血液透析規(guī)章制度

***醫(yī)院

血液透析室

規(guī)章制度

2020年

目錄

1、血液透析室工作制度...................................4

2、血液透析室工作人員職責(zé)...............................5

3、血液透析室主任工作職責(zé)...............................5

4、血液透析室護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé).............................6

5、血液透析室醫(yī)師工作職責(zé)...............................7

6、血液透析室護(hù)士工作職責(zé)...............................8

7、血液透析室技師工作職責(zé)...............................9

8、血液透析室保潔員工作職責(zé).............................10

9、血液透析室醫(yī)療管理制度...............................11

10、血液透析室護(hù)理管理制度..............................13

11、護(hù)理制度............................................14

12＞血液透析室質(zhì)量監(jiān)控制度................................15

13、水處理間規(guī)章制度......................................17

14、透析液和透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度..........................18

15、血液透析室配液間工作制度..............................19

16、血透患者登記及病歷管理制度............................20

17、冰箱管理制度..........................................21

18、血液透析室?guī)旆抗芾碇贫?...............................22

19、血液透析室患者接診制度................................23

20、血液透析室醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度............................24

21、血液透析室急救設(shè)備管理制度............................25

22、血液透析室設(shè)備維護(hù)制度................................26

23、血液凈化設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)..............................27

2

24、血液透析室醫(yī)療垃圾管理制度...........................28

25、血液透析室醫(yī)療廢棄物處理規(guī)范、流程...................29

26、血液透析室護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)............................30

27、血液透析室準(zhǔn)入制度和技能標(biāo)準(zhǔn)..........................31

28、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度..............................32

29、發(fā)生職業(yè)暴露的處理措施................................34

30、血液透析室設(shè)備設(shè)施及一次性物品管理制度................35

31、血液透析室工作人員手衛(wèi)生制度.........................37

32、血液透析室消毒隔離制度................................38

33、隔離透析治療室的消毒隔離制度.........................39

34、血液透析室醫(yī)院感染管理制度...........................40

35、血液透析室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度...........................42

36、血液透析室健康宣教制度...............................44

37、職業(yè)安全防護(hù)制度......................................45

38、血液透析室醫(yī)院感染報(bào)告制度...........................47

39、血液透析室搶救制度...................................48

40、血源性感染病人管理制度................................49

41、傳染病患者隔離制度....................................50

42、傳染病新發(fā)、播散報(bào)告制度..............................51

3

血液透析室工作人員職責(zé)

血液透析室主任工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)全面管理工作和質(zhì)量控制工作。

2、定期查房，解決臨床疑難問題。

3、監(jiān)督及評(píng)估透析質(zhì)量。

4、依透析規(guī)范化要求制定并實(shí)施透析中心的管理規(guī)定。

5、安排醫(yī)療、教學(xué)、科研，組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)考核。

5

血液透析室護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)

1、護(hù)士長(zhǎng)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)透析中心的護(hù)理管理工作,

協(xié)助醫(yī)師落實(shí)持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。

2、負(fù)責(zé)透析護(hù)士的專業(yè)技能培訓(xùn)，負(fù)責(zé)護(hù)理教學(xué)和護(hù)理科研。

3、掌握患者的動(dòng)態(tài)情況，并對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行跟蹤調(diào)查及時(shí)做好患

者意見的征詢和反饋。

4、負(fù)責(zé)透析患者排班、透析工作安排，負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士工作質(zhì)量進(jìn)行

考核。

5、定期組織護(hù)理教學(xué)查房和護(hù)理學(xué)術(shù)講座，解決護(hù)理中的疑難問

題。

6、負(fù)責(zé)制定護(hù)士獎(jiǎng)懲制度悍然護(hù)理員管理制度。

7、負(fù)責(zé)透析易耗器材的登記和申領(lǐng)，協(xié)助進(jìn)行透析中心的成本核

算和控制。

8、協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)和有關(guān)部門的關(guān)系，與工程師加強(qiáng)聯(lián)系，定期進(jìn)行透

析機(jī)和水處理機(jī)的大消毒。

9、參加對(duì)透析患者的健康教育活動(dòng)，舉行豐富多彩的腎友活動(dòng)，

增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系。

6

血液透析室醫(yī)師工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)“中心”的醫(yī)療，教學(xué)、科研等工作。

2、每日對(duì)每班病人巡診，對(duì)危重病人隨時(shí)觀察。

3、認(rèn)真進(jìn)行診斷、治療和特殊操作，及忖下達(dá)醫(yī)囑。定期為病人化驗(yàn)。

4、認(rèn)真書寫病歷及醫(yī)療文件，填寫特殊報(bào)表，做好交接班工作。

5、參加值班、急診、門診、會(huì)診及出診等工作，組織臨床病歷討論，決

定患者的院內(nèi)會(huì)診或轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院。

6、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯(cuò)，

杜絕醫(yī)療事故。

7、參加國內(nèi)外新技術(shù)、新療法的學(xué)習(xí)，進(jìn)行科學(xué)研究工作，做好資料積

累及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

8、負(fù)責(zé)血透室與醫(yī)療有關(guān)的對(duì)外聯(lián)絡(luò)。

9、掌握血液透析的適應(yīng)癥和禁忌癥。

7

血液透析室護(hù)士工作職責(zé)

1、在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理工作制度和操作規(guī)程，準(zhǔn)確及時(shí)地完成各項(xiàng)護(hù)理工

作及技術(shù)操作。

3、正確執(zhí)行醫(yī)囑，遵循醫(yī)師的治療計(jì)劃，協(xié)助醫(yī)師做各種診療工作。積

極參加醫(yī)學(xué)科研工作，并負(fù)責(zé)各種標(biāo)本的采集。

4、積極巡視透析室，密切觀察患者病情，認(rèn)真記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)

報(bào)告。

5、做好透析患者的整體護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理與飲食管理，積極進(jìn)行健康

教育。

6、維持透析室秩序，為患者創(chuàng)造清潔整齊的治療環(huán)境。

7、參加護(hù)理教學(xué)與科研工作，指導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生、護(hù)理員、衛(wèi)生員、配膳員

的工作。

8、認(rèn)真做好各種登記及記錄。

9、負(fù)責(zé)透析室的消毒隔離及物品管理、包括藥品、器械、消耗品、被服

等。注意節(jié)約，加強(qiáng)管理，防止丟失。

10、參加急診、加班、值班。

8

血液透析室技師工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)本室所有儀器、設(shè)備的管理、維修、調(diào)試，定期進(jìn)行保養(yǎng)、消毒，

發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告。

2、透析中要巡視設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況，發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)排除，并做好記錄。

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，準(zhǔn)確及時(shí)規(guī)范的完成各項(xiàng)技術(shù)

操作。

4、負(fù)責(zé)檢測(cè)每批透析液的質(zhì)量。會(huì)同醫(yī)師核對(duì)當(dāng)日透析液量，杜絕差錯(cuò)事

故的發(fā)生。

5、協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行各種護(hù)理操作并做好技術(shù)指導(dǎo)。

6、負(fù)責(zé)制定購買設(shè)備零配件計(jì)劃，保管好設(shè)備零配件及維修工具。

7、注意節(jié)約，加強(qiáng)防火、防盜措施。

8、負(fù)責(zé)培訓(xùn)、指導(dǎo)實(shí)習(xí)生的工作。

9

血液透析室保潔員工作職責(zé)

1、在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下和護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、負(fù)責(zé)血液凈化室所屬的全部室內(nèi)、環(huán)境衛(wèi)生，保持其清潔整齊。

3、負(fù)責(zé)醫(yī)用垃圾和普通生活垃圾的處理。

4、負(fù)責(zé)污染衣物及被服的換洗工作。

5、負(fù)責(zé)血液凈化室上取、下送的各項(xiàng)工作。

6、負(fù)責(zé)透析液的輸送準(zhǔn)備工作。

10

血液透析室醫(yī)療管理制度

1、血液透析室由科主任領(lǐng)導(dǎo)，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，主治醫(yī)師和技師給予必

要的協(xié)助。

2、實(shí)行患者實(shí)名制管理，制定嚴(yán)格的接診制度，建立規(guī)范合理的透析診療

流程。

3、工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，具有高度責(zé)任心，堅(jiān)守工作崗位。

嚴(yán)禁擅離職守，做到“三心”：對(duì)患者服務(wù)熱心、觀察病情細(xì)心、處理問題

耐心。注意觀察患者透析時(shí)狀況，及時(shí)處理問題。

4、凡進(jìn)入血液凈化室的工作人員必須著工作服、戴工作帽、換工作鞋；醫(yī)

務(wù)人員進(jìn)入清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋，對(duì)患者進(jìn)行治療或者護(hù)理操作

時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和診療規(guī)范。

5、血液透析室使用的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、醫(yī)療用品等符合國家標(biāo)準(zhǔn)，并

按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行使用和管理。

6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、

設(shè)備維護(hù)和保養(yǎng)制度等。

7、根據(jù)設(shè)備的要求定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒，定期進(jìn)行水質(zhì)檢測(cè),

確保符合質(zhì)量要求；每次消毒和沖洗后測(cè)定管路中消毒液殘留量，確定在安

全范圍；并將上述記錄登記保存。

8、設(shè)立隔離治療間或隔離區(qū)域，配備專門的透析操作用品車、搶救車等。

對(duì)乙型及丙型肝炎患者進(jìn)行隔離透析，工作人員相對(duì)固定。

11

9、為透析設(shè)備建立檔案，對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相

關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。

10、建立良好的醫(yī)患溝通渠道，按照規(guī)定對(duì)患者履行告知手續(xù)，維護(hù)患者權(quán)

益。

11、建立血液透析患者登記及病歷管理制度。透析病歷包括首次病歷、透析

記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。

12、醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類和

處理

13、血液透析室原則上一律謝絕探視、陪伴，家屬請(qǐng)?jiān)陂T外等候，未經(jīng)允許

不得進(jìn)入，以免增加感染機(jī)會(huì)。如需要進(jìn)入時(shí)，需穿隔離衣、換拖鞋。

14、提高警惕重視安全保衛(wèi)工作，注意防火、防盜、防破壞、防事故。隨時(shí)

注意消除隱患；制定及執(zhí)行各種應(yīng)急預(yù)案。

12

血液透析室護(hù)理管理制度

1、在科主任指導(dǎo)下，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理管理，主治醫(yī)師和技師給予必要的

協(xié)助。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作常規(guī)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

3、血液凈化室工作人員必須具有高度責(zé)任心，堅(jiān)守工作崗位。

4、進(jìn)入透析室須穿工作服、戴工作帽、換工作鞋、操作時(shí)戴口罩。

5、注意觀察病人透析時(shí)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并按醫(yī)囑給予處理。

6、保持環(huán)境清潔、整齊、舒適、安靜。

7、定期進(jìn)行透析用水、透析液的監(jiān)測(cè)。

8、備齊急救儀器設(shè)備和用物，專人負(fù)責(zé)每日清點(diǎn)、填充。

9、乙肝、丙肝等病人，透析后的器械、用物嚴(yán)格消毒，消耗品焚燒處理。

13

護(hù)理制度

1、在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下做好各項(xiàng)工作。

2、認(rèn)真遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)防交叉

感染。

3、正確執(zhí)行醫(yī)囑，制定相關(guān)的護(hù)理計(jì)劃，協(xié)助醫(yī)生做各項(xiàng)診療工作。

4、透析過程中經(jīng)常巡視患者，密切觀察患者病情，有問題及時(shí)處理同時(shí)做

好護(hù)理記錄。

5、了解患者病情、飲食、心理等情況，為患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，積極開展各

種形式的健康教育，做好透析患者的飲食管理和生活指導(dǎo)。

6、保持透析室環(huán)境的整潔、舒適、安靜及空氣清新。

做好消毒隔離及物品的管理。

7、積極參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)新技術(shù)，不斷豐富血液透析方面的理論及

實(shí)踐知識(shí)，為患者接受高品質(zhì)的透析創(chuàng)造良好的條件。

14

血液透析室質(zhì)量監(jiān)控制度

1.以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

2.嚴(yán)格按照血液凈化的無菌操作規(guī)程進(jìn)行操作。

3.進(jìn)入科室應(yīng)保持安靜，室內(nèi)定期進(jìn)行消毒，做空氣培養(yǎng)并記錄，進(jìn)入血

液凈化室應(yīng)更衣，換鞋，戴帽子，戴口罩，嚴(yán)格洗手。

4.對(duì)血液透析機(jī)定期消毒、嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，并責(zé)任到人。

5.堅(jiān)持崗位責(zé)任制，醫(yī)師、護(hù)士不得擅離職守。積極巡視透析室，密切觀

察患者病情，認(rèn)真記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理、

6.醫(yī)師嚴(yán)格掌握血液透析治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，積極收治病人，組織血

液透析治療的實(shí)施和對(duì)危重病人的搶救。

7.醫(yī)師在透析前后要認(rèn)真檢查病人并做好醫(yī)療文件的書寫，填寫特殊報(bào)表,

做好交接班工作。

8.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理工作制度和操作規(guī)程，準(zhǔn)確及時(shí)的完成各項(xiàng)護(hù)理工作

及技術(shù)操作，并認(rèn)真做好各種登記和記錄。

9.嚴(yán)格查對(duì)制度，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對(duì)，護(hù)士完成當(dāng)日工作后須認(rèn)真

復(fù)查，并做好次日的工作準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)報(bào)告。

10.定期檢查急救器材、藥品，保證搶救工作正常進(jìn)行。

11.加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，開展科研工作，不斷提高專業(yè)水平，對(duì)新技術(shù)的開展

應(yīng)做到有指征、有把握、有準(zhǔn)備。

12.愛護(hù)公物，室內(nèi)器械、物品均有專人負(fù)責(zé)，不得擅自外借挪用，如有

15

特殊情況及時(shí)請(qǐng)示。

13.制定用水、用電緊急工作預(yù)案，定期對(duì)血液透析機(jī)及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行檢

查維修，確保病人的透析安全。

14.做好透析患者的整體化護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理與飲食管理，積極進(jìn)行健

康教育。維護(hù)血液凈化室秩序，為患者創(chuàng)造清潔整齊安靜舒適的治療環(huán)境。

16

水處理間規(guī)章制度

1、水處理間應(yīng)該保持干燥，水、電分開。每半年應(yīng)對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)

參數(shù)校對(duì)。此項(xiàng)工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室兼職技師完成。

2、水處理設(shè)備應(yīng)該有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證

等。每一臺(tái)水處理設(shè)備應(yīng)建立獨(dú)立的工作檔案，記錄水處理設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài),

包括設(shè)備使用的工作電壓、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點(diǎn)的壓力范圍等。

3、水處理間設(shè)定在清潔區(qū)，工作人員更換工作鞋后方能進(jìn)入水處理間。

4、保持地面清潔，每天進(jìn)行空氣消毒1次，每次1小時(shí)。節(jié)約用水，每天

透析機(jī)消毒結(jié)束后及時(shí)關(guān)閉水源。

5、注意安全，嚴(yán)禁外人進(jìn)出水處理間，清洗結(jié)束后及時(shí)關(guān)閉水泵電源，水

處理間門上鎖。

6、定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗并登記°

7、消毒(0.3%過氧乙酸1000ml)間隔3月進(jìn)行一次。消毒程序按廠家要求

進(jìn)行。

8、水濾過芯更換根據(jù)潔凈度及水表壓力決定。

9、每周檢查并記錄透析用水的電導(dǎo)度、硬度、氯含量，每月進(jìn)行水處理系

統(tǒng)各部位的細(xì)菌培養(yǎng)，每季度內(nèi)毒素檢測(cè)一次，每年進(jìn)行一次微量元素的檢

測(cè)，水質(zhì)符合國家《血液透析和相關(guān)治療用水(YY0572-2005)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》。

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透析液和透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度

1、做好水處理設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)。

2.做好透析用水水質(zhì)和透析液的監(jiān)控：

1）、透析用水每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，

細(xì)菌數(shù)不能超過200cfu/ml。

2）、透析液每季度進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣部位為透析液進(jìn)入透析器的位置,

細(xì)菌數(shù)不能超過200cfu/mlo

3）、每季度進(jìn)行一次透析用水內(nèi)毒素檢測(cè)，采樣部位同上，要求內(nèi)毒素

<2EU/mlo

4）、定期進(jìn)行透析液電解質(zhì)的檢測(cè)，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果應(yīng)符合

規(guī)定。

5）、透析用水的化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定一次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)

至少每周進(jìn)行一次，透析用水必須符合中華人民共和國醫(yī)藥業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《血液透

析和相關(guān)治療用水》（YY0572-2005）的要求，并參與2008年AAMT標(biāo)準(zhǔn)。

18

血液透析室配液間工作制度

1由專人負(fù)責(zé)透析液的制備工作。

2、禁止無關(guān)人員隨意進(jìn)入。

3、配制透析液必須戴=1罩帽子、穿工作服及更換拖鞋。

4、嚴(yán)格執(zhí)行透析液配制流程并記錄。

5、AB液配制用攪拌桶及10L/20L透析液桶標(biāo)識(shí)清晰并保持清潔。

6、AB液配制完成后，用反滲水沖洗攪拌桶并控干加蓋。更換濾芯及關(guān)閉

電源。

7、10LA液桶用完即用反滲水清洗控干備用，10L/20LB液現(xiàn)配現(xiàn)用不過夜,

用后用反滲水清洗控干備用。

8、每月做空氣培養(yǎng)一次記錄。

9、每日紫外線照射及池面濕式拖洗兩次，每次紫外線照射一小時(shí)并記錄。

10、每月對(duì)透析液進(jìn)行檢測(cè)（離子濃度、細(xì)菌培養(yǎng)），并作好記錄。

11、下班時(shí)關(guān)水及關(guān)電源。

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血透患者登記制度

1、血液透析患者應(yīng)實(shí)行實(shí)名制管理，建立完整的病歷記錄，及有效證件、

聯(lián)系電話、住址、工作單位、居住條件等。

2、制訂嚴(yán)格的接診制度，血液透析前測(cè)量生命體征、問診并做好記錄。

新血液透析患者要嚴(yán)格詢問病史，必要時(shí)對(duì)患者做相應(yīng)的檢查。對(duì)于

發(fā)燒的透析患者，一定要首先排除傳染性疾病，進(jìn)行密切觀察，必要

時(shí)隔離透析。

3、血液透析室必須對(duì)每一臺(tái)透析機(jī)進(jìn)行編號(hào)，患者使用的透析機(jī)要相對(duì)

固定，并做好記錄，記錄保存至少4周以上。

4、血液透析室應(yīng)根據(jù)設(shè)備要求制定并執(zhí)行相應(yīng)的操作常規(guī)或操作規(guī)范。

對(duì)于與血液透析相關(guān)的有創(chuàng)性操作，例如動(dòng)靜脈內(nèi)瘦成形術(shù)、中心靜

脈置管術(shù)、內(nèi)瘦穿刺術(shù)，體外循環(huán)術(shù)，血液透析室應(yīng)向病人及家屬講

明操作或治療的目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其措施，并簽署知情同意

書。

20

冰箱管理制度

1、冰箱定位放置，專人管理。

2、冰箱僅用于存放需要低溫保存的藥品和醫(yī)用物品，不得存放其他物品。

3、按規(guī)定每日監(jiān)測(cè)冰箱溫度。

4、冰箱內(nèi)藥、物品分類放置，并按效期先后順序排列和取用。

5、每周對(duì)冰箱內(nèi)的藥品進(jìn)行清理檢查，確保無過期、失效、變質(zhì)藥品。

6、每周對(duì)冰箱進(jìn)行清理擦拭消毒。

7、保證藥品外包裝無潮濕發(fā)霉現(xiàn)象。

21

血液透析室?guī)旆抗芾碇贫?/p>

1、血透室?guī)旆吭O(shè)在清潔區(qū)，進(jìn)入庫房前先更換工作鞋，分設(shè)干濕庫房，透

析液、透析干粉、生理鹽水存放在濕庫房。其余物品存放在干庫房，各種物

品按類存放。

2、庫房物品要建賬，做到登記賬目及時(shí)，保證物品賬目準(zhǔn)確，賬物相符，

每月必須清點(diǎn)一次。

3、注意安全，庫房?jī)?nèi)嚴(yán)禁私拉亂接電源及用電器，保持通風(fēng)、干燥、清潔,

做到防火、防盜、防爆、防潮，嚴(yán)禁煙火。

4、庫房?jī)?nèi)不得存放私人物品。

5、庫房?jī)?nèi)物品由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，護(hù)工負(fù)責(zé)領(lǐng)取，做到按月有計(jì)劃領(lǐng)取，

控制支出，防止浪費(fèi)，避免變質(zhì)、過期。

6、各種物資未經(jīng)批準(zhǔn)不得外借，不準(zhǔn)私用°

7、庫房門要隨時(shí)上鎖，下班前注意檢查。

22

血液透析室患者接診制度

1、對(duì)于第一次透析的患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、

丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢測(cè)。

2、告知患者血液透析可能帶來的血源性傳染疾病，患者必須遵守血液凈化

室有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定，并簽署治療知情同意書。透析器復(fù)用本院禁

用，使用一次性透析器。

3、建立患者檔案，在排班表、病歷及相關(guān)文件中對(duì)乙肝和丙肝等傳染病患

者做明確標(biāo)識(shí)。

4、首次透析的患者由主管醫(yī)師確定透析處方，如脫水量、抗凝劑的種類和

計(jì)量、透析頻率等。

5、告知患者要注意透析期間體重增長(zhǎng)情況，有無出血跡象，病情變化及用

藥情況，以便下次透析前告知主管醫(yī)師或接診護(hù)士及時(shí)調(diào)整°

6、長(zhǎng)期病人由接診護(hù)士接診后稱體重、測(cè)血壓、脈搏，能夠自行計(jì)算脫水

量的病人可直接進(jìn)入透析間，不能自行計(jì)算脫水量的由護(hù)士根據(jù)透析單位上

的透析前體重和干重計(jì)算脫水量。

7、如果病人血壓明顯低于基礎(chǔ)血壓或嚴(yán)重高血壓時(shí)，護(hù)士不能擅自上機(jī)，

要請(qǐng)示醫(yī)生，進(jìn)行處理。

23

血液透析室醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度

為了保障血透患者的治療質(zhì)量和安全，進(jìn)入血透室工作的醫(yī)務(wù)人員需進(jìn)

行專業(yè)培訓(xùn)，具體措施如下：

1、血液透析從業(yè)醫(yī)生、護(hù)士和技師需接受3?6個(gè)月的專業(yè)培訓(xùn)，理論和操

作考核，考核合格并取得上崗證后方可上崗。

血液透析醫(yī)師培訓(xùn)要求：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，參與不少于30例腎臟疾病和

50例尿毒癥病例的臨床管理，參與不少于20例的血液透析導(dǎo)管置管手術(shù)的

助手工作，并經(jīng)考核合格；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，參加對(duì)血液透析患者的全過

程管理，包括治療前評(píng)價(jià)、診斷性檢查結(jié)果解釋、血液透析通路建立和并發(fā)

癥處理、血液透析方案的制定、血液透析操作與過程記錄、透析急慢性并發(fā)

癥處理、重癥透析患者的處理和透析質(zhì)量的監(jiān)控與評(píng)價(jià)。

1、血液透析護(hù)士培訓(xùn)要求：在上級(jí)護(hù)師指導(dǎo)下，參與不少于100例次血透

的管理，并經(jīng)考核合格。其中內(nèi)屢穿刺不少于100例次，導(dǎo)管護(hù)理不少于

50例次；在上級(jí)醫(yī)師和護(hù)師指導(dǎo)下，參加對(duì)血液透析患者的全過程管理，

包括治療前評(píng)價(jià)、診斷性檢查結(jié)果解釋、血液透析通路并發(fā)癥處理、血液透

析方案的制定、血液透析操作與過程記錄、透析急慢性并發(fā)癥處理、重癥透

析患者的處理和透析質(zhì)量的監(jiān)控與評(píng)價(jià)。

2、每個(gè)月科室組織進(jìn)行一次血液透析專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)。

3、每3?4年一次輪換到上級(jí)醫(yī)院或各種培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。

24

血透室急救設(shè)備管理制度

1、搶救車及搶救儀器定位放置。

2、搶救車內(nèi)的物品、藥品放在車內(nèi)指定位置c每個(gè)抽屜上都有物品的標(biāo)識(shí)。

3、每班定時(shí)查對(duì)搶救車內(nèi)物品，定期測(cè)試心電監(jiān)護(hù)儀及除顫儀并記錄，保

證搶救設(shè)備功能完好，物品、藥品在有效期內(nèi)。近效期的物品、藥品應(yīng)及時(shí)

使用或更換；發(fā)現(xiàn)的器械問題應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)部門維修。

4、搶救車內(nèi)的物品、藥品僅供搶救時(shí)使用；非搶救情況，不得挪用，搶救

結(jié)束責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)在本班內(nèi)補(bǔ)齊。

5、所有的電器設(shè)備應(yīng)由設(shè)備科按我院制度定期（每年一次）檢查、維修，

并做好記錄。記錄在設(shè)備科備案。

6、所有護(hù)士必須熟知搶救用物放置位置，熟練掌握搶救儀器的操作及使用。

熟知搶救藥物的作用機(jī)制及用法。

7、每位護(hù)士有責(zé)任保持搶救車內(nèi)物品清潔、整齊、定位放置。

8、搶救車專人負(fù)責(zé)管理。

25

血透室設(shè)備維護(hù)制度

一、血透機(jī)的維護(hù)保養(yǎng)

1、為每一臺(tái)透析機(jī)建立檔案，內(nèi)容包括透析機(jī)出廠信息、操作運(yùn)轉(zhuǎn)和維修

記錄。

2、透析機(jī)每天早上應(yīng)該進(jìn)行自檢，自檢全部通過以后方可進(jìn)行治療，不允

許人為跳過自檢程序。

3、每個(gè)治療班次之間應(yīng)該進(jìn)行透析機(jī)的內(nèi)外消毒。

4、每天治療結(jié)束時(shí)必須按廠家要求進(jìn)行透析機(jī)的脫鈣、消毒。

5、每個(gè)月對(duì)透析機(jī)的狀況進(jìn)行檢查校準(zhǔn)，包括配比的透析液PH值，電導(dǎo)率,

漏血報(bào)警，氣泡監(jiān)測(cè)，確保對(duì)患者的安全。

二、水處理設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)

1、為水處理設(shè)備建立檔案，內(nèi)容包括水處理設(shè)備出廠信息、消毒和沖洗記

錄、問題和維護(hù)保養(yǎng)記錄.

2、定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗并登記。每周一、四清洗砂罐，每周二、五

清洗碳罐，每周三、六清洗水軟化罐。

3、水濾過芯更換根據(jù)潔凈度及水表壓力決定，一般半月一次。

4、每日檢查并記錄透析用水的電導(dǎo)度、硬度、氯含量，每月進(jìn)行水處理系

統(tǒng)各部位的細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè)，每年進(jìn)行一次微量元素的檢測(cè)，水質(zhì)符

合國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

26

血液凈化設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)

1、血液透析機(jī)要有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等。

2、血液透析機(jī)應(yīng)該處于良好運(yùn)行的工作狀態(tài)，每一臺(tái)血液透析機(jī)應(yīng)當(dāng)建立

獨(dú)立的運(yùn)行檔案記錄；每半年應(yīng)該對(duì)血液透析機(jī)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)的校對(duì)。此項(xiàng)

工作由機(jī)器的生產(chǎn)廠家或本單位兼職技師完成。

3、每次透析后應(yīng)該校準(zhǔn)血液透析機(jī)的工作參數(shù)，按照生產(chǎn)廠家的要求進(jìn)行

消毒，化學(xué)消毒或熱消毒。

4、每個(gè)月應(yīng)該對(duì)設(shè)備消毒劑進(jìn)行檢測(cè)，包括消毒劑的濃度和設(shè)備消毒劑的

濃度等。

27

血液透析室醫(yī)療垃圾管理制度

1、科室設(shè)立專門醫(yī)療垃圾存放處，凡醫(yī)療垃圾均需裝入加蓋的污染桶內(nèi)，

并做到垃圾袋每日定時(shí)更換，污物桶每天定時(shí)清潔消毒。

2、科室應(yīng)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類放置，并裝入統(tǒng)一的專用垃圾袋，其中一般醫(yī)

療廢物使用黃色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。

3、科室將醫(yī)療廢物分裝處理完畢后，由護(hù)工將醫(yī)療廢物按放置時(shí)間、地點(diǎn)、

專人轉(zhuǎn)運(yùn)到指定的收置地點(diǎn)?？剖易o(hù)工應(yīng)與收置醫(yī)療垃圾的工人做好交班、

登記，雙方簽字。

4、使用過的一次性注射器針頭或銳器不應(yīng)和其它醫(yī)療垃圾混放，必須安全

地放入銳器盒進(jìn)行集中統(tǒng)一焚燒。一次性血透管理、透析器放入黃色醫(yī)用垃

圾袋，由醫(yī)院集中處置。

5、禁止使用后針頭回套或彎曲毀形。

6、禁止在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療垃圾，或?qū)⑨t(yī)療垃圾混入其它廢物和

生活垃圾。加強(qiáng)監(jiān)督、定期檢查。

28

血液透析室醫(yī)療廢棄物處理規(guī)范、流程

醫(yī)用廢棄物

((

如

如

醫(yī)

：

感

損

棉

用

染

傷

球

針

頭

、

性

性

棉

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廢

廢

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)等

)

裝

入

銳醫(yī)

用

器垃

圾

盒袋

專人專車運(yùn)送

29

血液透析室護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、各種規(guī)章零制健全，各級(jí)人員職責(zé)明確。

2、室內(nèi)布局合理，物品陳設(shè)規(guī)范，保持清潔、整齊、安靜、舒適、空氣新

鮮。

3、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及出入管理制度，進(jìn)入血透室必須更衣、換鞋，

室內(nèi)每日空氣消毒1次，每次2小時(shí)。地面和室內(nèi)用具每日消毒液擦拭2?

3次。

4、各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，對(duì)透析器、透析管保持良好的護(hù)

理、專人專用。管道系統(tǒng)接頭牢固，無滑脫。

透析前及透析后測(cè)體重及血壓、脈搏并記錄。透析過程中密切觀察病情，無

透析并發(fā)癥。

5、透析護(hù)理記錄單記錄應(yīng)客觀、及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

熟練掌握透析機(jī)器性能，有專人負(fù)責(zé)，定期檢修.

6、對(duì)透析病人應(yīng)有全面系統(tǒng)的健康教育，使病人掌握有關(guān)透析的知識(shí)，教

會(huì)病人自護(hù)技巧。

7、每月作透析用水細(xì)菌培養(yǎng)和每季度內(nèi)毒素檢測(cè)一次；每月作空氣培養(yǎng)；

每月對(duì)物體表面及工作人員手作細(xì)菌總數(shù)培養(yǎng)并對(duì)所有檢測(cè)結(jié)果作記錄。

30

血透室準(zhǔn)入制度和技能標(biāo)準(zhǔn)

1、衛(wèi)生部規(guī)定血液透析室應(yīng)在二級(jí)以上醫(yī)院經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批才能設(shè)置。

2、血液透析室應(yīng)具備透析治療區(qū)、水處理間、治療準(zhǔn)備室、接診區(qū)、醫(yī)務(wù)

人員辦公室等基本功能區(qū)。

3、血液透析室應(yīng)具備質(zhì)量合格的透析機(jī)、水處理裝置、雙路供電系統(tǒng)、搶

救設(shè)備等。

4、血透室從業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、應(yīng)接受不少于3個(gè)月以上血液透析專業(yè)培訓(xùn)，

衛(wèi)生員需經(jīng)醫(yī)院有關(guān)部門的崗前培訓(xùn)。

5、血透室護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各大項(xiàng)操作規(guī)程，熟練掌握血液透析機(jī)操作并且

有嫻熟的血管穿刺技術(shù)，定期巡視病人及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)。

6、血液透析室必須建立并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量

檢測(cè)制度、相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范、設(shè)備運(yùn)行記錄及檢修制度、垃圾處理制度及

緊急意外情況處理預(yù)案等制度、規(guī)范.

31

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度

1、建立人員健康檔案，定期進(jìn)行健康檢查，必要時(shí)注射乙肝疫苗，保障醫(yī)

務(wù)人員的職業(yè)安全。

2、提供必要的防護(hù)用品，包括手衛(wèi)生設(shè)施，合格的防護(hù)用品如口罩、帽子。

3、血液透析室工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害

時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的處理措施，并及時(shí)報(bào)告機(jī)構(gòu)內(nèi)的相關(guān)部門。

4、定期對(duì)工作人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)教育，提高職業(yè)防護(hù)能力和處理水平。

5、操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，穿戴個(gè)人防護(hù)裝置。

（1）醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。

（2）醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)戴手套,

離開透析單元時(shí)，應(yīng)脫下手套，并進(jìn)行洗手或快速手消毒。

（3）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)

本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)等操作前后應(yīng)洗手

或用快速手消毒劑擦手，操作時(shí)應(yīng)戴口罩和手套。

（4）在接觸不同患者時(shí)應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。

（5）以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個(gè)人保護(hù)裝備后；

開始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患

者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷

口敷料后；觸摸被污染的物品后。

1、處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時(shí)要戴手套，處理以后要洗手。

2、預(yù)防銳器傷的措施

32

(1)使用后的針頭，銳器應(yīng)放于銳器盒內(nèi)。

(2)禁止用手彎曲被污染的針頭。

(3)禁止雙手回套針帽。

(4)禁止用手分離使用過的針具和針管。

(5)禁止重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品。

33

發(fā)生職業(yè)暴露的處理措施

1、被血液、體液等濺灑于皮膚、黏膜表面時(shí)，應(yīng)立即先用肥皂液和流動(dòng)水

清洗被污染的皮膚，用生理鹽水沖洗被污染的粘膜。

2、發(fā)生皮膚黏膜針刺傷、切割傷、咬傷等損傷應(yīng)當(dāng)輕輕由近心端向遠(yuǎn)心端

擠壓，避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動(dòng)水

進(jìn)行沖洗。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如用7096酒精或者0.5%

碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被接觸的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

3、發(fā)生職業(yè)暴露后的報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)在第一時(shí)間報(bào)告科主

任、護(hù)士長(zhǎng)，同時(shí)報(bào)告院感科。處理完后填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》,

交醫(yī)院感染管理辦公室備案。感染辦根據(jù)暴露人員的具體情況指導(dǎo)相應(yīng)的預(yù)

防用藥。

4、被HBV或HCV陽性一患者血液、體液污染的銳器刺傷推薦在24小時(shí)內(nèi)注

射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者都于1?3

月后再檢查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。

34

血液凈化室設(shè)備設(shè)施及一次性物品管理制度

1、每臺(tái)透析機(jī)設(shè)有編號(hào)及建立維修登記本，日常保養(yǎng)與消毒按照廠家工程

師要求執(zhí)行，出現(xiàn)故障時(shí)由廠家的相關(guān)技術(shù)人員維修，并登記故障原因及排

除方法。

2、每日對(duì)水處理機(jī)表面進(jìn)行擦拭，巡視水處理機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，每日監(jiān)測(cè)電

導(dǎo)率，每周監(jiān)測(cè)水硬度及殘余氯，并記錄，每季度進(jìn)行細(xì)菌內(nèi)毒素的檢測(cè)，

記錄存檔，每半年至一年由廠家對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行消毒,有維護(hù)及消毒記錄。

3、每周檢查監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常并登記，如有故障，

及時(shí)排除，并登記故障原因及排除方法。

4、建立空氣凈化消毒機(jī)使用登記本，定期維護(hù)并有記錄。設(shè)備由廠家定期

清洗與更換。

5、物品在有效期內(nèi)使用。消毒藥劑，放于陰涼處，遠(yuǎn)離易燃易爆物品，保

證清潔衛(wèi)生.

6、一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品由藥劑科統(tǒng)一采購，臨床科室不得私自采購

和試用。

7、一次性使用的醫(yī)療用品只能一次性使用，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

8、使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)，

包裝有破損，過了有效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用；使用時(shí)若發(fā)現(xiàn)熱源反應(yīng)、

感染或其他異常情況，應(yīng)立即停止使用，必須及時(shí)留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定登

記發(fā)生時(shí)間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用

品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期等，及時(shí)

35

報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科以及該產(chǎn)品采購部門。

9、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定

處置。

36

血液透析室工作人員手衛(wèi)生制度

1、工作人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒液擦手。

2、工作人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)帶手套，

離開透析單元時(shí)應(yīng)脫下手套。

3、工作人員在進(jìn)行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒液擦拭，操作時(shí)應(yīng)

帶口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處

理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)。

4、在接觸不同患者、進(jìn)入不同透析單元、清洗不同機(jī)器時(shí)應(yīng)洗手或用快速

手消毒液擦手。

5、以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒液擦手：脫去個(gè)人保護(hù)裝置后；開

機(jī)操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者

粘膜、破損皮膚及傷匚前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口

敷料后；觸摸被污染的物品后。

6、工作人員在進(jìn)行非無菌操作時(shí)盡量勿帶手套，進(jìn)行無菌操作時(shí)一雙手套

護(hù)理一位病人。

37

血液透析室消毒隔離制度

一、血透室必須劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。

二、血透室環(huán)境保持整潔安靜，溫度20?26C,每日通風(fēng)換氣兩次。

三、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入血液透析室應(yīng)穿工作服、戴帽、換鞋，醫(yī)護(hù)人員不能在

血液透析室吃、喝或抽煙，不與病人共餐，應(yīng)每年參加醫(yī)院組織的體格檢查，

對(duì)乙肝表面抗體陰性的應(yīng)接種乙肝疫苗。禁止陪客隨意進(jìn)入透析室。

四、醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人進(jìn)行有創(chuàng)性診斷和治療操作時(shí)應(yīng)戴一次性的消毒手套;

對(duì)不同的病人進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)該更換手套。

五、新病人首次血液透析前，常規(guī)檢查肝、腎功能、血常規(guī)、測(cè)定肝炎標(biāo)

志物及HIV抗體，建立HCV、HBV陽性血液透析病人登記制度，定機(jī)透析，透

析后機(jī)器進(jìn)行嚴(yán)格消毒，用后的一次性血路管、中空纖維不得復(fù)用。

六、病人進(jìn)入血液透析室時(shí)應(yīng)更換拖鞋。床單位每人一更換，每周徹底消

毒。血壓計(jì)袖帶每日以紫外線照射消毒，每周消毒一次V

七、透析前后用消毒毛巾擦試透析機(jī)表面，一機(jī)一巾，透析機(jī)內(nèi)部管路的

消毒應(yīng)嚴(yán)格按廠家要求，按程序消毒。

八、廢棄的消耗品必須清點(diǎn)后毀形，裝入黃色醫(yī)用垃圾袋密封后送醫(yī)院指

定地點(diǎn)處理，并有登記。

九、每天治療結(jié)束后紫外線空氣消毒1小時(shí)，每月一次空氣、物品表面及

工作人員手的細(xì)菌培養(yǎng)，并做好登記。

十、醫(yī)院感染管理部門每季度或不定期對(duì)血透室消毒隔離情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，

及時(shí)通報(bào)整改意見。

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隔離透析治療室的消毒隔離制度

1、工作人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)穿工作服，專用鞋。

2、操作前應(yīng)戴口罩、帽子，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

3、隔離室分三個(gè)透室：二透析室為梅毒陽性區(qū)，用物以黃色為標(biāo)記，三透

析室為乙肝抗體陽性區(qū)，用物以紅色為標(biāo)記，四透析室為經(jīng)空氣傳播隔離區(qū),

用物以綠色為標(biāo)記。醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定。

4、空氣消毒法：每日空氣消毒機(jī)定時(shí)消毒二次，每次2小時(shí)，必要時(shí)臨時(shí)

開機(jī)。清晨開窗通風(fēng)1個(gè)小時(shí)。

5、地面每日濕式清潔2次，拖布專用，消毒液為0.5g/L的含氯制劑。

6、患者走獨(dú)立隔離通道，所有用品、器械均專病專用。

7、室內(nèi)一切棄物，均視為醫(yī)用垃圾，一并做特殊標(biāo)記。

8、血壓計(jì)袖帶、止血矩、巾鉗子清洗消毒在本室內(nèi)進(jìn)行。

9、每月空氣培養(yǎng)一次并記錄。

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血液透析室的醫(yī)院感染管理制度

1、科室成立醫(yī)院感染管理小組，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》,

負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度與措施。

2、科室設(shè)置在清潔、安靜的區(qū)域，配備空氣消毒設(shè)施。布局合理，內(nèi)設(shè)普

通病人透析間（區(qū)）、隔離病人透析間（區(qū)）治療室、水處理室、儲(chǔ)存室、

辦公室、更衣室、待診室，各區(qū)劃分明確，嚴(yán)格管理。

3、病人在透析前需做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相關(guān)病原學(xué)檢查，并定

期復(fù)查。傳染病患者應(yīng)當(dāng)在隔離透析間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析，并采

取相應(yīng)的消毒隔離措施。急診病人應(yīng)專機(jī)透析。

4、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療噪作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生制度、遵循

標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則。加強(qiáng)自身防護(hù)，穿防護(hù)衣、戴手套，從事已知或可疑毒性或

污染物濺灑的操作步驟時(shí)，應(yīng)戴面罩及口罩。為不同病人進(jìn)行操作時(shí)，必須

更換手套。

5、建立健全消毒隔離和質(zhì)量控制制度。對(duì)血液透析機(jī)定期消毒，嚴(yán)格監(jiān)測(cè);

加強(qiáng)透析液制備過程和進(jìn)出透析機(jī)的透析液、透析用水等質(zhì)量監(jiān)測(cè)；定期對(duì)

反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，詳細(xì)記錄備查。

6、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度。一次性空心纖維透析器

不得重復(fù)使用。

7、加強(qiáng)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)，應(yīng)觀察并記錄患者每次透析時(shí)的臨床情況，

對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措

施，做好相應(yīng)的管理及監(jiān)測(cè)并及時(shí)報(bào)告。

8、工作人員定期接受體檢，加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，必要時(shí)注射乙肝疫苗。

9、嚴(yán)格探視和陪護(hù)管理，進(jìn)入血液透析室的人員必須更衣、換鞋等，注意

手衛(wèi)生。

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10、每次透析結(jié)束后應(yīng)更換床單、被單，對(duì)透析治療區(qū)內(nèi)所有的物品表面及

地面進(jìn)行清潔或消毒。

11、每月對(duì)透析單元做環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：空氣、物體表面及醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)

測(cè)。每月對(duì)透析用水和透析液生物檢測(cè)，每季度透析用水內(nèi)毒素檢測(cè)，每年

對(duì)透析用水化學(xué)污染物檢測(cè)，符合國家標(biāo)準(zhǔn)方可從事血液透析治療。

12、醫(yī)療廢物管理應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、

處理。透析廢水應(yīng)排入醫(yī)院污水系統(tǒng)。

13、醫(yī)務(wù)人員如發(fā)生銳器傷或職業(yè)暴露時(shí)應(yīng)立即按《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)

操作規(guī)程》進(jìn)行局部處理并上報(bào)院感辦，組織評(píng)估、預(yù)防和隨訪。

血液透析室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度

（一）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：透析室物品表面和空氣、物體、機(jī)器表面及

部分醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行病員微生物的培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，保留原始記錄，建

立登記表。

（二）透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測(cè)

1、對(duì)于第一次開始透析的新入患者或其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治

療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于HBV

抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)，對(duì)于HCV

抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。保留

原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。

2、對(duì)長(zhǎng)期透析的患者應(yīng)該每6月檢查乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物一次；保

留原始記錄并登記。

3、對(duì)于血液透析患者存在不能解釋的肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時(shí)應(yīng)進(jìn)行

HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查。

4、如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝?、丙肝陽性，應(yīng)立即對(duì)密切接觸者

進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物監(jiān)測(cè)。

5、對(duì)于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測(cè)陰性，在

1—3月后重新檢測(cè)病毒標(biāo)志物。

（三）對(duì)乙肝陰性患者進(jìn)行乙肝疫苗接種。

（四）醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測(cè)及防范

1、工作人員應(yīng)掌握和遵循血液凈化中心的感染控制制度和規(guī)范。

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2、對(duì)血液凈化中心的工作人員定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物檢測(cè)。對(duì)于

乙肝陰性的人員建議接種乙肝疫苗。

3、工作人員遇針刺傷后

(1)緊急處理辦法：輕輕擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用流

動(dòng)水沖洗(黏膜用生理鹽水反復(fù)沖洗)然后后消毒液進(jìn)行消毒并包

扎。

(2)填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，交醫(yī)院感染管理辦公室備案。

(3)被HBV或者HCV陽性患者血液，體液污染的銳器刺傷，推薦24小

時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者

于1-3月后再檢查，仍為陰性者予以皮下注射乙肝疫苗。

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血液透析室健康宣教制度

1、新病人入院時(shí)護(hù)士應(yīng)熱情接待，詳細(xì)為病人介紹血透環(huán)境，血透規(guī)章制

度。

2、新病人對(duì)血液透析有恐懼感，主管護(hù)士應(yīng)向病人及親屬解釋血透的治療

原理和效果。解除患者恐懼心理，準(zhǔn)確測(cè)量透析前體重。

3、新病人由首次透析主管護(hù)士給予健康宣教，包括疾病知識(shí)、飲食知識(shí)、

靜脈導(dǎo)管護(hù)理、內(nèi)痿鍛煉及護(hù)理等，并且發(fā)放相關(guān)的健康宣教資料。

4、健康宣教后要記錄在健康宣教本，并且患者護(hù)士雙簽名。

老病人由主管護(hù)士在上機(jī)后根據(jù)不同情況給予適當(dāng)?shù)男?，包括飲食注意?/p>

項(xiàng)、導(dǎo)管護(hù)理、用服藥指導(dǎo)、內(nèi)屢保護(hù)等。

5、做宣教時(shí)要同時(shí)對(duì)病人給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者樹立生活的信心，積極

的、樂觀的生活態(tài)度，保持良好的心情，堅(jiān)持規(guī)律的、充分透析和治療。

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職業(yè)安全防護(hù)制度

為保護(hù)血液透析室衛(wèi)生人員職業(yè)健康，避免接觸病人血液、體液、分泌

物等有害因素而導(dǎo)致的疾病，特制定此制度，要求血液凈化室全體衛(wèi)生人員

認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：

認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的

血跡污染、是否有破損的皮膚與粘膜，接觸上訴物質(zhì)者必須進(jìn)行隔離預(yù)防。

二、基本要求：

1、要防止血