醫(yī)院掛賬結算協議書

醫(yī)院掛賬結算協議書?甲方（醫(yī)院名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：地址：聯系電話：法定代表人：乙方（患者/家屬/單位名稱）：身份證號碼/統(tǒng)一社會信用代碼：地址：聯系電話：鑒于乙方因自身醫(yī)療需求，在甲方醫(yī)院接受相關醫(yī)療服務，為規(guī)范雙方的費用結算行為，明確雙方權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經友好協商，就乙方在甲方醫(yī)院掛賬結算事宜達成如下協議：一、服務內容及費用1.醫(yī)療服務內容：甲方為乙方提供[具體醫(yī)療服務項目，如門診診療、住院治療、手術、檢查檢驗等詳細列舉]等一系列醫(yī)療服務。2.費用說明：乙方在接受上述醫(yī)療服務過程中所產生的各項費用，包括但不限于掛號費、診查費、檢查費、治療費、藥費、住院費、護理費、手術費等（以下統(tǒng)稱"醫(yī)療費用"），按照甲方醫(yī)院現行收費標準執(zhí)行。具體費用明細以每次醫(yī)療服務產生的收費清單為準。二、掛賬結算方式1.掛賬申請：乙方或其授權代表應在接受甲方醫(yī)療服務前，向甲方提交掛賬結算申請。申請時需提供乙方有效身份證件、聯系方式以及授權掛賬結算的相關證明文件（如單位介紹信等，根據實際情況而定）。甲方對乙方提交的申請進行審核，審核通過后為乙方建立掛賬賬戶。2.費用記賬：甲方在為乙方提供醫(yī)療服務過程中，按照收費標準實時記錄乙方產生的醫(yī)療費用，并計入乙方掛賬賬戶。每次醫(yī)療服務結束后，甲方應向乙方提供本次費用的明細清單，由乙方或其授權代表簽字確認。3.結算周期：雙方約定掛賬結算周期為[具體結算周期，如每月/每季度等]。在結算周期屆滿前，甲方應向乙方發(fā)送掛賬費用對賬單，詳細列出乙方在該周期內產生的所有醫(yī)療費用。乙方應在收到對賬單后的[具體期限，如10個工作日等]內進行核對。如乙方對賬單內容無異議，應在對賬單上簽字確認，并按照本協議約定的方式支付掛賬費用。4.支付方式：乙方應通過以下方式向甲方支付掛賬費用：銀行轉賬：乙方應在結算周期屆滿后的[具體期限，如15個工作日等]內，將應付掛賬費用足額轉賬至甲方指定的銀行賬戶。轉賬信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]銀行賬號：[賬號]支票支付：乙方可選擇開具支票支付掛賬費用。支票抬頭應為甲方醫(yī)院名稱，并在支票上注明付款日期、金額及用途。乙方應確保支票在提交甲方時賬戶余額充足，且支票內容填寫完整、準確。甲方在收到支票后的[具體期限，如5個工作日等]內進行入賬處理。其他方式（如有）：[詳細說明其他支付方式及相關要求]三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照國家法律法規(guī)及醫(yī)院收費標準向乙方收取醫(yī)療費用。有權要求乙方在規(guī)定時間內支付掛賬費用，并對逾期未支付的費用按照本協議約定收取相應的違約金。有權在乙方未履行本協議約定義務時，暫停為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務，但應提前通知乙方。有權對乙方提交的掛賬結算申請進行審核，如發(fā)現乙方提供虛假信息或存在其他不符合掛賬結算條件的情況，有權拒絕為乙方辦理掛賬結算，并追究乙方相應責任。2.義務按照國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和醫(yī)療技術規(guī)范為乙方提供優(yōu)質、安全、有效的醫(yī)療服務。準確記錄乙方的醫(yī)療服務過程及產生的費用，確保費用明細清單真實、準確、完整。在結算周期屆滿前向乙方發(fā)送掛賬費用對賬單，并提供必要的費用查詢渠道，以便乙方核對費用情況。對乙方支付的掛賬費用開具合法有效的收費票據。妥善保管乙方的掛賬賬戶信息及相關資料，保障乙方信息安全，未經乙方書面同意，不得向任何第三方泄露乙方的隱私信息。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定提供準確的醫(yī)療服務及費用清單。有權在結算周期內對甲方發(fā)送的掛賬費用對賬單進行核對，如發(fā)現問題有權要求甲方進行解釋和更正。在按照本協議約定支付掛賬費用后，有權要求甲方提供相應的收費票據。2.義務如實向甲方提供個人信息及授權掛賬結算的相關證明文件，并確保所提供信息的真實性、準確性和完整性。按照甲方醫(yī)院的規(guī)章制度和本協議約定接受醫(yī)療服務，配合甲方進行各項檢查、治療等醫(yī)療活動。在規(guī)定的結算周期內及時支付掛賬費用，如因乙方原因逾期支付，應按照本協議約定承擔違約責任。對甲方提供的醫(yī)療服務有異議時，應通過合法途徑與甲方協商解決，不得采取過激行為影響甲方正常醫(yī)療秩序。四、違約責任1.乙方違約責任若乙方未在規(guī)定的結算周期內支付掛賬費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[具體比例，如萬分之五等]向甲方支付違約金。逾期超過[具體期限，如30日等]的，甲方有權暫停為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務，并要求乙方一次性支付全部掛賬費用及違約金。若乙方提供虛假信息或采用欺詐手段騙取掛賬結算資格，甲方有權解除本協議，追回乙方已掛賬但未支付的全部費用，并要求乙方按照騙取金額的[具體倍數，如三倍等]向甲方支付賠償金。乙方的行為給甲方造成其他損失的，還應承擔相應的賠償責任。若乙方未按照本協議約定的支付方式按時足額支付掛賬費用，導致甲方未能及時收到款項的，乙方應承擔由此給甲方造成的一切損失，包括但不限于銀行手續(xù)費、利息損失等。2.甲方違約責任若甲方未按照國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和醫(yī)療技術規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務，或因甲方原因導致乙方醫(yī)療費用計算錯誤、收費清單不準確等問題，甲方應承擔相應的責任，負責更正錯誤，并按照給乙方造成的損失給予合理賠償。若甲方未在結算周期屆滿前向乙方發(fā)送掛賬費用對賬單，或未提供必要的費用查詢渠道，影響乙方核對費用情況的，每逾期一日，應按照乙方掛賬費用總額的[具體比例，如萬分之一等]向乙方支付違約金。若甲方未經乙方書面同意，擅自向第三方泄露乙方的隱私信息，給乙方造成損失的，甲方應承擔全部賠償責任。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至[具體終止日期]。協議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[延續(xù)期限]。如需終止協議，雙方應提前[具體期限，如30日等]書面通知對方。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補充協議與本