住院手續(xù)過程中，乙方協(xié)助甲方完成各項文件的填寫、簽字，以及費用繳納等工作。確保住院手續(xù)辦理及時、準確，使甲方能夠盡快順利入住醫(yī)院接受治療。3.住院期間，乙方應定期與醫(yī)院溝通，了解甲方的住院情況，并及時向甲方家屬反饋。（四）醫(yī)療費用結(jié)算協(xié)助1.協(xié)助甲方整理和審核醫(yī)療費用明細清單，確保費用的合理性和準確性。對發(fā)現(xiàn)的費用疑問或不合理收費項目，及時與醫(yī)療機構(gòu)溝通核實，維護甲方的經(jīng)濟利益。2.根據(jù)甲方的醫(yī)保政策及實際支付能力，協(xié)助甲方制定合理的費用支付方案。如涉及醫(yī)保報銷，乙方應指導甲方準備醫(yī)保報銷所需的各類材料，并協(xié)助甲方辦理醫(yī)保報銷手續(xù)，爭取最大程度的醫(yī)保報銷額度。3.在甲方需要支付醫(yī)療費用時，協(xié)助甲方選擇安全、便捷的繳費方式，并確保繳費過程的順利完成。（五）病歷及檢查報告管理1.負責協(xié)助甲方收集、整理和保管在就診過程中產(chǎn)生的各類病歷資料、檢查報告等文件。建立完善的檔案管理制度，確保文件的完整性和安全性。2.根據(jù)甲方的需求，及時將病歷資料和檢查報告提供給甲方或其指定的人員。同時，為甲方提供病歷資料的查閱和復印服務，方便甲方后續(xù)就醫(yī)及病情跟蹤。3.在醫(yī)療委托服務結(jié)束后，按照相關(guān)法律法規(guī)及甲方的要求，妥善處理和保存甲方的病歷資料和檢查報告，保存期限應符合國家規(guī)定和行業(yè)標準。二、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療委托服務，并對服務質(zhì)量進行監(jiān)督和評價。有權(quán)了解乙方為其辦理醫(yī)療事務的進展情況，乙方應及時、準確地向甲方反饋相關(guān)信息。在乙方違反本協(xié)議約定或未能履行服務義務時，有權(quán)要求乙方采取補救措施或承擔相應的違約責任。2.義務向乙方如實提供個人基本信息、病情狀況、就醫(yī)需求等與醫(yī)療委托服務相關(guān)的詳細資料，確保所提供信息的真實性和完整性。因甲方提供虛假信息導致的一切后果，由甲方自行承擔。按照本協(xié)議約定及時支付乙方服務費用。積極配合乙方辦理各項醫(yī)療事務，遵守醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定和就診流程。在就診過程中，如實向醫(yī)生陳述病情，遵循醫(yī)生的診斷意見和治療建議。（二）乙方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務費用。根據(jù)甲方提供的信息及實際情況，在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，自主選擇合適的醫(yī)療機構(gòu)、專家及服務方式，以確保為甲方提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療委托服務。在提供服務過程中，因甲方原因?qū)е乱曳綗o法正常履行服務義務或遭受損失的，有權(quán)要求甲方承擔相應的責任。2.義務嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)規(guī)范和標準，誠信履行本協(xié)議約定的各項服務義務，為甲方提供專業(yè)、周到、安全的醫(yī)療委托服務。配備具備相應專業(yè)知識和技能的工作人員，為甲方提供高質(zhì)量的服務支持。工作人員應遵守職業(yè)道德，保護甲方的隱私和個人信息安全。定期對服務質(zhì)量進行內(nèi)部評估和改進，不斷提高服務水平。積極接受甲方的監(jiān)督和評價，對于甲方提出的意見和建議，應認真對待并及時整改。在服務過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方的病情或需求發(fā)生變化，應及時與甲方溝通，并根據(jù)實際情況調(diào)整服務方案，確保服務的有效性和適應性。三、服務費用及支付方式（一）服務費用1.甲方應向乙方支付的醫(yī)療委托服務費用總計為人民幣______元（大寫______元整）。該費用涵蓋了本協(xié)議第一條約定的各項服務內(nèi)容所需的費用，但不包括甲方在就醫(yī)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療費用、藥品費用、檢查檢驗費用等實際醫(yī)療支出。2.乙方有權(quán)根據(jù)市場情況及服務成本的變化，在提前通知甲方的情況下，對服務費用進行適當調(diào)整。調(diào)整后的服務費用以書面形式通知甲方，甲方應按照調(diào)整后的費用標準支付。（二）支付方式1.甲方應在本協(xié)議簽訂之日起______個工作日內(nèi)，向乙方支付服務費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫______元整）。2.在乙方完成本協(xié)議約定的主要服務內(nèi)容（如成功預約專家號、協(xié)助辦理住院手續(xù)等）后，甲方應在接到乙方通知后的______個工作日內(nèi)，支付服務費用的______%，即人民幣______元（大寫______元整）。3.服務結(jié)束后，經(jīng)雙方結(jié)算確認無異議，甲方應在______個工作日內(nèi)支付剩余的服務費用，即人民幣______元（大寫______元整）。4.乙方應在收到甲方每筆款項后的______個工作日內(nèi)，向甲方提供正規(guī)發(fā)票。四、保密條款1.雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私及其他敏感信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。2.本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起______年。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停服務，并要求甲方支付已發(fā)生服務對應的費用及違約金。甲方在支付費用及違約金后，乙方應繼續(xù)履行服務義務。2.因甲方提供虛假信息或不配合乙方工作，導致乙方無法正常履行服務義務或給乙方造成損失的，甲方應承擔全部賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的直接經(jīng)濟損失、預期利益損失以及因處理糾紛而產(chǎn)生的合理費用（如律師費、訴訟費等）。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的服務內(nèi)容、標準和期限提供服務，應承擔違約責任。乙方應采取積極措施彌補服務缺陷，如在合理期限內(nèi)重新提供服務或采取其他補救措施，以確保甲方的權(quán)益不受損害。若因乙方原因給甲方造成損失的，乙方應按照實際損失金額進行賠償。2.乙方工作人員因故意或重大過失泄露甲方的隱私信息或商業(yè)秘密，給甲方造成損害的，乙方應承擔全部賠償責任，并采取措施消除不良影響。同時，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已收取的服務費用。六、協(xié)議變更與解除（一）協(xié)議變更1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.如因法律法規(guī)、政策調(diào)整或不可抗力等原因?qū)е卤緟f(xié)議部分條款無法履行或需變更的，雙方應協(xié)商調(diào)整相關(guān)條款，以確保協(xié)議的繼續(xù)履行或符合法律規(guī)定。（二）協(xié)議解除1.經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以提前解除本協(xié)議。協(xié)議解除后，雙方應按照已履行的服務內(nèi)容進行結(jié)算，多退少補。2.在履行過程中，若一方出現(xiàn)嚴重違約行為，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔違約責任。3.因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行的，雙方互不承擔違約責任，本協(xié)議自行解除。雙方應按照公平合理的原則分擔已發(fā)生的費用，并協(xié)商處理善后事宜。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日