醫(yī)療檢查委托協(xié)議書

醫(yī)療檢查委托協(xié)議書?甲方（委托人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受托人）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：__________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方有醫(yī)療檢查需求，乙方具備提供相關(guān)醫(yī)療檢查服務(wù)的資質(zhì)和能力，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方委托乙方進(jìn)行醫(yī)療檢查事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、委托事項(xiàng)1.具體檢查項(xiàng)目甲方委托乙方進(jìn)行以下醫(yī)療檢查項(xiàng)目：[詳細(xì)列舉各項(xiàng)檢查項(xiàng)目，如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全套、心電圖、胸部X光、腹部超聲等，并可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)一步細(xì)化每個(gè)項(xiàng)目的具體內(nèi)容，如血常規(guī)中的白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)]2.檢查目的甲方進(jìn)行上述醫(yī)療檢查的目的是[明確甲方進(jìn)行檢查的目的，例如體檢、疾病診斷、病情監(jiān)測(cè)等]二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行醫(yī)療檢查，并獲取準(zhǔn)確、及時(shí)的檢查報(bào)告。有權(quán)向乙方了解醫(yī)療檢查過(guò)程中的相關(guān)信息及注意事項(xiàng)。對(duì)乙方提供的醫(yī)療檢查服務(wù)質(zhì)量有異議時(shí)，有權(quán)提出意見并要求乙方作出解釋。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自身的健康狀況、病史、過(guò)敏史等與醫(yī)療檢查相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方要求的時(shí)間、地點(diǎn)前往乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，遵守乙方的檢查流程和規(guī)定。按照本協(xié)議約定向乙方支付檢查費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與醫(yī)療檢查相關(guān)的信息。按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取檢查費(fèi)用。根據(jù)醫(yī)療檢查的實(shí)際情況，有權(quán)決定是否需要進(jìn)一步補(bǔ)充檢查或采取其他醫(yī)療措施，但應(yīng)及時(shí)告知甲方并說(shuō)明理由。2.義務(wù)具備開展本協(xié)議約定醫(yī)療檢查項(xiàng)目的合法資質(zhì)和條件，配備專業(yè)的醫(yī)療檢查設(shè)備和技術(shù)人員。嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療檢查操作，確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。為甲方提供必要的檢查前指導(dǎo)和注意事項(xiàng)說(shuō)明，告知甲方檢查過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的不適情況。在完成醫(yī)療檢查后，及時(shí)、準(zhǔn)確地出具檢查報(bào)告，并向甲方解釋報(bào)告內(nèi)容。對(duì)甲方的個(gè)人信息和醫(yī)療檢查資料予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。三、檢查費(fèi)用及支付方式（一）檢查費(fèi)用1.本協(xié)議約定的醫(yī)療檢查項(xiàng)目總費(fèi)用為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。2.各項(xiàng)檢查項(xiàng)目的具體收費(fèi)明細(xì)如下：[詳細(xì)列出每個(gè)檢查項(xiàng)目的收費(fèi)金額，可按照醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)格式進(jìn)行列舉，如血常規(guī)[X]元、尿常規(guī)[X]元等]（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將檢查費(fèi)用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶：開戶銀行：__________________銀行賬號(hào)：__________________賬戶名稱：__________________四、檢查報(bào)告的領(lǐng)取與解讀（一）報(bào)告領(lǐng)取1.乙方應(yīng)在完成醫(yī)療檢查后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，通知甲方領(lǐng)取檢查報(bào)告。2.甲方可選擇以下方式領(lǐng)取檢查報(bào)告：自行前往乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定地點(diǎn)領(lǐng)取。乙方通過(guò)郵寄方式將檢查報(bào)告送達(dá)甲方指定地址，郵寄費(fèi)用由[甲方/乙方]承擔(dān)。（二）報(bào)告解讀1.乙方應(yīng)為甲方提供檢查報(bào)告解讀服務(wù)，由專業(yè)的醫(yī)療人員向甲方解釋報(bào)告內(nèi)容，解答甲方對(duì)檢查結(jié)果的疑問(wèn)。2.解讀報(bào)告的時(shí)間和方式由雙方協(xié)商確定，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約解讀時(shí)間，并確保解讀過(guò)程清晰、準(zhǔn)確、易懂。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私及醫(yī)療檢查相關(guān)信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間、地點(diǎn)前往乙方進(jìn)行檢查，導(dǎo)致檢查延誤或無(wú)法進(jìn)行，乙方不承擔(dān)責(zé)任，且甲方應(yīng)按照檢查費(fèi)用的[X%]向乙方支付違約金。2.若甲方未如實(shí)向乙方告知與醫(yī)療檢查相關(guān)的重要信息，導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確或產(chǎn)生其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，乙方有權(quán)要求甲方支付因糾正錯(cuò)誤信息或處理后續(xù)問(wèn)題而產(chǎn)生的合理費(fèi)用。3.若甲方未按照本協(xié)議約定支付檢查費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X‰]向乙方支付違約金；逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供后續(xù)服務(wù)，并要求甲方支付全部檢查費(fèi)用及違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照國(guó)家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療檢查操作，導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確或給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還檢查費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失等。2.若乙方未在約定的時(shí)間內(nèi)出具檢查報(bào)告或通知甲方領(lǐng)取報(bào)告，每逾期一日，應(yīng)按照檢查費(fèi)用的[X‰]向甲方支付違約金；因乙方原因?qū)е录追轿茨芗皶r(shí)獲取檢查報(bào)告而延誤病情診斷或治療的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若乙方違反保密條款，泄露甲方的個(gè)人信息或醫(yī)療檢查資料，乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[X]元，并承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本協(xié)議約定的醫(yī)療檢查項(xiàng)目完成并結(jié)清所有費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/