口腔正畸知情協(xié)議書

口腔正畸知情協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方擬在甲方接受口腔正畸治療服務(wù)，為了明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、治療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.口腔正畸治療方案甲方將根據(jù)乙方的口腔狀況、面部特征、影像學(xué)檢查結(jié)果等，為乙方制定個(gè)性化的口腔正畸治療方案。該方案將詳細(xì)說明治療目標(biāo)、治療階段、治療方法、預(yù)計(jì)治療時(shí)間以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥等內(nèi)容。2.治療過程甲方將為乙方提供一系列口腔正畸治療服務(wù)，包括但不限于牙齒檢查、診斷、矯治器佩戴、定期復(fù)診、調(diào)整矯治器等。治療過程中，甲方將使用符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的口腔正畸材料和器械，確保治療的安全性和有效性。3.治療預(yù)期效果通過口腔正畸治療，甲方預(yù)期幫助乙方改善牙齒排列不齊、咬合關(guān)系紊亂等問題，使乙方的牙齒達(dá)到整齊、美觀的效果，同時(shí)改善口腔功能，提高口腔健康水平。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的口腔健康狀況、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便制定合理的治療方案。有權(quán)按照本協(xié)議約定收取治療費(fèi)用。在乙方違反本協(xié)議約定或不配合治療時(shí)，有權(quán)暫?；蚪K止治療，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供專業(yè)、安全、有效的口腔正畸治療服務(wù)。向乙方詳細(xì)說明治療方案、治療過程、治療預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥等情況，并解答乙方的疑問。妥善保管乙方的病歷資料等相關(guān)信息，不得泄露乙方隱私。在治療過程中，密切關(guān)注乙方的治療反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療效果。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解治療方案、治療過程、治療預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥等信息，并要求甲方作出詳細(xì)解釋。有權(quán)選擇是否接受治療及治療方式，但應(yīng)在充分了解相關(guān)情況后作出決定。在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方存在違反法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范或本協(xié)議約定的行為，有權(quán)向甲方提出異議或向相關(guān)部門投訴。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供個(gè)人口腔健康狀況、病史、過敏史等相關(guān)信息，如有隱瞞或不實(shí)陳述，應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。按照甲方的要求進(jìn)行各項(xiàng)檢查和治療，積極配合甲方完成治療過程。按時(shí)支付治療費(fèi)用，如逾期未支付，應(yīng)按照本協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任。在治療期間，注意口腔衛(wèi)生，遵循甲方的醫(yī)囑，如因自身原因?qū)е轮委熜Ч患鸦虺霈F(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、治療費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用乙方應(yīng)支付的口腔正畸治療費(fèi)用總計(jì)為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用包括但不限于治療過程中使用的矯治器費(fèi)用、檢查費(fèi)用、復(fù)診費(fèi)用等。具體費(fèi)用明細(xì)將在治療前由甲方提供給乙方。2.支付方式乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日起______日內(nèi)，向甲方支付治療費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。剩余費(fèi)用在治療過程中按照甲方的要求分期支付。3.費(fèi)用調(diào)整在治療過程中，如因乙方口腔狀況發(fā)生變化或治療方案調(diào)整等原因?qū)е轮委熧M(fèi)用增加，甲方應(yīng)提前通知乙方，并說明增加的原因和金額。乙方應(yīng)在接到通知后______日內(nèi)支付增加的費(fèi)用。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任如甲方未按照本協(xié)議約定提供治療服務(wù)或因甲方原因?qū)е轮委熜Ч催_(dá)到預(yù)期，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，退還乙方已支付的部分或全部治療費(fèi)用，并按照未履行部分費(fèi)用的______%向乙方支付違約金。如甲方泄露乙方隱私，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任如乙方未按照本協(xié)議約定支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫停或終止治療，并要求乙方支付已發(fā)生的治療費(fèi)用及違約金。如乙方未按照甲方的要求進(jìn)行各項(xiàng)檢查和治療，或因乙方自身原因?qū)е轮委熜Ч患鸦虺霈F(xiàn)并發(fā)癥，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。乙方仍需按照本協(xié)議約定支付剩余治療費(fèi)用。如乙方違反本協(xié)議約定或擅自中斷治療，乙方已支付的治療費(fèi)用不予退還，同時(shí)乙方應(yīng)按照未履行部分費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。五、風(fēng)險(xiǎn)告知及并發(fā)癥處理1.風(fēng)險(xiǎn)告知甲方在為乙方提供口腔正畸治療服務(wù)前，已向乙方詳細(xì)告知了治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，包括但不限于牙齒松動(dòng)、牙齦退縮、牙根吸收、矯治器損壞、口腔黏膜損傷、疼痛、感染、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等。乙方已充分了解并接受上述風(fēng)險(xiǎn)。2.并發(fā)癥處理在治療過程中，如乙方出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥，甲方將積極采取相應(yīng)的治療措施進(jìn)行處理。但由于個(gè)體差異等原因，無法保證所有并發(fā)癥都能完全避免或治愈。如因并發(fā)癥導(dǎo)致乙方需要額外的治療或產(chǎn)生其他費(fèi)用，甲方將根據(jù)實(shí)際情況合理收取費(fèi)用，但應(yīng)提前告知乙方。乙方應(yīng)按照甲方的要求支付相關(guān)費(fèi)用。六、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對(duì)方的保密信息。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。