醫(yī)療損害和解協(xié)議書

醫(yī)療損害和解協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]住址：[家庭住址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]委托代理人：姓名：[代理人姓名]性別：[代理人性別]年齡：[代理人年齡]與患者關(guān)系：[親屬關(guān)系]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]住址：[家庭住址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]法定代表人：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]鑒于患者[患者姓名]在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生了醫(yī)療損害事件，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就該醫(yī)療損害賠償事宜達(dá)成如下和解協(xié)議：一、醫(yī)療損害事件概述患者[患者姓名]于[就診時(shí)間]因[就診原因]前往乙方處就診，乙方為患者提供了[具體醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容]。在治療過(guò)程中，患者出現(xiàn)了[具體損害后果]，經(jīng)相關(guān)檢查和診斷，被認(rèn)為與乙方的醫(yī)療行為存在一定關(guān)聯(lián)。二、雙方對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任的初步認(rèn)定經(jīng)雙方共同委托[專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定（如有），或根據(jù)相關(guān)病歷資料、專家意見等綜合判斷，雙方初步認(rèn)為乙方在本次醫(yī)療行為中存在以下過(guò)錯(cuò)：1.[過(guò)錯(cuò)行為1的具體描述]，該過(guò)錯(cuò)行為與患者的[損害后果1]之間存在因果關(guān)系。2.[過(guò)錯(cuò)行為2的具體描述]，該過(guò)錯(cuò)行為對(duì)患者的[損害后果2]起到了一定的加重作用?；颊叻秸J(rèn)為乙方的上述過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致了患者身體和精神上的嚴(yán)重?fù)p害，給患者及其家庭帶來(lái)了巨大的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。三、和解協(xié)議的主要內(nèi)容（一）賠償項(xiàng)目及金額乙方同意向甲方支付以下各項(xiàng)賠償費(fèi)用，以作為對(duì)患者醫(yī)療損害的一次性補(bǔ)償：1.醫(yī)療費(fèi)：甲方為患者治療本次醫(yī)療損害所實(shí)際發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，共計(jì)人民幣[X]元。乙方應(yīng)根據(jù)甲方提供的合法有效的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)進(jìn)行核實(shí)確認(rèn)，并在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)將該款項(xiàng)支付至甲方指定的銀行賬戶。2.誤工費(fèi)：考慮到患者因本次醫(yī)療損害導(dǎo)致無(wú)法正常工作，乙方同意按照患者的月工資收入[X]元為標(biāo)準(zhǔn)，賠償患者自[誤工起始日期]至[誤工結(jié)束日期]期間的誤工費(fèi)，共計(jì)人民幣[X]元。甲方應(yīng)提供患者所在單位出具的誤工證明、工資單等相關(guān)材料，以證明誤工費(fèi)的計(jì)算依據(jù)。3.護(hù)理費(fèi)：根據(jù)患者的實(shí)際護(hù)理需求，乙方同意按照每天[X]元的標(biāo)準(zhǔn)，賠償患者自[護(hù)理起始日期]至[護(hù)理結(jié)束日期]期間的護(hù)理費(fèi)，共計(jì)人民幣[X]元。甲方應(yīng)提供護(hù)理人員的身份證明、護(hù)理費(fèi)支付憑證等相關(guān)材料，以證明護(hù)理費(fèi)的實(shí)際支出情況。4.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：患者因本次醫(yī)療損害住院治療[住院天數(shù)]天，乙方同意按照每天[X]元的標(biāo)準(zhǔn)，賠償患者的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，共計(jì)人民幣[X]元。5.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：考慮到患者的身體狀況需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，乙方同意賠償患者營(yíng)養(yǎng)費(fèi)人民幣[X]元。6.殘疾賠償金：經(jīng)[專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)名稱]鑒定，患者構(gòu)成[殘疾等級(jí)]殘疾。乙方同意按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（或農(nóng)村居民人均純收入）標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按[賠償年限]年計(jì)算，賠償患者殘疾賠償金，共計(jì)人民幣[X]元。計(jì)算公式為：殘疾賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（或農(nóng)村居民人均純收入）×賠償年限×傷殘賠償系數(shù)（[傷殘賠償系數(shù)具體數(shù)值]）。7.精神損害撫慰金：本次醫(yī)療損害給患者帶來(lái)了極大的精神痛苦，乙方同意賠償患者精神損害撫慰金人民幣[X]元。精神損害撫慰金的數(shù)額綜合考慮了患者的傷殘程度、乙方的過(guò)錯(cuò)程度以及當(dāng)?shù)氐乃痉▽?shí)踐等因素。8.后續(xù)治療費(fèi)：考慮到患者的病情需要后續(xù)治療，乙方同意一次性賠償患者后續(xù)治療費(fèi)人民幣[X]元。該款項(xiàng)用于患者后續(xù)可能發(fā)生的與本次醫(yī)療損害相關(guān)的治療費(fèi)用，具體使用方式由甲方自行決定。但如患者實(shí)際發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)超過(guò)本協(xié)議約定的金額，超出部分由患者自行承擔(dān)；如實(shí)際發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)低于本協(xié)議約定金額，剩余部分不予退還。9.交通費(fèi)：甲方為處理本次醫(yī)療損害事宜以及患者就醫(yī)過(guò)程中實(shí)際發(fā)生的交通費(fèi)用，乙方同意賠償人民幣[X]元。甲方應(yīng)提供合法有效的交通費(fèi)票據(jù)，以證明交通費(fèi)用的實(shí)際支出情況。10.住宿費(fèi)：因患者就醫(yī)或處理醫(yī)療損害事宜需要在外住宿，乙方同意賠償甲方住宿費(fèi)人民幣[X]元。甲方應(yīng)提供合法有效的住宿費(fèi)發(fā)票，以證明住宿費(fèi)用的實(shí)際支出情況。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]（三）雙方權(quán)利義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定支付賠償款項(xiàng)。甲方應(yīng)向乙方提供真實(shí)、完整、有效的相關(guān)資料，包括但不限于病歷、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、誤工證明、護(hù)理人員身份證明等，以便乙方核實(shí)賠償金額及相關(guān)情況。甲方應(yīng)妥善保管與本次醫(yī)療損害相關(guān)的所有資料，并配合乙方在必要時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。未經(jīng)乙方書面同意，甲方不得擅自向第三方泄露與本次和解協(xié)議相關(guān)的任何信息。甲方承諾在收到乙方支付的賠償款項(xiàng)后，不再就本次醫(yī)療損害事件向乙方主張任何其他賠償或費(fèi)用，包括但不限于后續(xù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥等相關(guān)費(fèi)用，但本協(xié)議另有約定的除外。甲方應(yīng)積極配合乙方處理與本次醫(yī)療損害相關(guān)的其他事宜，如協(xié)助乙方辦理保險(xiǎn)理賠手續(xù)等。2.乙方權(quán)利義務(wù)乙方有權(quán)要求甲方提供與本次醫(yī)療損害相關(guān)的真實(shí)、完整、有效的資料，以便核實(shí)賠償金額及相關(guān)情況。乙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定及時(shí)、足額地向甲方支付賠償款項(xiàng)。乙方應(yīng)妥善保管與本次醫(yī)療損害事件相關(guān)的病歷、檢查報(bào)告、治療記錄等資料，并配合甲方在必要時(shí)進(jìn)行查閱或復(fù)印。未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得擅自銷毀或篡改上述資料。乙方應(yīng)采取積極措施對(duì)自身的醫(yī)療行為進(jìn)行整改，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，避免類似醫(yī)療損害事件的再次發(fā)生。乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)本次醫(yī)療損害事件進(jìn)行內(nèi)部調(diào)查和總結(jié)，并將調(diào)查結(jié)果和整改措施書面告知甲方。（四）保密條款雙方同意對(duì)本和解協(xié)議的內(nèi)容以及因履行本協(xié)議而知曉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露本協(xié)議的內(nèi)容及相關(guān)信息。如有違反保密義務(wù)的行為，違約方應(yīng)承擔(dān)因此給對(duì)方造成的全部損失，并向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元。（五）違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向甲方支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)乙方還應(yīng)承擔(dān)甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的所有費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若甲方違反本協(xié)議約定的義務(wù)，如未提供真實(shí)資料、擅自泄露協(xié)議信息等，乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的部分或全部賠償款項(xiàng)，并承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。3.如因一方違約導(dǎo)致對(duì)方遭受其他損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（六）爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。四、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________委托代理人（簽字）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：____