醫(yī)療救助服務(wù)協(xié)議書

醫(yī)療救助服務(wù)協(xié)議書?甲方（救助方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受助方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方因經(jīng)濟(jì)困難需要醫(yī)療救助，甲方愿意為乙方提供相應(yīng)的醫(yī)療救助服務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就甲方為乙方提供醫(yī)療救助服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及范圍（一）醫(yī)療費(fèi)用救助1.甲方根據(jù)乙方的實(shí)際醫(yī)療需求和經(jīng)濟(jì)狀況，對(duì)乙方在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按照一定比例給予救助。具體救助比例為：[X]%。2.救助費(fèi)用范圍包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。（二）醫(yī)療資源協(xié)助1.甲方協(xié)助乙方聯(lián)系并協(xié)調(diào)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為乙方提供優(yōu)先就診、專家會(huì)診等便利服務(wù)。2.甲方根據(jù)乙方病情，提供必要的醫(yī)療信息咨詢，幫助乙方了解治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)情況。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的個(gè)人信息及醫(yī)療相關(guān)資料。有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療救助申請(qǐng)進(jìn)行審核，根據(jù)乙方實(shí)際情況決定是否給予救助及救助額度。在乙方違反本協(xié)議約定時(shí)，有權(quán)暫?；蚪K止醫(yī)療救助服務(wù)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額地向乙方提供醫(yī)療救助資金或協(xié)助乙方享受相關(guān)醫(yī)療資源。對(duì)乙方的個(gè)人信息及醫(yī)療資料嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。定期對(duì)乙方的醫(yī)療救助情況進(jìn)行跟蹤和評(píng)估，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整救助方案。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定享受甲方提供的醫(yī)療救助服務(wù)。有權(quán)對(duì)甲方的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供個(gè)人基本信息、家庭經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療相關(guān)資料，并保證所提供信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。在就醫(yī)過程中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)章制度，按照醫(yī)囑接受治療。按照本協(xié)議約定合理使用醫(yī)療救助資金，不得挪作他用。如個(gè)人信息或病情發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)通知甲方。三、醫(yī)療救助申請(qǐng)與審批程序（一）申請(qǐng)1.乙方應(yīng)向甲方提交醫(yī)療救助申請(qǐng)，申請(qǐng)時(shí)需填寫《醫(yī)療救助申請(qǐng)表》，并附個(gè)人身份證、戶口本、低保證（如有）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用清單、發(fā)票等相關(guān)資料。2.申請(qǐng)應(yīng)明確救助事項(xiàng)、救助金額、就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息。（二）受理1.甲方收到乙方的申請(qǐng)后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)對(duì)申請(qǐng)資料進(jìn)行初審，核實(shí)資料的完整性和真實(shí)性。2.對(duì)資料不完整或不符合要求的，甲方應(yīng)通知乙方補(bǔ)充或更正資料。（三）審核1.甲方組織相關(guān)人員對(duì)乙方的申請(qǐng)進(jìn)行審核，綜合考慮乙方的家庭經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、醫(yī)療費(fèi)用合理性等因素，確定救助額度。2.審核過程中，甲方可根據(jù)需要對(duì)乙方的情況進(jìn)行實(shí)地調(diào)查或要求乙方提供進(jìn)一步的證明材料。3.審核工作應(yīng)在收到完整申請(qǐng)資料后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成。（四）審批1.甲方根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行審批，審批結(jié)果應(yīng)以書面形式通知乙方。2.對(duì)符合救助條件的，甲方應(yīng)明確救助金額及救助方式；對(duì)不符合救助條件的，應(yīng)向乙方說明理由。四、醫(yī)療救助資金支付方式（一）直接支付1.甲方與乙方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，在乙方就醫(yī)結(jié)算時(shí)，按照本協(xié)議約定的救助比例，直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付乙方應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用部分。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到甲方支付的救助資金后，為乙方出具相應(yīng)的收費(fèi)憑證，并注明救助金額及支付方式。（二）事后報(bào)銷1.如乙方就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未與甲方簽訂合作協(xié)議，乙方應(yīng)先自行支付全部醫(yī)療費(fèi)用。2.乙方在治療結(jié)束后，按照甲方要求提交醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)及相關(guān)資料，甲方審核通過后，在[X]個(gè)工作日內(nèi)將救助資金支付至乙方指定的銀行賬戶。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額地向乙方提供醫(yī)療救助資金或協(xié)助乙方享受相關(guān)醫(yī)療資源，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，向乙方支付違約金，違約金金額為未支付救助資金或未協(xié)助實(shí)現(xiàn)服務(wù)金額的[X]%。2.因甲方泄露乙方個(gè)人信息或醫(yī)療資料給第三方，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假信息或資料騙取醫(yī)療救助資金，甲方有權(quán)追回已支付的救助資金，并要求乙方按照騙取金額的[X]倍支付違約金。構(gòu)成犯罪的，甲方將依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。2.乙方未按照本協(xié)議約定合理使用醫(yī)療救助資金，挪作他用的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止醫(yī)療救助服務(wù)，并要求乙方返還已支付的救助資金。3.乙方違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度，影響治療效果或造成其他不良后果的，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任，甲方有權(quán)視情況決定是否繼續(xù)提供醫(yī)療救助服務(wù)。六、協(xié)議變更與終止（一）協(xié)議變更1.本協(xié)議履行期間，如有需要變更協(xié)議內(nèi)容，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.因政策調(diào)整或不可抗力等原因?qū)е卤緟f(xié)議部分條款無法履行的，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商調(diào)整協(xié)議內(nèi)容，以確保協(xié)議的繼續(xù)履行或合理終止。（二）協(xié)議終止1.本協(xié)議期滿，雙方未續(xù)簽的，協(xié)議自行終止。2.在協(xié)議履行期間，若乙方不再需要醫(yī)療救助服務(wù)或甲方因特殊原因無法繼續(xù)提供服務(wù)的，經(jīng)雙方協(xié)商一致后，可提前終止協(xié)議。3.因乙方違反本協(xié)議約定，甲方有權(quán)提前終止協(xié)議，并按照本協(xié)議約定追究乙方的違約責(zé)任。4.協(xié)議終止后，雙方應(yīng)按照協(xié)議約定辦理相關(guān)手續(xù)，結(jié)清醫(yī)療救助資金及其他相關(guān)費(fèi)用。七、爭(zhēng)議解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動(dòng)延續(xù)[X]年。