醫(yī)保放棄補繳協(xié)議書

醫(yī)保放棄補繳協(xié)議書?甲方（醫(yī)保參保人）：姓名：[甲方姓名]身份證號：[甲方身份證號碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體名稱]地址：[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于甲方知曉醫(yī)保補繳的相關(guān)政策及權(quán)益，經(jīng)甲方自愿申請，乙方依據(jù)相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就甲方放棄醫(yī)保補繳事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.甲方所參保的醫(yī)保類型為[具體醫(yī)保類型，如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等]。2.本次涉及放棄補繳的醫(yī)保時段為[起始日期][截止日期]。在此期間，甲方可選擇補繳醫(yī)保費用以恢復(fù)相應(yīng)時段的醫(yī)保待遇，但甲方明確表示自愿放棄補繳該時段醫(yī)保費用。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)自主決定是否放棄醫(yī)保補繳，且該決定基于其真實意愿表達(dá)。在簽署本協(xié)議前，甲方有權(quán)要求乙方就醫(yī)保補繳政策、放棄補繳可能產(chǎn)生的后果等相關(guān)事項進(jìn)行詳細(xì)說明，并獲得準(zhǔn)確、清晰的解答。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實向乙方提供個人身份信息及醫(yī)保參保相關(guān)信息，確保信息的真實性和完整性。甲方應(yīng)認(rèn)真閱讀并理解本協(xié)議的各項條款，充分知曉放棄醫(yī)保補繳可能帶來的風(fēng)險和后果，包括但不限于無法享受該時段相應(yīng)的醫(yī)保報銷待遇等。甲方承諾本協(xié)議系其真實意思表示，不存在任何欺詐、脅迫、重大誤解等導(dǎo)致協(xié)議無效或可撤銷的情形。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方提供真實、準(zhǔn)確、完整的個人信息及參保信息，以核實甲方身份及參保情況。在甲方放棄醫(yī)保補繳申請符合相關(guān)規(guī)定及流程的情況下，乙方有權(quán)按照本協(xié)議約定辦理相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)乙方應(yīng)向甲方詳細(xì)說明醫(yī)保補繳政策、放棄補繳的后果及影響等內(nèi)容，確保甲方在充分了解相關(guān)信息的基礎(chǔ)上做出決定。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定的程序辦理甲方放棄醫(yī)保補繳的相關(guān)手續(xù)，確保手續(xù)合法、合規(guī)、準(zhǔn)確。乙方應(yīng)對甲方提供的個人信息予以保密，非因法定事由不得泄露甲方隱私信息。三、關(guān)于醫(yī)保待遇及費用1.因甲方放棄補繳該時段醫(yī)保費用，在此期間甲方無法享受該時段相應(yīng)的醫(yī)保報銷待遇，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用需由甲方自行承擔(dān)。2.甲方放棄補繳后，若后續(xù)因自身醫(yī)療需求等原因希望恢復(fù)該時段醫(yī)保待遇，需按照乙方及醫(yī)保政策規(guī)定的補繳流程和標(biāo)準(zhǔn)重新申請補繳醫(yī)保費用，并經(jīng)乙方審核通過后，方可恢復(fù)相應(yīng)醫(yī)保待遇。重新補繳的費用標(biāo)準(zhǔn)按照補繳時國家及地方規(guī)定執(zhí)行，可能包括本金及相應(yīng)利息（如有）。四、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，如提供虛假信息導(dǎo)致乙方錯誤辦理放棄補繳手續(xù)等，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方及醫(yī)?；鹪斐傻囊磺袚p失，包括但不限于乙方因糾正錯誤手續(xù)所產(chǎn)生的行政成本、甲方違規(guī)行為給醫(yī)?；饚淼膿p失等。乙方有權(quán)要求甲方返還已辦理放棄補繳手續(xù)后可能已獲得的不當(dāng)利益，并保留追究甲方法律責(zé)任的權(quán)利。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如未按照規(guī)定程序辦理甲方放棄補繳手續(xù)、泄露甲方個人信息等，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失，包括但不限于甲方因乙方違約行為導(dǎo)致的醫(yī)療費用無法報銷的損失、甲方個人信息泄露所遭受的精神損害賠償?shù)?。甲方有?quán)要求乙方采取補救措施，并賠償相應(yīng)損失，乙方應(yīng)積極履行上述義務(wù)，否則甲方有權(quán)通過法律途徑維護(hù)自身權(quán)益。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（蓋章）：__________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日以上協(xié)議內(nèi)容系根據(jù)您提供的標(biāo)題及相關(guān)要求撰寫，旨在明確甲乙雙方在醫(yī)保放棄補繳事宜中的權(quán)利義務(wù)、違約