住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程

編號(hào)：104-A-000類別：院級(jí)文件

住院患者靜脈血栓栓塞癥制定部門：醫(yī)務(wù)科生效日期：

預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程審核：修訂日期：

批準(zhǔn)：第1.0版共10頁

1.目的

為降低住院患者靜脈血栓栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，建立我院住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防

的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，對(duì)法院患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果做好預(yù)防工作，從而降

低我院住院患者的血性栓塞事件。

2.范圍

2.1適用范圍：全院住院患者（14歲以上，老年病區(qū)患者參考執(zhí)行）。

2.2流程范圍：患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-＞根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防-＞監(jiān)測預(yù)防效果。

3.定義

3.1錚脈血栓栓塞癥（VTE）:指血液在錚脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全但塞，

屬靜脈回流障礙性疾病。包括兩種類型：深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥

（PTE），即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。

3.2肺血栓栓塞癥（PTE）:指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致肺循

環(huán)和呼吸功能障礙的疾病，是導(dǎo)致住院患者死亡的重要原因之一。

3.3肺栓塞（PE）是指各種栓子栓塞肺動(dòng)脈或其分支，導(dǎo)致循環(huán)及呼吸功能障礙的疾病，

包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。

3.4深靜脈血栓形成1DVT）：約占VTE的三分之二，可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢

深靜脈為多，臨床上常無癥狀。下肢近端（胭靜脈或其近側(cè)部位）深靜脈血栓形成是

肺栓塞血栓栓子的主要來源，預(yù)防深靜脈血栓形成可降低肺血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)。

4.權(quán)責(zé)

4.1責(zé)任科室：由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部牽頭制定、修訂'組織培訓(xùn)并上傳至0A平臺(tái)

4.2執(zhí)行科室：各臨床科室醫(yī)生護(hù)士

5.內(nèi)容

5.1作業(yè)程序：（見附件7.1）

5.2作業(yè)內(nèi)容：

5.2.1評(píng)估時(shí)機(jī)

■入院或轉(zhuǎn)入6小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估。

■術(shù)后患者回病房后1小時(shí)內(nèi)評(píng)估。

■中高以上風(fēng)險(xiǎn)患者每三天評(píng)估一次。

■低風(fēng)險(xiǎn)患者每周評(píng)估一次。

5.2.2評(píng)估內(nèi)容

■對(duì)于需要評(píng)估的病人由責(zé)任護(hù)士在規(guī)定時(shí)間內(nèi)登錄海泰病歷護(hù)理工作站進(jìn)行

VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，內(nèi)科使用（PaduaVTE風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表》，外科使用《CapriniVTE

風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表》，依評(píng)估表上的內(nèi)容逐條對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估計(jì)分，并累計(jì)總分。

提交至海泰病歷醫(yī)生工作站。

■由主管醫(yī)生登錄海泰病歷醫(yī)生工作站，對(duì)護(hù)士提交的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表逐一確認(rèn)，

并最后確定VTE風(fēng)險(xiǎn)程度為低危、中危、高危、極高危（骨科/婦產(chǎn)科）或極低

危、低危、中危、高危（普外科）或低危、高危（內(nèi)科）。其他手術(shù)科室參考

骨科，中醫(yī)科參考內(nèi)科。

■對(duì)評(píng)估結(jié)果為VTE低危風(fēng)險(xiǎn)患者，護(hù)士常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥知識(shí)宣教

■對(duì)評(píng)估為VTE中危以上風(fēng)險(xiǎn)患者同時(shí)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，由主管醫(yī)生內(nèi)科依《內(nèi)

科住院患者出血危險(xiǎn)因素評(píng)估表》，外科依《外科住院患者出血危險(xiǎn)因素評(píng)估

表》進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)合VTE風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)，制定靜脈血栓栓塞癥預(yù)防

策略。

5.2.3靜脈血栓栓塞癥預(yù)防策略：

■預(yù)防措施：

★基本預(yù)防措施：

a手術(shù)操作規(guī)范，手法輕巧、精細(xì)、避免靜脈內(nèi)膜損傷。

b術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，不在胭窩下墊枕，以免影響小腿深

靜脈回流。

c對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育：鼓勵(lì)患者盡早開始足趾主動(dòng)或

被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作，勤翻身，尤其對(duì)老年患者，

每天不低于4次。

d正確使用止血帶（持續(xù)小于1小時(shí)）。

e國手術(shù)期飲水、補(bǔ)液保證病人入量不少于日需量60~80M/kg體重，

避免血液濃縮。

f建議患者改善生活方式：戒煙、戒酒、控制血糖、血脂等。

★物理預(yù)防措施：

a物理預(yù)防方式：足底勢脈泵、間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪-

b下列情況禁用物理預(yù)防措施：

充血性心力衰竭、肺水腫下肢嚴(yán)重水腫。

下肢DVT、血栓性靜脈炎、PE。

間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部異常（皮

炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、

下肢血管產(chǎn)重動(dòng)脈硬化或狹窄、其他缺血性血管性疾病及下肢嚴(yán)

重畸形等。

★藥物預(yù)防措施：

a推薦藥物：低分子肝素注射液皮下注射。

b頊防時(shí)機(jī)：

手術(shù)病人:術(shù)前12小時(shí)前或術(shù)后12小時(shí)后開始皮下注射常規(guī)劑量

低分子肝素注射液，或術(shù)后4-6小時(shí)開始給予常規(guī)劑量的一半，次

日增加至常規(guī)量，用藥時(shí)間一般為7天或至出院；對(duì)施行THA、TKA

及HFS患者，最少1074天，THA后患者建議延長至35天；惡性

腫瘤患者推薦藥物預(yù)防至術(shù)后4周。

非手術(shù)病人：低分子肝素皮下注射"天傭藥時(shí)間7天或至出院，

AMI高危患者可延長至2周，因化療或糖皮質(zhì)激素治療而入院的惡

性腫瘤患者，不建議常規(guī)進(jìn)行VTE預(yù)防。

■預(yù)防策略：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果選擇相關(guān)的城防措施

★低風(fēng)險(xiǎn)患者：基本預(yù)防。

★中/高風(fēng)險(xiǎn)以上不伴有出血風(fēng)險(xiǎn)患者：基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防。

★中/高風(fēng)險(xiǎn)以上伴有出血風(fēng)險(xiǎn)或出血后果極其嚴(yán)重患者：基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)

防，待高出血風(fēng)險(xiǎn)下降后再采用藥物聯(lián)合預(yù)防。

注：骨科2分即為中風(fēng)險(xiǎn)；而普外科3分即為中風(fēng)險(xiǎn)

5.2.4每半年，由靜脈血栓栓塞癥小組向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告VTE預(yù)防效果評(píng)

估：報(bào)告內(nèi)容參考VTE觀察記錄表。

2

5.3教育訓(xùn)練:

1.新進(jìn)人員由各科落實(shí)對(duì)新進(jìn)員工崗前培訓(xùn)：主要內(nèi)容為

1'Padua血栓評(píng)估表、Caprini血栓評(píng)估表講解

2、手術(shù)患者靜脈血栓預(yù)防的實(shí)施流程

3、發(fā)生DVT和PE臨床如何觀察及應(yīng)變處理。

2.在職人員由VTE防治小組對(duì)臨床科室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)血栓形成的標(biāo)準(zhǔn)

作業(yè)程序

5.4風(fēng)險(xiǎn)管理：

風(fēng)險(xiǎn)來源臨床表現(xiàn)預(yù)防與應(yīng)變措施

1.突發(fā)深黔患肢疼痛、腫脹、靜1.1.預(yù)防：對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中高風(fēng)險(xiǎn)者迸行基礎(chǔ)

脈血栓形成脈曲張、皮下靜脈凸預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防。

(DVT)出、皮扶輕度發(fā)納，1.2.應(yīng)變：

曲9〈三

1.2.1.明確診斷：應(yīng)用B超，必要時(shí)深靜脈造影。

1.2.2.早期治療

a抗凝

三府b溶栓

c手術(shù)取栓；出現(xiàn)股青腫時(shí)立即手術(shù)取栓。

d體位治療：早期抗凝期間嚴(yán)格臥床休息。

2.突發(fā)肺栓劇烈胸扁、迅速出現(xiàn)2.1.預(yù)防：對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中高風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)行基礎(chǔ)

塞(PE)呼吸困難、暈厥和休預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防。

克，體循環(huán)動(dòng)脈低血2.2.應(yīng)變：

壓、少尿、指端發(fā)涼2.2.1伴有休克或低血壓者首選床邊超聲心動(dòng)

或急性右心衰竭，少圖檢查，一旦發(fā)現(xiàn)右心室功能不全，應(yīng)立即執(zhí)

數(shù)癥狀不典型。行再灌注治療，無需進(jìn)一步檢查；

2.2.2不伴有休克或低血壓癥狀疑似高危PE

者，行CTA檢查。

2.2.3.急性PE治療：

a一般治療：

■監(jiān)護(hù)：呼吸、心律、心電圖。

■絕對(duì)臥床。

■保持大便通暢。

■安慰，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。

■胸痛：止痛劑。

b呼吸循環(huán)支持：

■吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。

■呼吸支持：無創(chuàng)，勿做氣管切開。

■血管活性藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、去

甲腎上腺素、腎上腺素。

c溶栓治療：下列情況應(yīng)進(jìn)行溶栓治療：

■兩個(gè)肺葉以上的大塊PTE者。

■不論拴塞部位及大小只要有血液動(dòng)力學(xué)

改變者。

■有呼吸窘迫癥狀者。

3

■PTE后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速的患者。

d抗凝治療：

■適應(yīng)癥：不需要溶栓的急性PTE;高度懷

疑PTE并且沒有抗凝禁忌癥。

■治療時(shí)機(jī)：急性期治療前570天應(yīng)用腸

外抗凝(普通肝素、低分子量肝素)。愉后

可以選擇華法林口服維持治療。

e肺血栓切除術(shù)或經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療：適用于

溶松有高出血風(fēng)險(xiǎn)的高危患者。

6.參考文獻(xiàn)

6.1評(píng)價(jià)條文：依據(jù)(JCI國際醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》第六版，COP.3。

6.2其他文獻(xiàn)：

6.2.1根據(jù)美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓指南第九版(ACCP)9，2012年2月7日發(fā)布。

6.2.2婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí).中華婦產(chǎn)科雜志，2017，

52(40)：649-653

6.2.3圍手術(shù)期深靜脈血栓/肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的診斷、預(yù)防與治療專家共識(shí).2014

版中國麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)，282-233.

G.2.4中國骨科大手術(shù)靜脈血?栓栓塞癥預(yù)防指南.中華骨科雜志，201G，3G

(2):65-71.

6.2.5內(nèi)科住院患者靜脈血?栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議(2015).中華老年醫(yī)學(xué)雜

志，2015,34(4):345-352.

6.2.6中國普通外科困手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南.中華外科雜志，2016，54

(05):321-327

7.附件:

7.1流程圖

4

7.1.1住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防流程：

患者入院/轉(zhuǎn)科/病情變化

手術(shù)患者VTE危險(xiǎn)分層內(nèi)科患者VTE危險(xiǎn)分層

（Caprini評(píng)分）<Padua評(píng)分）

中危低危低危

骨科03分）（2分）（0-1分）（V4分）（24分）

普外科（25分）（3-4）（。2介）__________：

基本預(yù)防措施

評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)

是否否是

；!i-?：:患者，抗凝延長

藥物預(yù)防+機(jī)械預(yù)防+基本預(yù)防——

至4周

機(jī)械預(yù)防+基本預(yù)防

72h內(nèi)再評(píng)估VTE及出血風(fēng)險(xiǎn)并個(gè)體化調(diào)整

VTE的預(yù)防方案（Caprini評(píng)分）-普外科

危險(xiǎn)因素總分DVT基淺風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)防措施

0分<0.5%極低危盡早活動(dòng)（）

1-2分-1.5%低危盡早活動(dòng)+物理預(yù)防（）

3-4分-3.0%中危藥物預(yù)防+物理預(yù)防（）

25分-6.0%高危藥物預(yù)防+物理預(yù)防（）

VTE的預(yù)防方案（Caprini評(píng)分）-骨科]

危險(xiǎn)因素總分DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)預(yù)防措施

0-1分<10%低危盡早活動(dòng)，物理預(yù)防（）

2分10-20%中危藥物預(yù)防+物理預(yù)防（）

3-4分20-40%高危藥物預(yù)防+物理預(yù)防（）

40-80%，

25分極高危藥物預(yù)防+物理預(yù)防（）

死亡率1-5%

5

7.2表單

7.2.1CapriniVTE風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表

科別：床號(hào)：姓名：性別：年齡：住院號(hào)：

A1每個(gè)危險(xiǎn)因素1分B每個(gè)危險(xiǎn)因素2分

□年齡40-59歲□年齡60-74歲

□計(jì)劃小手術(shù)□大手大（<60min）*

□近期大手術(shù)□腹腔鏡手術(shù)（>60min）*

□把胖（BMI>30kg/mJ）□關(guān)節(jié)鏡,手術(shù)（>60min）*

□臥床的內(nèi)科患者□既往等性腫瘤

□炎癥性腸病史□肥胖（BMI>40kg/m2）

口下肢水腫C每個(gè)危險(xiǎn)因素3分

□靜脈曲張□年齡》75歲

□產(chǎn)圭的肺部疾病，含肺炎（1個(gè)月內(nèi)）□大手犬持續(xù)2~3h*

口肺功能異常（慢性阻塞性肺病癥）□肥胖（BMI>50kg/m2）

口急性心肌粳死（1個(gè)月內(nèi)）口淺靜脈、深靜脈血栓或肺栓塞病史

口充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)）□血栓家族史

□敗血癥（1個(gè)月內(nèi)）□現(xiàn)患，卷性腫痛或化療

口輸血（1個(gè)月內(nèi)）口肝素引起的血小板減少

□下肢石膏或肢具固定□未列出的先天或后天血栓形成

口中心靜脈置管□抗心磷脂抗體陽性

□其他高危因素□毅血?曲原20210A陽性

□因子Vleiden陽性

□狼瘡抗凝物陽性

□血清同型半胱氨酸酶升高

A2僅針對(duì)女性（每項(xiàng)1分）D每個(gè)危險(xiǎn)因素5分

口口服避孕藥或激素替代治療□腦卒占（1個(gè)月內(nèi)）

□妊娠期或產(chǎn)后（1個(gè)月）□急性脊髓損傷（癱瘓）（1個(gè)月內(nèi)）

口原因不明的死胎史，□選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)

復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)（23次）□般關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折

由于毒血癥或發(fā)育受限原因早產(chǎn)□多發(fā)性創(chuàng)傷（1個(gè)月內(nèi)）

□大手大（超過3h）*

危險(xiǎn)因素總分：

注：①每個(gè)危險(xiǎn)因素的權(quán)重取決于引起血檢事件的可能性。如癌癥的評(píng)分是3分，臥床的評(píng)

分是1分，前者比后者更易引起血■松。②米只能選擇1個(gè)手術(shù)因素。

VTE的預(yù)防方案（Caprini評(píng)分）-骨科

危險(xiǎn)因素總分DV'T發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)預(yù)防措施

0-1分<10%低危盡早活動(dòng)，物理預(yù)防（)

2分10-20%中危藥物預(yù)防+物理預(yù)防（)

3-4分20-40%高危藥物預(yù)防+物理預(yù)防（)

40-80%，

25分極高危藥物預(yù)防+物理預(yù)防（)

死亡率1-5%

6

7.2.2外科住院患者出血危險(xiǎn)因素評(píng)估表

（具有下列任何一項(xiàng)，則為出血高風(fēng)險(xiǎn)或出血會(huì)導(dǎo)致危重后果的人群）

常規(guī)危險(xiǎn)因素手術(shù)特異性危險(xiǎn)因素出血并發(fā)疵可柜會(huì)導(dǎo)

致嚴(yán)重后果的手術(shù)

□活動(dòng)性出血腹部手術(shù)：□開顱手術(shù)

□既往大出血病史□男性，術(shù)前血紅蛋白水平<

13g/dL，惡性腫瘤，復(fù)雜外科手

□已知、未治療的出血疾病術(shù)，腴十二指腸切除術(shù)

口嚴(yán)重腎功能或肝功能衰竭□膿毒癥、胰痿、前哨出血

□血小板減少疵肝切除術(shù)：□脊柱手術(shù)

□急性腦卒中□肝切除的大小、合并肝外組織

的切除，原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，

□未控制的高血壓術(shù)前血紅蛋白幾血小板計(jì)數(shù)較

低

□腰椎穿刺、硬膜外或脊版

麻醉的前4小時(shí)或麻醉后心臟手術(shù)：

12小時(shí)內(nèi)□脊柱創(chuàng)傷

□使用阿司匹林

□同時(shí)使用抗凝藥、抗血小

板治療或溶栓藥物口術(shù)前3天內(nèi)使用氯唯格雷

□BMI<25kg/uT2，非擇期手術(shù)，

放5個(gè)以上的支架，老齡

□老齡，腎功能不全，非搭橋手□游離皮瓣重建手術(shù)

術(shù)但心臟體外循環(huán)時(shí)間較長

胸部手術(shù)：

□全肺切除術(shù)或擴(kuò)張切除術(shù)

7.2.3PaduaVTE風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表

評(píng)分危險(xiǎn)因素

1分/項(xiàng)□年齡270歲

□心臟和（或）呼吸衰竭

□急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中

7

口急性感染和（或）風(fēng)濕性疾病

□肥胖（BMI230kg/m2）

□正在進(jìn)行激素治療

2分/項(xiàng)口近期（W1個(gè)月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)

3分/項(xiàng)□活動(dòng)性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和（或）6個(gè)月內(nèi)接受過

化療和放療

□既往VIE（排除淺表If脈血栓）

□制動(dòng)活動(dòng)減少，患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3d

□有易栓候向，抗凝血酶缺陷癥，矍白C或S缺乏，抗磷脂抗體綜合在

合計(jì)評(píng)分（24分高危<4分低危）

Padua得分內(nèi)科住院患者VTE危險(xiǎn)分層

24高危

<4低危

7.2.4內(nèi)科住院患者出血危險(xiǎn)因素評(píng)估表

有1項(xiàng)即為出血高危有2項(xiàng)及以上即為出血高危

□活動(dòng)性身腸道潰瘍□年齡285歲

□肝衰婚（INR>1.5）

□嚴(yán)重腎衰遍

□入院前3個(gè)月內(nèi)有出血事件□入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房或心臟病重癥監(jiān)護(hù)治療病房

□中心彩脈導(dǎo)管

□風(fēng)濕性心臟病

□血小板計(jì)數(shù)<5OX1（T9/L口癌癥