認定工傷協(xié)議書

認定工傷協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間遭受工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷認定及相關事宜達成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情1.事故發(fā)生時間：______年____月____日2.事故發(fā)生地點：甲方經(jīng)營場所內(nèi)（具體地點：____________________）3.事故經(jīng)過：乙方在從事甲方安排的[工作崗位名稱]工作時，因[具體事故原因]，導致身體受到傷害。受傷部位為____________________，受傷程度經(jīng)醫(yī)院診斷為____________________。二、工傷認定情況雙方一致確認，乙方所受傷害符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條規(guī)定的認定工傷或視同工傷的情形，甲方將積極協(xié)助乙方在事故發(fā)生之日起[X]日內(nèi)向社會保險行政部門提出工傷認定申請，并按照社會保險行政部門的要求提供所需的全部材料。三、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解乙方工傷治療及恢復情況，要求乙方提供相關病歷、診斷證明等資料。在乙方違反本協(xié)議約定時，有權要求乙方承擔相應的違約責任。2.義務按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，承擔乙方工傷期間應享有的各項待遇費用，包括但不限于醫(yī)療費、停工留薪期工資、護理費、傷殘津貼（如構成傷殘）等。自事故發(fā)生之日起[X]日內(nèi)，為乙方申報工傷認定，并積極配合社會保險行政部門的調查核實工作，提供真實、準確的材料。工傷認定決定書下達后，協(xié)助乙方辦理工傷賠償相關手續(xù)，確保乙方及時獲得相應的賠償款項。在乙方工傷治療期間，按照國家法律法規(guī)及甲方內(nèi)部規(guī)定，保障乙方的工作崗位及福利待遇不變（如有特殊情況需調整，應與乙方協(xié)商一致）。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，支付工傷期間的各項待遇費用。在工傷治療期間，享受國家規(guī)定的停工留薪期工資福利待遇，原工資福利待遇不變，由甲方按月支付。有權選擇符合國家規(guī)定的醫(yī)療機構進行工傷治療，并要求甲方按照規(guī)定報銷相關醫(yī)療費用。2.義務積極配合甲方進行工傷認定申請工作，如實提供事故經(jīng)過及相關材料。在工傷治療期間，遵守醫(yī)療機構的治療方案，積極配合治療，按時服藥、定期復查，盡快恢復健康。向甲方提供真實有效的個人信息及相關證明材料，如因乙方提供虛假材料導致甲方遭受損失的，乙方應承擔全部賠償責任。在工傷認定及賠償過程中，按照社會保險行政部門及甲方的要求，及時辦理相關手續(xù)，提供必要的協(xié)助。四、工傷待遇及費用支付（一）醫(yī)療費用1.乙方因工傷所需的醫(yī)療費用，符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，由工傷保險基金支付；未參加工傷保險的，由甲方按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付。2.乙方應在發(fā)生工傷事故后及時就醫(yī)，并在就醫(yī)過程中妥善保管好所有的醫(yī)療費用票據(jù)及相關病歷資料。甲方應在收到乙方提交的完整報銷材料后[X]個工作日內(nèi)，按照規(guī)定為乙方辦理報銷手續(xù)。報銷金額以實際發(fā)生且符合規(guī)定的費用為準。（二）停工留薪期工資1.乙方的停工留薪期根據(jù)其受傷情況及醫(yī)療機構出具的診斷證明確定，一般不超過[X]個月。如有特殊情況需要延長的，需經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認。2.在停工留薪期內(nèi)，甲方按照乙方受傷前月工資收入標準，按月支付停工留薪期工資。乙方月工資收入為[X]元，甲方應于每月[具體支付日期]前將當月工資支付至乙方指定的銀行賬戶。（三）護理費1.經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付護理費，其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。2.如乙方在工傷治療期間需要護理，甲方應安排專人負責護理或支付護理費。護理費支付方式及標準如下：安排專人護理：甲方應安排符合條件的人員對乙方進行護理，護理人員的工資標準為[X]元/天，甲方按月支付護理費。支付護理費：根據(jù)乙方的護理需求，甲方按照上述標準計算護理費，并于每月[具體支付日期]前將護理費支付至乙方指定的銀行賬戶。（四）傷殘津貼（如構成傷殘）1.乙方經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定為[傷殘等級]傷殘的，甲方應按照國家規(guī)定為乙方支付傷殘津貼。傷殘津貼標準為乙方本人工資的[X]%。2.傷殘津貼由甲方按月支付，支付時間為每月[具體支付日期]。如乙方的工資發(fā)生變化或統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資調整，傷殘津貼應作相應調整。調整辦法按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。（五）一次性傷殘補助金1.乙方經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定為[傷殘等級]傷殘的，甲方應按照國家規(guī)定為乙方支付一次性傷殘補助金。一次性傷殘補助金標準為乙方本人工資的[X]個月。2.一次性傷殘補助金由甲方在勞動能力鑒定結論作出后[X]個工作日內(nèi)支付至乙方指定的銀行賬戶。（六）一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金（如解除或終止勞動關系）1.如乙方與甲方解除或終止勞動關系，甲方應按照國家規(guī)定及當?shù)貥藴?，支付一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。具體標準為：一次性工傷醫(yī)療補助金為[X]元，一次性傷殘就業(yè)補助金為[X]元。2.乙方與甲方協(xié)商一致解除或終止勞動關系的，雙方應簽訂書面協(xié)議，并在協(xié)議簽訂后[X]個工作日內(nèi)，由甲方將一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金支付至乙方指定的銀行賬戶。（七）其他費用1.乙方因工傷所需的交通、食宿費用，按照國家規(guī)定及實際發(fā)生情況，由甲方支付。2.乙方在工傷康復期間，如需進行康復治療，康復費用按照國家規(guī)定及實際發(fā)生情況，由甲方支付。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定及時支付乙方工傷待遇費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷待遇費用及違約金。2.若甲方未按照約定協(xié)助乙方辦理工傷認定申請或工傷賠償相關手續(xù)，導致乙方無法及時獲得工傷賠償?shù)?，甲方應承擔乙方因此遭受的全部損失。3.若甲方違反本協(xié)議其他約定，給乙方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方提供虛假材料或隱瞞事實真相，導致甲方無法正常辦理工傷認定申請或獲得工傷保險賠償?shù)模曳綉诉€甲方已支付的全部費用，并賠償甲方因此遭受的全部損失。2.若乙方違反本協(xié)議約定，擅自解除與甲方的勞動關系，給甲方造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。3.若乙方違反本協(xié)議其他約定，給甲方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本