醫(yī)院入院免責協(xié)議書

醫(yī)院入院免責協(xié)議書?甲方（醫(yī)院）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因自身健康原因需要到甲方醫(yī)院接受住院治療，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、入院治療的具體情況1.病情診斷：乙方經(jīng)甲方專業(yè)醫(yī)生診斷，患有[具體疾病名稱]，需要住院進行[詳細治療方案]。2.治療預(yù)期：甲方將根據(jù)乙方的病情，按照醫(yī)療規(guī)范為乙方提供相應(yīng)的治療服務(wù)，預(yù)期達到[治療預(yù)期效果]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病情、病史、過敏史等與治療相關(guān)的信息，以便制定合理的治療方案。有權(quán)根據(jù)乙方的病情變化和治療需要，調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知乙方或其家屬。在緊急情況下，為保護乙方的生命健康安全，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施，但事后應(yīng)及時告知乙方或其家屬。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及甲方的醫(yī)療操作規(guī)程，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。配備專業(yè)的醫(yī)療人員，包括醫(yī)生、護士等，對乙方進行全程治療和護理。向乙方或其家屬詳細說明治療方案、治療風(fēng)險、注意事項等，并取得其書面同意。妥善保管乙方的病歷、檢查報告等醫(yī)療資料，按照規(guī)定為乙方提供病歷復(fù)印等服務(wù)。嚴格遵守醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)定，合理收費，不得擅自提高收費標準或增加不必要的收費項目。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、治療風(fēng)險、醫(yī)療費用等信息。有權(quán)要求甲方提供符合質(zhì)量要求的醫(yī)療服務(wù)，對醫(yī)療服務(wù)不滿意時，有權(quán)向甲方提出意見和建議。在病情允許的情況下，有權(quán)自主決定是否接受某項治療措施，但應(yīng)承擔相應(yīng)的后果。2.義務(wù)如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等與治療相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報。積極配合甲方的治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，聽從醫(yī)護人員的安排。按照約定及時支付醫(yī)療費用，如逾期未支付，應(yīng)承擔相應(yīng)的違約責任。在住院期間，不得擅自離院，如有特殊情況需要離院，應(yīng)提前向甲方辦理請假手續(xù)，并在離院期間對自身安全負責。三、醫(yī)療風(fēng)險及免責聲明1.醫(yī)療風(fēng)險醫(yī)療行為具有一定的風(fēng)險性，盡管甲方將盡最大努力為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，但仍可能存在以下風(fēng)險：手術(shù)風(fēng)險：包括但不限于出血、感染、麻醉意外、心腦血管意外等。藥物不良反應(yīng)：乙方可能對使用的藥物產(chǎn)生過敏、不良反應(yīng)等。病情變化：乙方的病情可能因各種原因出現(xiàn)惡化、并發(fā)癥等情況。其他不可預(yù)見、不可避免的風(fēng)險。2.免責聲明乙方或其家屬已充分了解上述醫(yī)療風(fēng)險，并自愿承擔因醫(yī)療風(fēng)險可能產(chǎn)生的一切后果。甲方在醫(yī)療過程中如無過錯，對于因醫(yī)療風(fēng)險導(dǎo)致的乙方人身損害、財產(chǎn)損失等不承擔賠償責任。四、費用支付1.費用明細：乙方應(yīng)支付的醫(yī)療費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、床位費、護理費等，具體費用以甲方出具的收費清單為準。2.支付方式：乙方應(yīng)在入院時按照甲方的要求繳納一定數(shù)額的預(yù)付款，預(yù)付款金額為[具體金額]。在治療過程中，乙方應(yīng)根據(jù)費用產(chǎn)生情況及時補足預(yù)付款。出院時，雙方按照實際發(fā)生的費用進行結(jié)算，多退少補。3.費用結(jié)算時間：乙方應(yīng)在出院后[具體結(jié)算時間]內(nèi)與甲方辦理費用結(jié)算手續(xù)。如乙方逾期未結(jié)算，甲方有權(quán)按照相關(guān)規(guī)定收取逾期費用。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方違反本協(xié)議約定，未按照醫(yī)療規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或財產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。若甲方擅自提高收費標準或增加不必要的收費項目，乙方有權(quán)拒絕支付超出部分的費用，并要求甲方退還多收的費用。2.乙方違約責任若乙方未如實告知病情、病史、過敏史等信息，導(dǎo)致甲方誤診、誤治，乙方應(yīng)自行承擔由此產(chǎn)生的一切后果。若乙方未按照約定及時支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[具體比例]向甲方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)]的，甲方有權(quán)暫停對乙方的治療服務(wù)，由此造成的一切后果由乙方自行承擔。若乙方擅自離院，甲方有權(quán)按照醫(yī)院規(guī)定收取離院期間的床位費等費用，并有權(quán)拒絕為乙方辦理出院手續(xù)。乙方離院期間發(fā)生的一切意外事故，甲方不承擔任何責任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方出院并結(jié)清所有費用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：_______