醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)表2024年

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)單位安次區(qū)徐廣樹(shù)中醫(yī)診所（章）

法定代表人徐廣樹(shù)（章）

（主要負(fù)責(zé)人）

登記號(hào)5

（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）

申請(qǐng)日期2024年7月25日

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制

填表說(shuō)明

1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)》專(zhuān)用。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼根據(jù)工統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《口生單位名稱(chēng)代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理方法（暫行）》

和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。

3、附表14-2隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

4、附表14-2全部制形式：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

5、附表14-2服務(wù)對(duì)象：填寫(xiě)要求同4。

6、附表14-2法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者：只填寫(xiě)其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)

法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人狀況。

7、附表14-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃方式填報(bào)。

8、附表14-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目：

為劃分二級(jí)學(xué)科的（專(zhuān)業(yè)組），指天報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開(kāi)展門(mén)診服務(wù)的，應(yīng)在備注

欄注明“門(mén)診”字樣

9、附表14-3只開(kāi)展專(zhuān)科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專(zhuān)科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專(zhuān)科病

名稱(chēng)，如頸椎病專(zhuān)科診療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專(zhuān)科”。

10、附表14-4在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。

11、附表14-4-1職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)朝氣構(gòu)

中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工、安排外用工，離、退休人員；也不

包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人

員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

12、附表14-4-1人員分類(lèi)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過(guò)考核及晉升，技術(shù)職稱(chēng)與職務(wù)

應(yīng)一樣，如有不一樣的狀況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專(zhuān)業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事

管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。

13、附表14-4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員"、?'檢驗(yàn)人員”、

“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表14-4-1第一行

“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表14-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、

“財(cái)務(wù)人員”、及“其他人員”之和。

14、附表14-4-1具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱(chēng)的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫(xiě)“探討人員”、“教學(xué)

人員”中相應(yīng)項(xiàng)目。“其他中醫(yī)”指尚未評(píng)定技術(shù)職稱(chēng)的中醫(yī)?！捌渌跫?jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防

疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線(xiàn)技術(shù)員、養(yǎng)分員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)

衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒，

15.附表14-4-2管理人員：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱(chēng)分類(lèi)計(jì)入“管理

人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。

16.附表14-4其他人員；指原在大專(zhuān)院校，中專(zhuān)學(xué)過(guò)數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)、現(xiàn)從事科

研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣揚(yáng)等技術(shù)工作人員、不包括原學(xué)這些專(zhuān)業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人

員。

17.附表14-4康?:治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康更

治療的人員。

18.附表14-5一般設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。

19.附表14-6凡是在1994年9月1日以前開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫(xiě)此項(xiàng)，在1994年9月1日

以后申請(qǐng)新開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫(xiě)。

附表14-1-2

20.附表14-6出院人數(shù)；指全部住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)

檢查無(wú)病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。

21.附表14-6平均開(kāi)放病床數(shù)，以及實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)”（365天或366天）除

所得的商數(shù)。

22.附表14-6實(shí)際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜

晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚I2點(diǎn)鐘以前死亡或

因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床口數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出元者占用總床

日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。

23.附表14-6實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)：指本年內(nèi)各科每E夜晚12點(diǎn)鐘開(kāi)放病床數(shù)總和，不論該床

是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）短暫停用的病床，不包括因醫(yī)院病

房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。

24.附表I4-6出院者占用總床日數(shù)；指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無(wú)病出院、未

治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。

25、附表14-6出院者平均住院日計(jì)算公式：

出院者占用總床日數(shù)

~出院人數(shù)-

26、附表14-6床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：

出院人數(shù)

平均開(kāi)放病床數(shù)

27、附表14-6床位運(yùn)用率計(jì)算公式：

實(shí)際占用總床日數(shù)

實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)

28、附表14-6平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：

上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）

~上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù)

門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收入。

29、附表14-6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：

上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）

―上一?年全年出院總?cè)藬?shù)

住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。

30、附表14-6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：

平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）

住院者平均住院日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)安次區(qū)徐廣樹(shù)中醫(yī)診所開(kāi)業(yè)日期2024年5月26日

登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）5

全部制形式"""（1）國(guó)營(yíng)（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（6）股份制-

（7）股份合作制

隸屬關(guān)系（1）中心屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬~~（3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟）屬

（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬

（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（5）

.主管單位名稱(chēng)安次區(qū)衛(wèi)生局

服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（1）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址廊坊市銀河南路汽修廠門(mén)市部

電話(huà)傳真郵政編碼065000

姓名徐廣樹(shù)性別□男□女姓名徐廣樹(shù)性別口男匚女

法主

定誕生年月1964.4.15專(zhuān)業(yè)中醫(yī)要誕生年月1964.4.15專(zhuān)業(yè)中醫(yī)

J代負(fù)

表職務(wù)職稱(chēng)主治醫(yī)師責(zé)職務(wù)職稱(chēng)主治醫(yī)師

人人

最高學(xué)歷中專(zhuān)最高學(xué)歷中專(zhuān)

占地建筑建筑面積中

88平方米88平方米60平方米

面積面積業(yè)務(wù)用房面積

資金總計(jì)10萬(wàn)元固定資金8萬(wàn)元流淌資金3萬(wàn)元

服務(wù)方式口門(mén)診口急診口住院□家庭病床口巡診□其他

床位數(shù)牙科診椅數(shù)

備注

診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)诳谥袆潯癑”

代碼診療科目備注代碼診療科目備注

口01.預(yù)防保健科口06.婦女保健科

口06.01青春期保健專(zhuān)業(yè)

口02.全科醫(yī)療科口06.02圍產(chǎn)期保健專(zhuān)業(yè)

口06.03更年期保健專(zhuān)業(yè)

口03.內(nèi)科n06.04婦女心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)

1103.01呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè)口06.05婦女養(yǎng)分專(zhuān)業(yè)

□03.02消化內(nèi)科專(zhuān)業(yè)

口03.03神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)

口03.04心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè)口07.兒科

口03.05血液內(nèi)科專(zhuān)業(yè)口07.01新生兒專(zhuān)業(yè)

口03.06腎病學(xué)專(zhuān)業(yè)口07.02小兒傳染病專(zhuān)業(yè)

口03.07內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)口07.03小兒消化專(zhuān)業(yè)

1103.08免疫學(xué)專(zhuān)業(yè)口07.04小兒呼吸專(zhuān)業(yè)

口（）3.09變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)業(yè)口07.05小兒心臟病專(zhuān)業(yè)

口03.10老年病專(zhuān)業(yè)口07.06小兒腎病專(zhuān)業(yè)

□03.11重癥監(jiān)護(hù)（內(nèi)科）口07.07小兒血液病專(zhuān)業(yè)

口03.12其他口07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)業(yè)

口04.外科口07.09小兒內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)

口04.01一般外科專(zhuān)業(yè)口07.10小兒遺傳病專(zhuān)業(yè)口

1104.02神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)口07.11小兒免疫專(zhuān)業(yè)口

□04.03骨科專(zhuān)業(yè)口07.12其他

口04.04泌尿外科專(zhuān)業(yè)

□04.05胸外科專(zhuān)業(yè)口08.小兒外科

口04.06心臟大血管外科專(zhuān)業(yè)口08.01小兒一般外科專(zhuān)業(yè)

□04.07燒傷科專(zhuān)業(yè)口08.02小兒骨科專(zhuān)業(yè)

口04.08整形外科專(zhuān)業(yè)口08.03小兒泌尿外科專(zhuān)業(yè)

U04.09重癥監(jiān)護(hù)（外科）口08.04小兒胸外科專(zhuān)業(yè)

口08.05小兒神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)

口08.06其他

口（）5.婦產(chǎn)科

口05.01婦科專(zhuān)業(yè)

口05.02產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)口09.兒童保健科

口05.03安排生育專(zhuān)業(yè)口09.01兒童生長(zhǎng)發(fā)育專(zhuān)業(yè)

1105.04優(yōu)生學(xué)專(zhuān)業(yè)口09.02兒童養(yǎng)分專(zhuān)業(yè)

□05.05生殖健康與不孕癥專(zhuān)業(yè)口09.03兒童心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)

□05.06其他口09.04兒童五官保健專(zhuān)業(yè)

附表5-3-2診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)诳谥袆潯?/p>

代碼診療科目備注代碼診療科目備注

口09.05兒童康復(fù)專(zhuān)業(yè)口16.傳染科

□09.06其他口16.01腸道傳染病專(zhuān)業(yè)

口16.02呼吸道傳染病專(zhuān)業(yè)

U10.眼科口16.03肝炎專(zhuān)業(yè)

n16.04蟲(chóng)媒傳染病專(zhuān)業(yè)

1111.耳鼻咽喉科口16.05動(dòng)物源性傳染病專(zhuān)業(yè)

口16.06蠕蟲(chóng)病專(zhuān)業(yè)

口11.01耳科專(zhuān)業(yè)口16.07其他

□11.02鼻科專(zhuān)業(yè)

口11.03咽喉科專(zhuān)業(yè)

口11.04其他

口17.結(jié)核病科

口12.口腔科口18.地方病科

口12.01口腔內(nèi)科專(zhuān)業(yè)

口12.02口腔頜面外科專(zhuān)業(yè)口19.腫瘤科

口12.03正畸專(zhuān)業(yè)

口12.04口腔修復(fù)專(zhuān)業(yè)口20.急診醫(yī)學(xué)科

口12.05口腔預(yù)防保健專(zhuān)業(yè)

口12.06其他口21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科

口13.皮膚科

口13.01皮肽病專(zhuān)業(yè)口22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科

口13.02性傳播疾病專(zhuān)業(yè)

口13.03其他口23.職業(yè)病科

口23.01職業(yè)中毒專(zhuān)業(yè)

口14.醫(yī)療美容科口23.02塵肺專(zhuān)業(yè)

口14.01美容外科口23.03放射病專(zhuān)業(yè)

口14.02美容牙科口23.(M物理因素?fù)p傷專(zhuān)業(yè)

□14.03美容皮膚科口23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專(zhuān)業(yè)

口14.04美容中醫(yī)科口23.06其他

□15.精神科

口15.01精神病專(zhuān)業(yè)

口15.02精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)口24.臨終關(guān)懷科

口15.()3藥物依靠專(zhuān)業(yè)

口15.04精神康復(fù)專(zhuān)業(yè)口25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科

口15.05社區(qū)防治專(zhuān)業(yè)

口15.06臨床心理專(zhuān)業(yè)口26.麻醉科

口15.07司法精神專(zhuān)業(yè)

口15.08其他

診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)贗I中劃“

代碼診療科目備注代碼診療科目備注

□30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□50.04兒科專(zhuān)業(yè)

口30.01臨床體液、血液專(zhuān)業(yè)口50.05皮膚科專(zhuān)業(yè)

U30.02臨床微生物學(xué)專(zhuān)業(yè)□50.06眼科專(zhuān)業(yè)

口30.03臨床生化檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)n50.07可算咽喉科專(zhuān)業(yè)

1130.04臨床免疫、血清學(xué)專(zhuān)業(yè)U50.08口腔科專(zhuān)業(yè)

口50.09腫瘤科專(zhuān)業(yè)

口50.口骨傷科專(zhuān)業(yè)

□31.病理科口50.11肛腸科專(zhuān)業(yè)

口50.12老年病科專(zhuān)業(yè)

口32.醫(yī)學(xué)影像科口50.13針炙科專(zhuān)業(yè)

口32.01X線(xiàn)診斷專(zhuān)業(yè)口50.14推拿科專(zhuān)業(yè)

1132.02CT診斷專(zhuān)業(yè)口50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)

口32.03磁共振成像診斷專(zhuān)業(yè)口50.16急診科專(zhuān)業(yè)

口32.04核醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)口50.17預(yù)防保健科專(zhuān)業(yè)

口32.05超聲診斷專(zhuān)業(yè)

口32.06心電診斷專(zhuān)業(yè)

口32.07腦電及腦血流圖診斷專(zhuān)業(yè)口51.民族醫(yī)學(xué)科

口32.08神經(jīng)肌肉電圖專(zhuān)業(yè)口51.01維吾爾醫(yī)學(xué)

口32.09介入放射學(xué)專(zhuān)業(yè)IJ51.02藏醫(yī)學(xué)

□32.1()放射治療專(zhuān)業(yè)口51.03蒙醫(yī)學(xué)

口32.11其他口51.04韓醫(yī)學(xué)

口51.05傣醫(yī)學(xué)

口51.06其他

口50.中醫(yī)科

口50.01內(nèi)科專(zhuān)業(yè)口52.中西醫(yī)結(jié)合科

□50.02外科專(zhuān)業(yè)1J61.重癥監(jiān)護(hù)室

口50.03婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)口99.管理科室

口99.01感染(管理)科

無(wú)編碼已核定，以及特別醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目:

人員情況（一）

加丁邙物1其中衛(wèi)生其他技術(shù)行政后勤

%Eg技術(shù)人員數(shù)：人員數(shù)：人員數(shù)：

中醫(yī)主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)^市助理醫(yī)師

醫(yī)生1

西醫(yī)主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師

醫(yī)生

中藥主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士

人員

主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士

西藥

人員

檢驗(yàn)主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士

人員

護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員

人員

放射技主任技師副主任技師主管技師技師技士

術(shù)人員

口腔技主任技師副主任技師主管技師技師技士

術(shù)人員

其中：養(yǎng)分其中：

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師助產(chǎn)士其他技士

師養(yǎng)分士

其他衛(wèi)技

人員其他初級(jí)其中:一技之長(zhǎng)

其他中醫(yī)市醫(yī)學(xué)徒

衛(wèi)技人員

探討探討員副探討員助理探討員實(shí)習(xí)探討員

人員

教學(xué)教授副教授講師助教

人員

人員情況（二）

主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師助理醫(yī)師

主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師助理醫(yī)師

主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士

管

主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士

理

主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士

人

主任技師副主任技師主管技師技師技十

員

其他技術(shù)人員其中：高級(jí)中級(jí)初級(jí)

無(wú)職稱(chēng)人員

工程

高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員

技術(shù)

人員

財(cái)會(huì)高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理睬計(jì)師會(huì)計(jì)員

人員

其他高級(jí)職稱(chēng)：中級(jí)職稱(chēng)：

康復(fù)治療

人員工人：

人員：

鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員：

儀器設(shè)備情況

名稱(chēng)數(shù)量名稱(chēng)數(shù)量

(1)伽瑪?shù)?/p>

(12)腹腔鏡(手術(shù)用)

⑵核磁共振成像儀(MRD

(13)碎石機(jī)

大

⑶全身CT(14)彩色多普勒成像儀

型(15)自動(dòng)生化分析儀(10萬(wàn)

(4)頭部CT元以上)

儀

(5)鉆一60治療機(jī)(16)血液透析機(jī)

器

(6)加速器(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備

設(shè)

(7)500mAX光機(jī)(18)PET

備

(8)800mAX光機(jī)(19)X刀

(9)100皿\以上X光機(jī)

(20)超高速CT(UFCT)

(10)r—照相機(jī)(21)眼科準(zhǔn)分子激光治療

儀

(11)體外循環(huán)機(jī)

聽(tīng)診器

注：一般設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。

上一年度業(yè)務(wù)工作概況

門(mén)診診療急診診療平均開(kāi)放實(shí)際占用實(shí)際開(kāi)放

入院人次出院人數(shù)

人次人次床位數(shù)總床日數(shù)總床日數(shù)

900

服

務(wù)出院者占用床位周轉(zhuǎn)出院者平均床位運(yùn)用率家庭病床

出診人次

量總床日數(shù)次數(shù)住院口（%）（張）

國(guó)家撥款業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)專(zhuān)項(xiàng)

集資捐款貸款其它

收入常常性撥款專(zhuān)款收入補(bǔ)助補(bǔ)助

來(lái)源

（萬(wàn)元）

門(mén)診收藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其他

入分類(lèi)

50.45

（萬(wàn)元）

住院收藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其他

入分類(lèi)

（萬(wàn)元）

人員開(kāi)支

藥品設(shè)備消耗品大型儀

修理其他

支出獎(jiǎng)金?鷲退休人購(gòu)置購(gòu)置購(gòu)置器折舊

基本工資

補(bǔ)貼員經(jīng)費(fèi)

（萬(wàn)元）

平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）50-100

平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）

出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）

計(jì)算機(jī)

口門(mén)診病人管理口住院病人管理口病案首頁(yè)管理口醫(yī)療統(tǒng)計(jì)

口病房醫(yī)囑管理口藥品管理口養(yǎng)分膳食管理口科研項(xiàng)目管理

應(yīng)用

口后勤管理口財(cái)務(wù)管理口人事管理口其他

提交文件、證件及上級(jí)主管部門(mén)看法、校驗(yàn)人員看法

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)》()

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本()

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查報(bào)告()

申請(qǐng)校瞼登記

4、.醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員名錄()

提交文件、證件

5、醫(yī)療垃圾處理協(xié)議()

6、醫(yī)療廢水