門(mén)牙意外協(xié)議書(shū)

門(mén)牙意外協(xié)議書(shū)?甲方（姓名）：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（姓名）：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方門(mén)牙因意外事件受到損傷，現(xiàn)甲乙雙方就該門(mén)牙意外損傷相關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述甲方門(mén)牙因[意外事件具體情況，如摔倒碰撞、外力擊打等]導(dǎo)致?lián)p傷。門(mén)牙損傷具體表現(xiàn)為[詳細(xì)描述門(mén)牙損傷狀況，如門(mén)牙折斷、松動(dòng)、牙髓暴露等]。該門(mén)牙損傷對(duì)甲方的日常生活、美觀及口腔功能造成了一定影響，例如影響咀嚼食物、說(shuō)話發(fā)音等，給甲方帶來(lái)了身體和心理上的不適。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方對(duì)門(mén)牙損傷事件進(jìn)行妥善處理，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。有權(quán)獲得因門(mén)牙損傷而產(chǎn)生的合理賠償，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等（具體賠償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)將在后續(xù)條款中詳細(xì)約定）。有權(quán)要求乙方提供與門(mén)牙損傷處理相關(guān)的必要協(xié)助，如配合進(jìn)行醫(yī)療檢查、提供相關(guān)證明材料等。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述門(mén)牙損傷的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及實(shí)際情況，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息。積極配合乙方及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)牙損傷的診斷、治療等工作，按照醫(yī)囑按時(shí)接受治療，遵循治療方案，不得擅自中斷或延誤治療。妥善保管因門(mén)牙損傷產(chǎn)生的各類(lèi)票據(jù)、病歷等相關(guān)資料，以便作為后續(xù)索賠及處理糾紛的依據(jù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的前提下，有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的門(mén)牙損傷信息及相關(guān)資料，以便進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定和合理賠償計(jì)算。有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況及法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)甲方提出的賠償要求進(jìn)行合理抗辯，如對(duì)不合理的賠償項(xiàng)目或過(guò)高的賠償金額提出異議。2.義務(wù)對(duì)甲方門(mén)牙意外損傷事件承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，包括但不限于支付因門(mén)牙損傷所需的合理治療費(fèi)用、賠償甲方因損傷遭受的各項(xiàng)損失等。及時(shí)安排甲方前往具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)牙損傷的診斷和治療，并承擔(dān)首次診斷及治療的合理費(fèi)用（具體費(fèi)用范圍及支付方式將在后續(xù)條款中明確）。在門(mén)牙損傷處理過(guò)程中，積極與甲方溝通協(xié)調(diào)，解答甲方關(guān)于損傷處理及賠償?shù)确矫娴囊蓡?wèn)，確保甲方的知情權(quán)和選擇權(quán)得到充分保障。按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定的方式和時(shí)間，向甲方支付各項(xiàng)賠償費(fèi)用，不得無(wú)故拖延或拒絕支付。三、賠償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療費(fèi)乙方承擔(dān)甲方因門(mén)牙損傷所產(chǎn)生的全部合理醫(yī)療費(fèi)，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。醫(yī)療費(fèi)的支付以醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的正規(guī)票據(jù)為準(zhǔn)，且應(yīng)與本次門(mén)牙損傷的治療具有直接關(guān)聯(lián)性。（二）誤工費(fèi)如甲方因門(mén)牙損傷導(dǎo)致無(wú)法正常工作而產(chǎn)生誤工損失，乙方應(yīng)按照甲方實(shí)際減少的收入進(jìn)行賠償。甲方需提供所在單位出具的誤工證明、工資單、考勤記錄等相關(guān)材料，以證明誤工時(shí)間和誤工收入情況。誤工時(shí)間根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明及建議確定，誤工收入按照甲方受傷前三個(gè)月的平均工資計(jì)算。（三）護(hù)理費(fèi)若甲方因門(mén)牙損傷需要專(zhuān)人護(hù)理，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的護(hù)理費(fèi)。護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的實(shí)際收入情況或當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理期限根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定，一般參照住院天數(shù)及出院后需要護(hù)理的時(shí)間綜合計(jì)算。（四）營(yíng)養(yǎng)費(fèi)考慮到甲方門(mén)牙損傷后身體恢復(fù)需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，乙方應(yīng)支付一定數(shù)額的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的具體數(shù)額由雙方根據(jù)甲方的損傷情況、恢復(fù)狀況及當(dāng)?shù)厣钏降纫蛩貐f(xié)商確定，一般以每日[X]元的標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算[具體營(yíng)養(yǎng)期限]天。（五）精神損害撫慰金門(mén)牙損傷對(duì)甲方的美觀及心理造成了一定影響，乙方應(yīng)給予甲方適當(dāng)?shù)木駬p害撫慰金。精神損害撫慰金的數(shù)額將綜合考慮門(mén)牙損傷的嚴(yán)重程度、對(duì)甲方日常生活及心理狀態(tài)的影響程度、當(dāng)?shù)厮痉▽?shí)踐等因素確定，一般為[X]元。四、賠償支付方式及時(shí)間乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等各項(xiàng)賠償費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，用于甲方門(mén)牙損傷的初步治療及相關(guān)費(fèi)用支出。在甲方完成門(mén)牙損傷的全部治療且病情穩(wěn)定后，雙方應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。乙方應(yīng)根據(jù)本協(xié)議約定的賠償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，扣除已支付的預(yù)付款后，將剩余賠償款項(xiàng)一次性支付給甲方。甲方應(yīng)在收到乙方支付的全部賠償款項(xiàng)后，向乙方出具收款憑證。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)陳述門(mén)牙損傷情況或隱瞞重要信息，導(dǎo)致乙方無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估責(zé)任及損失，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失，并退還乙方已支付的全部賠償款項(xiàng)。2.若甲方未按照乙方要求或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑配合進(jìn)行治療，擅自中斷或延誤治療，導(dǎo)致門(mén)牙損傷情況惡化或產(chǎn)生額外的治療費(fèi)用及損失，甲方應(yīng)自行承擔(dān)該部分費(fèi)用及損失，且不得要求乙方增加賠償金額。同時(shí)，甲方應(yīng)向乙方支付已支付賠償款項(xiàng)的[X]%作為違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，拒絕支付或無(wú)故拖延支付賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方在門(mén)牙損傷處理過(guò)程中存在故意隱瞞、欺詐等行為，導(dǎo)致甲方遭受額外損失，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并按照損失金額的[X]%向甲方支付懲罰性賠償金。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效