醫(yī)院感染管控手冊(cè)

目錄

科醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)...........................................4

病區(qū)主任/護(hù)士長醫(yī)院感染管理職責(zé).....................................5

兼職醫(yī)院感染檢查人員職責(zé)............................................6

年度工作計(jì)劃.........................................................7

年度培訓(xùn)計(jì)劃.........................................................8

年度培訓(xùn)記錄.........................................................9

1月科室醫(yī)院感染管理工作記錄........................................10

1月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)...........................................11

1月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議記錄.....................................12

2月科室醫(yī)院感染管理工作記錄........................................13

2月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)...........................................14

2月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議記錄.....................................15

3月科室醫(yī)院感染管理工作記錄........................................16

3月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)...........................................17

3月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議記錄...................................18

4月科室醫(yī)院感染管理工作記錄........................................19

4月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)...........................................20

4月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議記錄.....................................21

5月科室醫(yī)院感染管理工作記錄........................................22

5月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)...........................................23

5月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議記錄.....................................24

6月科室醫(yī)院感染管理工作記錄........................................25

6月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)...........................................26

6月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議記錄.....................................27

7月科室醫(yī)院感染管理工作記錄........................................28

7月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)...........................................29

7月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議記錄.....................................30

8月科室醫(yī)院感染管理工作記錄........................................31

8月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)...........................................32

8月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議記錄.....................................33

9月科室醫(yī)院感染管理工作記錄........................................34

9月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)...........................................35

9月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議記錄.....................................36

10月科室醫(yī)院感染管理工作記錄.......................................37

10月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)..........................................38

10月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議記錄....................................39

11月科室醫(yī)院感染管理工作記錄.......................................40

11月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)..........................................41

11月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議記錄....................................42

12月科室醫(yī)院感染管理工作記錄.......................................43

12月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)..........................................44

12月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議記錄....................................45

1月傳染病管理自查記錄...............................................46

2月傳染病管理自查記錄...............................................47

3月傳染病管理自查記錄...............................................48

4月傳染病管理自查記錄...............................................49

5月傳染病管理自查記錄..............................................50

6月傳染病管理自查記錄...............................................51

7月傳染病管理自查記錄...............................................52

8月傳染病管理自查記錄...............................................53

9月傳染病管理自查記錄...............................................54

10月傳染病管理自查記錄..............................................55

11月傳染病管理自查記錄..............................................56

12月傳染病管理自查記錄..............................................57

院感不良事件登記....................................................58

院感防控年度工作總結(jié)................................................59

醫(yī)院感染病例登記表..................................................60

首診慢性非傳染性疾病登記表..........................................61

法定傳染病病例登記表................................................62

死亡病例登記表......................................................63

職業(yè)暴露登記表......................................................64

多重耐藥菌監(jiān)測(cè)處置表................................................65

留置導(dǎo)尿有關(guān)性泌尿道感染監(jiān)測(cè)登記表..................................66

科醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)

科醫(yī)院感染管理小組由科主任、科護(hù)士長及所屬病區(qū)主任、護(hù)士長構(gòu)成，

在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其重要職責(zé)為：

一、貫徹本科醫(yī)院感染防止、控制工作和人員分工。定期召開醫(yī)院感染管

理質(zhì)量控制會(huì)議，討論記錄本科室醫(yī)院感染控制方面的問題、整改措施，遇特

殊問題隨時(shí)召開，做好記錄。

二、組織科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行《醫(yī)院感染管理措施》、《傳染病防治法》、

《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》、《醫(yī)院

隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等法律法規(guī)。認(rèn)真學(xué)習(xí)并執(zhí)行本院

醫(yī)院感染控制管理的有關(guān)制度、文獻(xiàn)、告知精神以及診斷原則、職業(yè)防護(hù)等知

識(shí)，認(rèn)真做好本科室的醫(yī)院感染控制管理工作。

三、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)暴露、一次性使用醫(yī)療

用品等管理的各項(xiàng)工作。

四、負(fù)責(zé)對(duì)本科人員發(fā)生的職業(yè)暴露進(jìn)行初步評(píng)估、處理和匯報(bào)。

五、加強(qiáng)本科日勺醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)院感染病原菌和藥敏試驗(yàn)送檢率，

檢查、審核和監(jiān)督本科室發(fā)生日勺醫(yī)院感染散發(fā)病例日勺匯報(bào)、登記工作，減少醫(yī)

院感染漏報(bào)率。

六、對(duì)醫(yī)院感染病例、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)日勺反饋意見及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，采

用有效措施，減少本科室醫(yī)院感染發(fā)生率，發(fā)既有醫(yī)院感染爆發(fā)流行趨勢(shì)或出

現(xiàn)醫(yī)院感染流行或爆發(fā)流行時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理科，積極配合調(diào)查，并

采用有效日勺控制措施。

七、督促本科人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、隔離技術(shù)規(guī)范。

八、監(jiān)督檢查本科抗菌藥物日勺使用狀況。

九、監(jiān)督、檢查本科一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理。

十、監(jiān)督本科消毒滅菌劑的使用管理。

十一、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理措施》和《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l

例》，監(jiān)督、檢查本科醫(yī)療廢物日勺管理。

十二、定期組織本科人員進(jìn)行防止、控制醫(yī)院感染、職業(yè)防護(hù)等院感及法

定傳染病有關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)。

十三、做好對(duì)清潔工、陪護(hù)、探視者日勺衛(wèi)生管理。加強(qiáng)對(duì)清潔工防止控制

醫(yī)院感染職業(yè)防護(hù)、清潔、消毒、手衛(wèi)生執(zhí)行狀況的監(jiān)督檢查。

病區(qū)主任醫(yī)院感染管理職責(zé)

一、在主任及醫(yī)院感染管理專職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)控及

資料搜集、上報(bào)工作。

二、常常理解病人的病情變化，懷疑醫(yī)院感染發(fā)生時(shí)，督促、指導(dǎo)主管醫(yī)

師及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)及必要的檢查以確定診斷。確診后，督促、指導(dǎo)

主管醫(yī)師認(rèn)真填寫“醫(yī)院感染病例匯報(bào)卡”、“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”及進(jìn)行

登記、上報(bào)。定期分析科室醫(yī)院感染狀況并向管理小組匯報(bào)。

三、督促檢查本科室醫(yī)師無菌操作技術(shù)及消毒隔離制度的貫徹狀況，防止

因診治不妥導(dǎo)致日勺醫(yī)院感染。

四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)流行時(shí)應(yīng)立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匚報(bào)，積

極協(xié)助有關(guān)部門開展流行病學(xué)調(diào)查，找出醫(yī)院感染發(fā)病原因，采用有效控制措

施。

五、做好合理使用抗菌藥物日勺管理工作。

病區(qū)護(hù)士長醫(yī)院感染管理職責(zé)

一、在醫(yī)院感染管理專職人員的指導(dǎo)下，做好本科室防止醫(yī)院感染管理及

消毒滅菌監(jiān)測(cè)工作。

二、督導(dǎo)、檢查本科室防止醫(yī)院感染制度日勺貫徹狀況。

三、督導(dǎo)、檢查本科室護(hù)理人員無菌操作技術(shù)及消毒隔離制度貫徹狀況，

防止因護(hù)理措施不妥導(dǎo)致的醫(yī)院感染。

四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，積極采用對(duì)應(yīng)防止、控制及隔離措施，防止醫(yī)院

感染流行。

五、對(duì)疑有醫(yī)院感染者，指導(dǎo)執(zhí)行人員對(duì)的留取、運(yùn)送標(biāo)本。

六、督導(dǎo)、檢查科室平常清潔消毒、終末消毒以及傳染、感染病員的消毒

隔離管理工作。

七、監(jiān)督科室消毒藥械及一次性使用無菌醫(yī)療用品日勺使用和處理狀況。

八、負(fù)責(zé)對(duì)本科室病人、陪護(hù)、清潔工進(jìn)行防止醫(yī)院感染等知識(shí)的健康宣

傳教育。

兼職醫(yī)院感染檢查人員職責(zé)

一、在醫(yī)院感染管理委員會(huì)和科主任日勺領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染日勺微生物檢

測(cè)工作，并對(duì)檢測(cè)成果進(jìn)行分析，如發(fā)現(xiàn)特殊微生物、多重耐藥菌株或醫(yī)院感

染有流行傾向時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理科。

二、保證臨床送檢標(biāo)本診斷的對(duì)的性和藥敏試驗(yàn)的可靠性。發(fā)現(xiàn)標(biāo)本搜集

和運(yùn)送不符合規(guī)定時(shí)，告知病房重新送檢。對(duì)臨床質(zhì)疑的檢查成果應(yīng)及時(shí)進(jìn)行

復(fù)核或采集標(biāo)本重檢。

三、負(fù)責(zé)全院各部門常規(guī)無菌治療室空氣、物體表面、處理后污水、醫(yī)務(wù)

人員手、消毒滅菌劑及消毒滅菌后物品檢測(cè)工作，定期分析，成果及時(shí)交醫(yī)院

感染管理科。

四、當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行時(shí)，應(yīng)積極配合醫(yī)院感染管理科做好有關(guān)樣

本采集及細(xì)菌培養(yǎng)工作，對(duì)可疑傳染源、傳播途徑進(jìn)行分析，提出參照意見。

五、督促檢查本科室消毒滅菌工作、污染物品的處理。

年培訓(xùn)記錄

時(shí)間內(nèi)容主講人參與人員備注

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

1月科室醫(yī)院感染管理工作記錄

工作重點(diǎn)存在問題整改成果簽名

第1周

第2周

第3周

第4周

1月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)內(nèi)容

感染率W10%漏報(bào)率W10%標(biāo)本送檢率N50%手衛(wèi)生依從性395%

多耐人數(shù)抗生素使用率

存在問題：

原因分析:

改善措施:

1月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議記錄

主持人：質(zhì)控小組組員簽名：

本階段丁作小結(jié):

下階段工作重點(diǎn):

2月科室醫(yī)院感染管理工作記錄

工作重點(diǎn)存在問題整改成果簽名

第1周

第2周

第3周

第4周

2月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)內(nèi)容

感染率W10席漏報(bào)率W10%標(biāo)本送檢率250%手衛(wèi)生依從性295%

多耐人數(shù)抗生素使用率

存在問題:

原因分析:

改善措施:

2月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議記錄

主持人:質(zhì)控小組組員簽名:

本階段工作小結(jié):

下階段工作重點(diǎn):

3月科室醫(yī)院感染管理工作記錄

工作重點(diǎn)存在問題整改成果簽名

第1周

第2周

第3周

第4周

3月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)內(nèi)容

感染率W10%漏報(bào)率W10%標(biāo)本送檢率250%手衛(wèi)生依從性295%

多耐人數(shù)抗生素使用率

存在問題：

原因分析：

改善措施：

3月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議記錄

主持人:質(zhì)控小組組員簽名:

本階段工作小結(jié):

下階段工作重點(diǎn):

4月科室醫(yī)院感染管理工作記錄

工作重點(diǎn)存在問題整改成果簽名

第1周

第2周

第3周

第4周

4月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)內(nèi)容

感染率?10%漏報(bào)率W10%標(biāo)本送檢率250%手衛(wèi)生依從性295%

多耐人數(shù)抗生素使用率

存在問題:

原因分析:

改善措施:

4月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議記錄

主持人：質(zhì)控小組組員簽名:

本階段工作小結(jié):

下階段工作重點(diǎn):

5月科室醫(yī)院感染管理工作記錄

工作重點(diǎn)存在問題整改成果簽名

第1周

第2周

第3周

第4周

5月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)內(nèi)容

感染率?10%漏報(bào)率W10%標(biāo)本送檢率250%手衛(wèi)生依從性295%

多耐人數(shù)抗生素使用率

存在問題:

原因分析:

改善措施:

5月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議記

主持人：質(zhì)控小組組員簽名:

本階段工作小結(jié):

下階段工作重點(diǎn):

6月科室醫(yī)院感染管理工作記錄

工作重點(diǎn)存在問題整改成果簽名

第1周

第2周

第3周

第4周

6月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)內(nèi)容

感染率?10%漏報(bào)率W10%標(biāo)本送檢率250%手衛(wèi)生依從性295%

多耐人數(shù)抗生素使用率

存在問題:

原因分析:

改善措施:

6月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議記錄

主持人：.質(zhì)控小組組員簽名：

本階段工作小結(jié)：

下階段工作重點(diǎn):

7月科室醫(yī)院感染管理工作記錄

工作重點(diǎn)存在問題整改成果簽名

第1周

第2周

第3周

第4周

7月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)內(nèi)容

感染率W10%漏報(bào)率《10%標(biāo)本送檢率250%手衛(wèi)生依從性295%

多耐人數(shù)抗生素使用率

存在問題：

原因分析:

改善措施:

7月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議記錄

主持人：質(zhì)控小組組員簽名：

本階段丁作小結(jié):

下階段工作重點(diǎn):

8月科室醫(yī)院感染管理工作記錄

工作重點(diǎn)存在問題整改成果簽名

第1周

第2周

第3周

第4周

8月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)內(nèi)容

感染率W10席漏報(bào)率W10%標(biāo)本送檢率250%手衛(wèi)生依從性295%

多耐人數(shù)抗生素使用率

存在問題:

原因分析:

改善措施:

8月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議記錄

主持人:質(zhì)控小組組員簽名:

本階段工作小結(jié):

下階段工作重點(diǎn):

9月科室醫(yī)院感染管理工作記錄

工作重點(diǎn)存在問題整改成果簽名

第1周

第2周

第3周

第4周

9月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)內(nèi)容

感染率W10%漏報(bào)率W10%標(biāo)本送檢率250%手衛(wèi)生依從性295%

多耐人數(shù)抗生素使用率

存在問題：

原因分析：

改善措施：

9月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議記錄

主持人:質(zhì)控小組組員簽名:

本階段工作小結(jié):

下階段工作重點(diǎn):

10月科室醫(yī)院感染管理工作記錄

工作重點(diǎn)存在問題整改成果簽名

第1周

第2周

第3周

第4周

10月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)內(nèi)容

感染率?10%漏報(bào)率W10%標(biāo)本送檢率250%手衛(wèi)生依從性295%

多耐人數(shù)抗生素使用率

存在問題:

原因分析:

改善措施:

10月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議記錄

主持人：.質(zhì)控小組組員簽名：

本階段工作小結(jié)：

下階段工作重點(diǎn):

11月科室醫(yī)院感染管理工作記錄

工作重點(diǎn)存在問題整改成果簽名

第1周

第2周

第3周

第4周

11月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)內(nèi)容

感染率W10%漏報(bào)率《10%標(biāo)本送檢率250%手衛(wèi)生依從性295%

多耐人數(shù)抗生素使用率

存在問題：

原因分析:

改善措施:

11月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議記錄

主持人：質(zhì)控小組組員簽名：

本階段丁作小結(jié):

下階段工作重點(diǎn):

12月科室醫(yī)院感染管理工作記錄

工作重點(diǎn)存在問題整改成果簽名

第1周

第2周

第3周

第4周

12月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)內(nèi)容

感染率W10席漏報(bào)率W10%標(biāo)本送檢率250%手衛(wèi)生依從性295%

多耐人數(shù)抗生素使用率

存在問題:

原因分析:

改善措施:

12月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會(huì)議記錄

主持人:質(zhì)控小組組員簽名:

本階段工作小結(jié):

下階段工作重點(diǎn):

1月傳染病管理自查記錄

自查成果及存在問題:

原因分析:

整改措施:

效果評(píng)價(jià):

科室負(fù)責(zé)人:

2月傳染病管理自查記錄

自查成果及存在問題:

原因分析:

整改措施:

效果評(píng)價(jià):

科室負(fù)責(zé)人:

3月傳染病管理自查記錄

自查成果及存在問題:

原因分析:

整改措施:

效果評(píng)價(jià),

科室負(fù)責(zé)人:

4月傳染病管理自查記錄

自查成果及存在問題:

原因分析:

整改措施,

效果評(píng)價(jià):

科室負(fù)責(zé)人:

5月傳染病管理自查記錄

自查成果及存在問題:

原因分析,

整改措施:

效果評(píng)價(jià):

科室負(fù)責(zé)人:

6月傳染病管理自查記錄

自查成果及存在問題:

原因分析:

整改措施:

效果評(píng)價(jià):

科室負(fù)責(zé)人:

7月傳染病管理自查記錄

自查成果及存在問題:

原因分析:

整改措施:

效果評(píng)價(jià):

科室負(fù)責(zé)人:

8月傳染病管理自查記錄

自查成果及存在問題:

原因分析:

整改措施:

效果評(píng)價(jià),

科室負(fù)責(zé)人:

9月傳染病管理自查記錄

自查成果及存在問題:

原因分析:

整改措施,

效果評(píng)價(jià):

科室負(fù)責(zé)人:

10月傳染病管理自查記錄

自查成果及存在問題:

原因分析,

整改措施:

效果評(píng)價(jià):

科室負(fù)責(zé)人:

11月傳染病管理自查記錄

自查成果及存在問題:

原因分析:

整改措施:

效果評(píng)價(jià):

科室負(fù)責(zé)人:

12月傳染病管理自查記錄

自查成果及存在問題:

原因分析:

整改措施:

效果評(píng)價(jià):

科室負(fù)責(zé)人:

科室院感不良事件登記

科室院感防控年度工作總結(jié)

醫(yī)院感染病例登記表

入院診斷

序號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)診斷名稱瞼查成果抗菌藥物的使用主管醫(yī)生主任審核

時(shí)間時(shí)間

首診慢性非傳染性疾病登記表

序號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)入院時(shí)間診斷時(shí)間珍斷名稱檢查成果工作單位或地址主管醫(yī)生主任審核

法定傳染病病例登記表

序號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)入院時(shí)間診斷時(shí)間診斷名稱檢查成果工作單位或地址主管醫(yī)生主任審核

死亡病例登記表

序號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)入院時(shí)間入院診斷死亡時(shí)間死亡原因工作單位或地址主管醫(yī)生主任審核

職業(yè)暴露登記表

性年部時(shí)隨訪成果

姓名暴露狀況處理

別齡門間

多重耐藥菌監(jiān)測(cè)處置表

送檢匯報(bào)