醫(yī)院小票丟失協(xié)議書(shū)

醫(yī)院小票丟失協(xié)議書(shū)?甲方：姓名：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________乙方：名稱(chēng)：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________鑒于甲方在乙方醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，不慎丟失了相關(guān)醫(yī)院小票，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，避免因小票丟失引發(fā)的糾紛，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供了[具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如門(mén)診診斷、住院治療、手術(shù)操作等詳細(xì)內(nèi)容]的醫(yī)療服務(wù)。甲方在接受服務(wù)過(guò)程中，因[闡述小票丟失的具體情形，如在醫(yī)院繳費(fèi)處排隊(duì)時(shí)不慎遺失、在病歷夾中一起丟失等]導(dǎo)致記錄該醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用及相關(guān)信息的醫(yī)院小票丟失。2.小票所包含信息醫(yī)院小票上記錄了甲方的個(gè)人信息，包括姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等；醫(yī)療服務(wù)的具體項(xiàng)目明細(xì)，如各項(xiàng)檢查費(fèi)用、藥品費(fèi)用、治療費(fèi)用等的詳細(xì)清單及金額；繳費(fèi)時(shí)間、繳費(fèi)方式（現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)保支付等）；醫(yī)院的收費(fèi)章及相關(guān)編碼等信息。該小票是甲方支付醫(yī)療費(fèi)用及享受相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的重要憑證。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)要求乙方協(xié)助查詢(xún)與該丟失小票相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)記錄及費(fèi)用明細(xì)。在乙方按照本協(xié)議履行義務(wù)后，甲方有權(quán)獲得與丟失小票具有同等證明效力的相關(guān)資料或證明文件。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)向乙方陳述小票丟失的經(jīng)過(guò)及相關(guān)情況，提供真實(shí)有效的個(gè)人信息，配合乙方進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。甲方應(yīng)按照乙方要求，在合理時(shí)間內(nèi)簽署相關(guān)聲明、承諾書(shū)等文件，以確認(rèn)小票丟失的事實(shí)及相關(guān)情況。甲方有義務(wù)按照本協(xié)議約定，承擔(dān)因小票丟失可能產(chǎn)生的合理費(fèi)用及責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方提供必要的信息及證明材料，以便核實(shí)甲方的身份及醫(yī)療服務(wù)情況。在甲方未能按照本協(xié)議約定履行義務(wù)時(shí)，乙方有權(quán)拒絕提供相關(guān)協(xié)助或證明文件。2.義務(wù)乙方應(yīng)盡合理努力協(xié)助甲方查詢(xún)與丟失小票相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)記錄及費(fèi)用明細(xì)。乙方應(yīng)利用自身的信息系統(tǒng)及檔案管理資料，對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行全面查找，包括但不限于查詢(xún)繳費(fèi)記錄、病歷檔案、收費(fèi)系統(tǒng)日志等，以獲取與丟失小票內(nèi)容相符的信息。若乙方查找到相關(guān)記錄及明細(xì)，應(yīng)及時(shí)告知甲方，并根據(jù)甲方需求，為甲方提供相應(yīng)的書(shū)面證明文件或資料。該證明文件應(yīng)包含與丟失小票同等重要的信息，如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、費(fèi)用金額、繳費(fèi)時(shí)間等，并加蓋乙方醫(yī)院公章或財(cái)務(wù)專(zhuān)用章，以確保其真實(shí)性和有效性。乙方應(yīng)對(duì)甲方提供的個(gè)人信息及相關(guān)情況予以保密，不得泄露給任何第三方，除非法律法規(guī)另有規(guī)定。三、費(fèi)用及支付方式1.查詢(xún)費(fèi)用若乙方因協(xié)助甲方查詢(xún)丟失小票相關(guān)信息而產(chǎn)生額外的費(fèi)用，如查閱檔案費(fèi)用、信息系統(tǒng)檢索費(fèi)用等，該費(fèi)用由甲方承擔(dān)。甲方應(yīng)在乙方通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將該費(fèi)用支付至乙方指定的賬戶(hù)。2.支付方式甲方可選擇以下支付方式向乙方支付費(fèi)用：銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應(yīng)將費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)，賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：__________________賬戶(hù)名稱(chēng)：__________________賬號(hào)：__________________現(xiàn)金支付：甲方可在乙方指定的地點(diǎn)，以現(xiàn)金方式支付費(fèi)用。乙方應(yīng)在收到現(xiàn)金后，向甲方出具收款收據(jù)。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未如實(shí)陳述小票丟失情況或提供虛假信息，導(dǎo)致乙方無(wú)法準(zhǔn)確查詢(xún)相關(guān)記錄及明細(xì)，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因調(diào)查核實(shí)而產(chǎn)生的費(fèi)用、延誤醫(yī)療服務(wù)可能導(dǎo)致的患者損失等。若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付查詢(xún)費(fèi)用或其他相關(guān)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫停協(xié)助甲方查詢(xún)信息，并要求甲方一次性支付全部費(fèi)用及違約金。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定盡合理努力協(xié)助甲方查詢(xún)相關(guān)信息，或提供的證明文件存在錯(cuò)誤、遺漏等情況，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方因無(wú)法報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用、影響商業(yè)保險(xiǎn)理賠等造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。若乙方泄露甲方的個(gè)人信息或相關(guān)情況，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：______________