醫(yī)療事故用藥協(xié)議書

醫(yī)療事故用藥協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于甲方為專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和用藥能力，乙方因[具體病情]在甲方處接受治療。為明確雙方在醫(yī)療事故用藥過程中的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）用藥情況1.甲方根據(jù)乙方的病情診斷，為乙方制定個性化的用藥方案，所使用藥物的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用方法及療程等詳細(xì)信息將記錄于病歷及用藥清單中。2.甲方承諾所提供的藥物均來自正規(guī)渠道，具備合法的藥品資質(zhì)，質(zhì)量符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（二）醫(yī)療服務(wù)1.甲方安排專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)乙方的用藥指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)，確保乙方正確使用藥物，并密切觀察用藥效果及不良反應(yīng)。2.在用藥過程中，甲方為乙方提供必要的醫(yī)療檢查和診斷服務(wù)，以便及時調(diào)整用藥方案，保障治療效果。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利根據(jù)乙方的病情及身體狀況，合理選擇和使用藥物，制定科學(xué)的用藥方案。要求乙方如實(shí)提供與病情及用藥相關(guān)的信息，如過敏史、用藥史等。按照國家規(guī)定收取合理的藥費(fèi)及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，合理用藥，確保用藥安全、有效。向乙方詳細(xì)說明藥物的名稱、功效、用法、用量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等，保障乙方的知情權(quán)。對乙方用藥后的情況進(jìn)行密切觀察，如發(fā)現(xiàn)異常及時采取相應(yīng)的醫(yī)療措施，并告知乙方及其家屬。妥善保管乙方的病歷、用藥記錄等相關(guān)資料，按照規(guī)定期限予以保存。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解所使用藥物的詳細(xì)信息及用藥方案。對甲方的用藥及醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行監(jiān)督，提出合理的意見和建議。在認(rèn)為甲方的用藥或醫(yī)療服務(wù)行為存在不當(dāng)之處時，有權(quán)要求甲方進(jìn)行解釋和說明，并有權(quán)要求更換醫(yī)護(hù)人員或轉(zhuǎn)院治療。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、過敏史、用藥史等相關(guān)信息，配合甲方進(jìn)行診斷和治療。按照甲方的要求正確使用藥物，按時服藥、接受檢查和治療，不得擅自更改用藥劑量或停藥。按照約定及時支付藥費(fèi)及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。尊重甲方的醫(yī)護(hù)人員，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用明細(xì)1.藥費(fèi)：根據(jù)實(shí)際使用的藥物品種、規(guī)格、數(shù)量，按照國家物價部門規(guī)定的價格計(jì)算，具體金額以每次用藥清單為準(zhǔn)。2.醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括用藥指導(dǎo)、監(jiān)護(hù)、檢查診斷等服務(wù)費(fèi)用，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為[具體金額]元/次（或按照實(shí)際服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)）。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在每次用藥或接受服務(wù)后的[X]個工作日內(nèi)，向甲方支付相應(yīng)的費(fèi)用。2.支付方式為現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬或其他雙方認(rèn)可的支付方式。如采用銀行轉(zhuǎn)賬，乙方應(yīng)將款項(xiàng)匯至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，不合理用藥導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等（具體賠償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行）。2.甲方未按照約定向乙方詳細(xì)說明藥物信息，或未對乙方用藥后的情況進(jìn)行密切觀察，導(dǎo)致乙方未能及時了解自身病情或延誤治療的，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的損失。3.甲方擅自提高藥費(fèi)或醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，或巧立名目收取不合理費(fèi)用的，乙方有權(quán)拒絕支付超出部分，并要求甲方退還多收款項(xiàng)。甲方應(yīng)按照多收款項(xiàng)的[X]%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)向甲方告知病情、過敏史、用藥史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方用藥錯誤或延誤治療的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括但不限于自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及可能給甲方造成的其他損失。2.乙方未按照甲方的要求正確使用藥物，擅自更改用藥劑量或停藥，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，并不得要求甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。3.乙方未按照約定及時支付藥費(fèi)及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停對乙方的用藥及醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付全部欠費(fèi)及違約金。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次治療結(jié)束并結(jié)清所有費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：______