中國艾滋病診療指南（2024版）解讀課件

中國艾滋病診療指南（2024版）匯報(bào)人：目錄CATALOGUE摘要流行病學(xué)病原學(xué)特征實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)發(fā)病機(jī)制目錄CATALOGUE臨床表現(xiàn)與分期診斷標(biāo)凈常見機(jī)會(huì)性感染抗病毒治療01摘要PART艾滋病診療指南更新中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組定期更新《艾滋病診療指南》，2024版在2021版基礎(chǔ)上，參照國內(nèi)外最新研究進(jìn)展修訂而成，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師規(guī)范診療。指南修訂新版《艾滋病診療指南》重點(diǎn)對(duì)抗病毒治療、全程管理、機(jī)會(huì)性感染、HIV合并腫瘤、HIV感染的預(yù)防與干預(yù)等內(nèi)容進(jìn)行了更新，并新增“艾滋病免疫重建不全”。更新內(nèi)容0102艾滋病最新診療進(jìn)展01診治進(jìn)展隨著科技的飛速發(fā)展，我們?cè)诎滩☆I(lǐng)域取得了顯著的診療進(jìn)展；抗病毒治療、機(jī)會(huì)性感染的防治以及HIV合并腫瘤的治療都取得了重要的突破。02防治策略我們首次提出了“艾滋病脆弱人群”的概念，并增加了診治推薦意見及其推薦證據(jù)和推薦強(qiáng)度；同時(shí)，強(qiáng)化了艾滋病的全程管理，以優(yōu)化治療效果。艾滋病防治與全程管理為了合理決策，我們制定了詳盡的防治指南，涵蓋了流行病學(xué)、病原學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等多個(gè)方面，以確保艾滋病防治工作的科學(xué)性和有效性。防治管理我們強(qiáng)調(diào)艾滋病的全程管理，包括抗病毒治療、免疫重建炎性綜合征、INR等多個(gè)方面，以優(yōu)化治療效果，提高患者的生活質(zhì)量，并減少疾病的傳播。全程管理02流行病學(xué)PART全球疫情概況截至2022年底，全球HIV/AIDS患者存3900萬，新發(fā)感染130萬，接受治療2980萬；聯(lián)合國目標(biāo)為2030年前實(shí)現(xiàn)“三個(gè)95%”，并消除HIV相關(guān)污名化與歧視。流行現(xiàn)況中國防治成就中國HIV/AIDS患者超百萬，政府高度重視防控工作，通過宣傳教育、檢測(cè)干預(yù)及治療關(guān)懷等措施，顯著降低新發(fā)感染，成效顯著，但防控任務(wù)仍艱巨。挑戰(zhàn)與防治策略面對(duì)疫情挑戰(zhàn)，中國需持續(xù)優(yōu)化防治策略，加強(qiáng)高危群體干預(yù)與治療，推廣檢測(cè)與預(yù)防教育，并促進(jìn)患者權(quán)益保障，以鞏固防控成果并推動(dòng)艾滋病防治工作。傳染源HIV感染者和AIDS患者是艾滋病的主要傳染源，他們的血液、精液、陰道分泌物等體液中含有高濃度的HIV病毒，是艾滋病傳播的主要途徑。主要傳染源HIV病毒主要通過性接觸傳播、血液及血制品傳播和母嬰傳播這三種主要方式在人群中傳播，其中性接觸傳播是最常見的傳播途徑。傳播方式0102感染和傳播途徑男男性行為者、靜脈注射毒品者、與HIV/AIDS患者有性接觸者、多性伴人群以及性傳播感染者等是HIV感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群，需加強(qiáng)對(duì)此類人群的宣傳教育和干預(yù)措施。高風(fēng)險(xiǎn)人群HIV通過血液、精液、陰道分泌物等體液，以及母嬰垂直傳播；性接觸（包括同性、異性和雙性）是主要傳播方式，需加強(qiáng)安全措施以預(yù)防感染。傳播途徑疫情報(bào)告推行AIDS自愿咨詢和檢測(cè)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的HIV/AIDS患者按照《傳染病防治法》向CDC報(bào)告，按照乙類傳染病管理，并采取相應(yīng)措施。自愿咨詢檢測(cè)中國實(shí)施艾滋病疫情監(jiān)測(cè)，依法對(duì)HIV感染者和病人進(jìn)行報(bào)告和管理，有效掌握疫情動(dòng)態(tài)，為防控策略調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)，保障公共衛(wèi)生安全。疫情監(jiān)測(cè)患者管理01隱私保密醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和工作人員嚴(yán)格遵守隱私保密原則，對(duì)HIV/AIDS患者的個(gè)人信息和治療情況予以保密，確?；颊邫?quán)益得到尊重和保護(hù)。02綜合治療對(duì)HIV/AIDS患者實(shí)施規(guī)范的綜合治療，包括抗病毒治療、對(duì)癥支持治療及心理和醫(yī)學(xué)咨詢等全程管理措施，有效抑制病毒復(fù)制，提高生活質(zhì)量。預(yù)防措施正確使用安全套，采取安全的性行為；不吸毒，不共用針具；推行無償獻(xiàn)血，對(duì)獻(xiàn)血人群進(jìn)行HIV篩查；加強(qiáng)醫(yī)院感染控制管理，預(yù)防職業(yè)暴露與感染。安全措施對(duì)HIV暴露者提供檢測(cè)與咨詢，高風(fēng)險(xiǎn)人群提供暴露前后的預(yù)防服務(wù)；通過宣傳教育減少歧視，提高艾滋病患者的生存質(zhì)量，促進(jìn)社會(huì)對(duì)艾滋病的正確認(rèn)識(shí)。檢測(cè)與服務(wù)010203病原學(xué)特征PARTHIV的病毒學(xué)特征HIV球形結(jié)構(gòu)HIV在病毒分類學(xué)上屬于反轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒屬中的人類慢病毒組，為直徑100~120nm的球形顆粒，由核心和包膜兩部分組成。核心組件核心是由衣殼蛋白構(gòu)成，里面包裹著兩條相同的單股正鏈RNA病毒、核衣殼蛋白以及反轉(zhuǎn)錄酶、整合酶和蛋白酶等關(guān)鍵的酶類。包膜結(jié)構(gòu)病毒最外層為包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp41，包膜結(jié)構(gòu)之下是基質(zhì)蛋白MA，共同構(gòu)成了病毒的內(nèi)殼。HIV基因組HIV分為HIV-1型和HIV-2型，全長約9.7kb，含LTR、3個(gè)結(jié)構(gòu)基因、2個(gè)調(diào)節(jié)基因和4個(gè)輔助基因，vpu為HIV-1特有，vpx為HIV-2特有。HIV流行病學(xué)特點(diǎn)HIV變異性強(qiáng)HIV是一種變異性很強(qiáng)的病毒，各基因的變異程度不同，其中env基因的變異率最高；主要變異原因包括反轉(zhuǎn)錄酶無校正功能等。01艾滋病流行現(xiàn)狀我國以HIV-1為主要流行株，含A至J及CRF和URF亞型；2015年調(diào)查顯示，CRF07_BC、CRF01_AE等亞型流行；CRF55_01B也呈擴(kuò)大態(tài)勢(shì)。02HIV-2分布HIV-2型主要集中在非洲西部區(qū)域，目前尚未形成全球性擴(kuò)散，但從1999年起在我國部分地區(qū)已發(fā)現(xiàn)有少量HIV-2型感染者，須密切關(guān)注。03艾滋病診斷流程診斷需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查；確診依據(jù)HIV抗體與病原學(xué)檢測(cè)；流行病學(xué)史是診斷急性期和嬰幼兒感染的重要參考。04HIV入侵機(jī)制解析HIV-1入侵宿主要通過CD4分子，需易感細(xì)胞表面受體進(jìn)入，包括CD4（主要）和CCR5或CXCR4等輔助受體；根據(jù)受體利用特性，HIV分為R5、X4、R5X4毒株。受體入侵巨噬細(xì)胞和DC高表達(dá)CCR5，在疾病早期HIV常利用CCR5受體入侵細(xì)胞，而在疾病進(jìn)展到晚期時(shí)，病毒常轉(zhuǎn)向利用CXCR4受體，這一轉(zhuǎn)變對(duì)疾病進(jìn)程具影響。入侵晚期變化HIV感染全過程詳解吸附穿入細(xì)胞HIV-1吸附于CD4受體，輔助受體幫助下進(jìn)入細(xì)胞；RNA在反轉(zhuǎn)錄酶下形成cDNA，進(jìn)入細(xì)胞核后整合至染色體DNA中，此DNA稱為前病毒。轉(zhuǎn)錄翻譯前病毒前病毒活化后，RNA聚合酶催化轉(zhuǎn)錄成RNA，核蛋白體轉(zhuǎn)錄成結(jié)構(gòu)蛋白（Gag、Gag-Pol和Env前體）和非結(jié)構(gòu)蛋白；裝配啟動(dòng)了病毒復(fù)制周期。病毒出芽成熟Gag和Gag-Pol前體蛋白與基因組RNA包裝，gp120和gp41轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞膜表面，與出芽Gag和MA結(jié)合，通過芽生獲得包膜，形成獨(dú)立病毒顆粒。HIV外界生存力HIV在外界環(huán)境中生存力較弱，對(duì)物理和化學(xué)因素抵抗力低；常用消毒劑如碘酊可有效滅活HIV；70%乙醇亦有效，但紫外線或γ射線滅活效果有限。HIV對(duì)熱敏感HIV對(duì)熱敏感，56℃處理30分鐘會(huì)使其在體外對(duì)T淋巴細(xì)胞失去感染性，但無法完全滅活血清中的病毒；100℃處理20分鐘可徹底滅活HIV。04實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)PARTHIV抗體抗原雙檢測(cè)抗體檢測(cè)HIV抗體檢測(cè)用于篩查及確診HIV感染，常采用ELISA、化學(xué)發(fā)光等敏感方法。補(bǔ)充試驗(yàn)包括免疫印跡試驗(yàn)，用于確認(rèn)抗體陽性?？乖瓩z測(cè)篩查與確認(rèn)HIV抗原檢測(cè)同時(shí)篩查抗體與p24抗原，提高早期診斷敏感性?？贵w補(bǔ)充試驗(yàn)確保特異性，常用條帶/線性免疫試驗(yàn)。篩查試驗(yàn)陰性表示未感染或窗口期，陽性需重復(fù)檢測(cè)或補(bǔ)充試驗(yàn)?？贵w補(bǔ)充試驗(yàn)無條帶表示陰性，不確定時(shí)需核酸補(bǔ)充試驗(yàn)。123CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)重要性免疫重建檢測(cè)頻率CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)評(píng)估HIV感染者免疫功能，指導(dǎo)治療時(shí)機(jī)。低計(jì)數(shù)提示需啟動(dòng)ART，高計(jì)數(shù)可延緩治療，但需監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展。治療前必測(cè)，ART后定期監(jiān)測(cè)（基線<350/μL，每3月；>350/μL，每6月）。治療2年后，根據(jù)病毒抑制情況調(diào)整檢測(cè)頻率。長期ART后，CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值可改善，反映治療效果。監(jiān)測(cè)此比值有助于評(píng)估免疫恢復(fù)情況，但需綜合考慮治療反應(yīng)和病毒學(xué)指標(biāo)。HIV核酸檢測(cè)與應(yīng)用HIV核酸檢測(cè)測(cè)定血漿病毒RNA量，評(píng)估病毒載期。常用實(shí)時(shí)熒光PCR和TMA，僅針對(duì)HIV-1。病毒載量以拷貝/mL或IU/mL表示。核酸檢測(cè)核酸補(bǔ)充試驗(yàn)治療效果監(jiān)測(cè)HIV-1核酸定性和定量檢測(cè)均可用于核酸補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)，推薦首選定性檢測(cè)。結(jié)果陽性或陰性報(bào)告清晰，助確診或排除診斷。HIV-1核酸定量檢測(cè)指導(dǎo)ART方案調(diào)整。啟動(dòng)前、治療后定期監(jiān)測(cè)（4~8周至2年），失敗或復(fù)發(fā)時(shí)增加監(jiān)測(cè)頻率。HIV基因型耐藥檢測(cè)HIV耐藥檢測(cè)指導(dǎo)ART方案制定與調(diào)整?；蛐蜋z測(cè)成本低、時(shí)間快、靈敏度高，耐藥檢測(cè)在啟動(dòng)ART前后及治療失敗時(shí)進(jìn)行。耐藥檢測(cè)初治HIV感染者應(yīng)進(jìn)行基因型耐藥檢測(cè)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。失敗者需在未停藥時(shí)進(jìn)行耐藥檢測(cè)，以指導(dǎo)后續(xù)治療。治療方案對(duì)于新診斷的HIV感染者或使用長效卡替拉韋（CAB-LA）作為PrEP后感染的患者，如果懷疑整合酶抑制劑（INSTI）耐藥，應(yīng)進(jìn)行整合酶基因突變檢測(cè)。整合酶檢測(cè)05發(fā)病機(jī)制PART免疫系統(tǒng)受損過程CD4+T細(xì)胞減少HIV主要攻擊CD4+T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致其數(shù)量持續(xù)下降，削弱了免疫系統(tǒng)的核心防御能力，增加了個(gè)體對(duì)機(jī)會(huì)性感染和腫瘤的易感性。免疫功能缺陷隨著CD4+T淋巴細(xì)胞的減少，人體的免疫功能遭受重創(chuàng)，不僅難以抵御外界病原體的入侵，還可能導(dǎo)致免疫系統(tǒng)對(duì)自身組織的錯(cuò)誤攻擊。機(jī)會(huì)性感染增加免疫系統(tǒng)的衰弱使得原本不致病的微生物得以乘虛而入，引發(fā)機(jī)會(huì)性感染，如肺孢子菌肺炎、隱球菌病等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。腫瘤風(fēng)險(xiǎn)提升HIV感染還與多種惡性腫瘤的高發(fā)密切相關(guān)，如卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等，這些腫瘤的發(fā)生與免疫系統(tǒng)受損引發(fā)的細(xì)胞異常增殖有關(guān)。HIV感染的自然病程急性感染期初感HIV，病毒迅速擴(kuò)散，24-48小時(shí)內(nèi)抵達(dá)淋巴結(jié)，外周血中病毒RNA顯現(xiàn)，觸發(fā)急性感染，CD4+T細(xì)胞暫減，多為自限性，通常未經(jīng)治療可自行恢復(fù)。無癥狀感染期急性期過后，感染者進(jìn)入長達(dá)數(shù)年的無癥狀感染期，期間病毒持續(xù)復(fù)制，免疫系統(tǒng)受損漸顯，但多數(shù)人無明顯癥狀，成為艾滋病傳播的隱形威脅。AIDS期無癥狀期后，免疫缺陷顯現(xiàn)，進(jìn)入艾滋病期，CD4+T細(xì)胞大幅下降，機(jī)會(huì)性感染和腫瘤頻發(fā)，成為致命的健康挑戰(zhàn)，需立即啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）。死亡隨著HIV/AIDS病情的惡化，患者面臨嚴(yán)峻的生存挑戰(zhàn)，多重并發(fā)癥交織，死亡成為不可避免的結(jié)局，盡管現(xiàn)代醫(yī)療不斷進(jìn)步，但徹底治愈依舊遙不可及。入侵到免疫重建挑戰(zhàn)病毒入侵與免疫啟動(dòng)HIV狡猾地潛藏于免疫細(xì)胞內(nèi)，無聲無息地侵蝕機(jī)體防御，直至免疫系統(tǒng)偵測(cè)到其存在并迅速啟動(dòng)應(yīng)對(duì)機(jī)制，標(biāo)志感染進(jìn)入活躍期。01免疫重建的艱難之路隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（HAART）的普及，HIV感染者免疫重建之路充滿挑戰(zhàn)，部分個(gè)體因基線CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)低、年齡等因素而難以完全重建。02免疫重建不良的影響免疫重建不良成為HIV感染者面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，它不僅顯著提升艾滋病相關(guān)疾病及非艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)病率與死亡率，還嚴(yán)重威脅患者的健康與生命。03應(yīng)對(duì)策略鑒于免疫重建不良的嚴(yán)重后果，制定針對(duì)性干預(yù)策略顯得尤為迫切。這包括但不限于加強(qiáng)營養(yǎng)支持、實(shí)施心理社會(huì)干預(yù)以及探索新型免疫調(diào)節(jié)療法等。0406臨床表現(xiàn)與分期PART急性期感染初現(xiàn)急性癥急性期癥狀多樣抗體陰性窗口期病毒抗體轉(zhuǎn)陽HIV感染初期，病毒急劇復(fù)制，引發(fā)急性期癥狀。多數(shù)感染者在感染后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，包括發(fā)熱、咽痛、腹瀉等。這些癥狀是病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷的表現(xiàn)。在急性期，部分感染者還會(huì)出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。這些癥狀通常在持續(xù)1~3周后自行緩解，但標(biāo)志著病毒在體內(nèi)的活躍復(fù)制。值得注意的是，急性期癥狀雖常見，但并非所有感染者都會(huì)出現(xiàn)。且癥狀的輕重與疾病的后期進(jìn)展無直接關(guān)聯(lián)，因此不能僅憑癥狀判斷HIV感染。在急性期，HIVRNA和P24抗原可檢測(cè)到，而抗體則需2~3周從陰轉(zhuǎn)陽。此階段CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)一過性減少，提示免疫系統(tǒng)受到早期影響。無癥狀期HIV感染急性期后，進(jìn)入持續(xù)時(shí)間平均為4~8年的無癥狀期。此期時(shí)間長短受感染病毒數(shù)量、型別、免疫狀況及生活習(xí)慣等因素影響，存在顯著個(gè)體差異。無癥狀期時(shí)長無癥狀期表面平靜，但HIV持續(xù)復(fù)制逐步侵蝕免疫系統(tǒng)。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)悄然下降，CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值逐漸失衡，為艾滋病的發(fā)展埋下伏筆。免疫系統(tǒng)受損無癥狀期是HIV傳播的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期，也是尋求檢測(cè)和治療的關(guān)鍵窗口。臨床上需結(jié)合流行病學(xué)史，利用現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)，盡早發(fā)現(xiàn)感染，及時(shí)干預(yù)。監(jiān)測(cè)診斷重要性無癥狀期雖被稱為“潛伏期”，但積極的生活方式管理、及時(shí)的醫(yī)療干預(yù)及預(yù)防措施，能有效抑制病毒復(fù)制，保護(hù)免疫系統(tǒng)，顯著降低疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。積極干預(yù)降低AIDS期是HIV感染的終末階段，標(biāo)志免疫系統(tǒng)嚴(yán)重受損，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)多低于200/μL。此階段，患者面臨極高的機(jī)會(huì)性感染和腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。AIDS期免疫下降A(chǔ)IDS期的診斷需綜合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。一旦確診，立即啟動(dòng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）及針對(duì)機(jī)會(huì)性感染的針對(duì)性治療。診斷治療關(guān)鍵AIDS期的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要包括HIV相關(guān)的癥狀、體征及多種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤。這些癥狀涉及多個(gè)系統(tǒng)，如發(fā)熱、乏力、消瘦、咳嗽、腹瀉等。癥狀體征多樣010302AIDS期治療旨在抑制病毒復(fù)制，重建免疫功能，并降低機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，提供心理支持和社會(huì)干預(yù)，全面促進(jìn)患者身心健康，延長生命質(zhì)量。綜合治療護(hù)理0407診斷標(biāo)凈PART診斷原則01診斷流程HIV/AIDS的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析，慎重做出診斷；抗體和病原學(xué)檢測(cè)是確診HIV感染的依據(jù)。02分期診斷CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)和臨床表現(xiàn)是HIV感染分期診斷的主要依據(jù)；AIDS的指征性疾病是AIDS診斷的重要依據(jù)，感染者是指未發(fā)展到AIDS期的個(gè)體。HIV感染早期的診斷標(biāo)準(zhǔn)成人及15歲（含15歲）以上青少年HIV感染者，符合下列一項(xiàng)即可診斷為早期感染；3～6個(gè)月內(nèi)有流行病學(xué)史和（或）有急性HIV感染綜合征等。早期感染定義抗體篩查試驗(yàn)無反應(yīng)，2次核酸檢測(cè)均為陽性；1年內(nèi)出現(xiàn)HIV血清抗體陽轉(zhuǎn)。15歲以下兒童HIV感染者Ⅰ期的診斷需根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等來進(jìn)行。早期感染診斷HIV感染中期的診斷標(biāo)準(zhǔn)成人及15歲（含15歲）以上青少年HIV感染者，符合下列一項(xiàng)即可診斷為中期感染；CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為200~500/μL；無癥狀或符合無癥狀期相關(guān)臨床表現(xiàn)。中期感染定義15歲以下兒童HIV感染者Ⅱ期的診斷需根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和相關(guān)臨床表現(xiàn)來進(jìn)行，需綜合評(píng)估孩子的免疫狀況和健康狀況，以制定個(gè)性化的治療方案。中期感染診斷AIDS期的診斷標(biāo)準(zhǔn)成人及15歲（含15歲）以上青少年，HIV感染加下述各項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，即可確診為AIDS期；或確診HIV感染，且CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/μL，可診斷為AIDS期。AIDS期定義不明原因的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱38℃以上，>1個(gè)月；腹瀉（大便次數(shù)多于3次/d），>1個(gè)月；6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降10%以上；反復(fù)發(fā)作的口腔真菌感染等。AIDS期診斷標(biāo)準(zhǔn)010208常見機(jī)會(huì)性感染PARTPCP診斷亞急性起病，發(fā)熱干咳伴呼吸困難，體征少，X線示雙肺間質(zhì)浸潤，CT示毛玻璃狀改變，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y，病原學(xué)檢查確診。PCP全解析PCP治療對(duì)癥治療，病原治療首選復(fù)方磺胺甲噁唑，重癥患者加用靜脈用藥。替代治療包括克林霉素、氨苯砜等。激素治療中重度患者，ART盡早進(jìn)行。PCP預(yù)防CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/μL的患者應(yīng)使用復(fù)方磺胺甲噁唑預(yù)防PCP，一級(jí)預(yù)防每日1片，二級(jí)預(yù)防每日2片。ART后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增至>200/μL可停藥。結(jié)核病詳述診斷結(jié)核病見于各CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，診斷需綜合臨床表現(xiàn)、輔助檢查等。HIV/AIDS合并結(jié)核病時(shí)，推薦使用XpertMTB/RIF等快速分子診斷方法。治療HIV/AIDS患者結(jié)核病治療原則與普通患者相同，但需注意抗結(jié)核藥物與抗病毒藥物的相互作用。常用抗結(jié)核藥物包括異煙肼、利福平、利福布汀等。耐藥管理含利福噴丁和莫西沙星的4個(gè)月短程方案治療敏感肺結(jié)核療效非劣于傳統(tǒng)6個(gè)月方案，已被WHO推薦。對(duì)治療反應(yīng)延遲或特殊部位結(jié)核，療程需延長。ART與結(jié)核病所有合并結(jié)核病的HIV/AIDS患者無論CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)如何，均應(yīng)接受ART。盡早啟動(dòng)ART（治療后2周內(nèi)）是推薦的做法，特別是對(duì)于耐藥結(jié)核病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病患者。NTM感染概述HIV/AIDS患者可并發(fā)NTM感染，主要為鳥分枝桿菌感染。鳥分枝桿菌感染癥狀與活動(dòng)性結(jié)核病相似，但全身播散性病變更常見，確診需培養(yǎng)出NTM。NTM診斷NTM治療預(yù)防與篩查MAC感染治療首選克拉霉素500mg/d+乙胺丁醇15mg·kg?1·d?1，重癥患者加用阿米卡星或喹諾酮類?？筂AC治療開始后2周啟動(dòng)ART。HIV/AIDS患者應(yīng)接受MAC篩查，確診依據(jù)血、淋巴結(jié)等培養(yǎng)。治療選擇抗菌藥物，重視ART啟動(dòng)時(shí)機(jī)，確保免疫重建與病原清除同步進(jìn)行。CMV感染詳解CMV視網(wǎng)膜炎典型癥狀包括視力下降、視野缺損，眼底檢查呈“番茄炒雞蛋樣”改變。治療推薦更昔洛韋或纈更昔韋，局部治療可選玻璃體內(nèi)注射更昔洛韋或膦甲酸。CMV肺炎癥狀包括發(fā)熱、咳嗽和呼吸困難，診斷依賴癥狀、影像學(xué)和病理。治療選用更昔洛韋或膦甲酸鈉，療程不明確。ART啟動(dòng)后，管理更復(fù)雜，需個(gè)體化治療。CMV食管炎/腸炎表現(xiàn)為發(fā)熱、吞咽困難等，胃鏡或腸鏡見潰瘍，組織病理學(xué)見CMV包涵體。治療選用更昔洛韋或膦甲酸鈉，療程3-4周或至癥狀消失。CMV腦炎神經(jīng)精神癥狀，診斷依賴腦脊液或腦組織PCR。治療選用更昔洛韋+膦甲酸鈉，療程6周，需根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整治療方案直至腦脊液CMVDNA轉(zhuǎn)陰。ART與CMV抗CMV治療后2周內(nèi)啟動(dòng)ART。CMV感染不主張一級(jí)預(yù)防；CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/μL者定期查眼底；出現(xiàn)CMV病后積極治療，控制后預(yù)防用藥（如更昔洛韋）。單純皰疹和水痘-帶狀皰疹病毒感染診斷ART與病毒感染治療據(jù)典型臨床表現(xiàn)，單純皰疹和帶狀皰疹的診斷并不困難。為確診，收集皰液進(jìn)行PCR檢測(cè)或病毒培養(yǎng)。PCR檢測(cè)直接且敏感，病毒培養(yǎng)作為備用方法。主要治療藥物包括阿昔洛韋、泛昔洛韋、伐昔洛韋和膦甲酸鈉。HIV合并水痘-帶狀皰疹病毒感染推薦阿昔洛韋或膦甲酸鈉。療程依病情調(diào)整。抗皰疹病毒治療后盡快啟動(dòng)ART。ART能有效減少HIV復(fù)制，保護(hù)免疫功能，對(duì)合并單純皰疹和水痘-帶狀皰疹病毒的HIV感染者尤為重要。弓形蟲腦病診斷發(fā)熱伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，頭顱CT示低密度病灶，MRI示多發(fā)異常信號(hào)。PET助診斷。免疫學(xué)方法測(cè)抗體輔助診斷，確診需腦活檢。01病原治療首選乙胺嘧啶+磺胺嘧啶，替代治療SMZ-TMP+克林霉素/阿奇霉素。療程至少6周。對(duì)癥治療包括降顱壓、抗驚厥等。ART在抗弓形蟲治療2周內(nèi)啟動(dòng)。02弓形蟲預(yù)防對(duì)無弓形蟲腦病病史但CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/μL且弓形蟲IgG抗體陽性者應(yīng)預(yù)防用藥。預(yù)防方案為SMZ-TMP每日1片。ART后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增至>200/μL并持續(xù)>3個(gè)月可停藥。03再感染策略對(duì)既往患過弓形蟲腦病者要長期用乙胺嘧啶（25~50mg/d）聯(lián)合磺胺嘧啶（2~4g/d）預(yù)防，直至CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加到>200/μL并持續(xù)≥6個(gè)月；一旦下降到<200/μL需重啟預(yù)防用藥。04真菌感染探討臨床上常見的是念珠菌感染和新生隱球菌感染，除此之外在南方或潮濕多雨地區(qū)馬爾尼菲籃狀菌也較常見，診斷依靠臨床表現(xiàn)或感染部位培養(yǎng)或病理發(fā)現(xiàn)病原體。診斷流程念珠菌感染以口服氟康唑?yàn)槭走x，可輔以伊曲康唑或制霉菌素局部治療。新生隱球菌感染則采用多藥聯(lián)合方案，如兩性霉素B與氟胞嘧啶，輔以氟康唑鞏固與維持治療。治療措施09抗病毒治療PART治療目標(biāo)01病毒抑制與重建最大限度抑制病毒復(fù)制，降低病毒載量至檢測(cè)下限，減少變異，重建免疫功能，降低異常免疫激活。02預(yù)防與提升生命質(zhì)量減少病毒傳播，預(yù)防母嬰傳播，降低HIV及相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率，提高患者生命質(zhì)量和預(yù)期壽命。國內(nèi)現(xiàn)有抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物介紹一線用藥核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）、非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）、蛋白酶抑制劑（PI）與整合酶抑制劑（INSTI）是當(dāng)前抗病毒治療的一線藥物。藥物分類國內(nèi)抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療藥物涵蓋NRTI、NNRTI、PI、INSTI及融合抑制劑（FI），為成人及青少年提供多樣化的治療方案。成人及青少年推薦方案齊多夫定+拉米夫定+替諾福韋或恩曲他濱是成人及青少年的推薦方案，而依非韋倫、多拉韋林等藥品也常用。特殊人群用藥特殊人群如兒童、孕婦、哺乳期婦女、結(jié)核病患者等，其抗病毒治療方案需根據(jù)特定情況調(diào)整，如孕婦首選替諾福韋+恩曲他濱。成人及青少年抗病毒治療時(shí)機(jī)與方案啟動(dòng)ART的時(shí)機(jī)確診HIV感染后，無論CD4+T淋巴細(xì)胞水平如何，均建議立即啟動(dòng)ART。病情穩(wěn)定后，盡早開始ART，需終身治療。初始ART方案成人及青少年初治患者推薦方案為2種NRTI類骨干藥物聯(lián)合第三類藥物，如INSTI或NNRTI或增強(qiáng)型PI，可選用復(fù)方單片制劑。HBsAg陰性患者首選對(duì)于HBsAg陰性、病毒載量<5×105拷貝/mL的初治患者，多替拉韋/拉米夫定ART方案為首選，療效顯著?？共《局委熣{(diào)整在治療過程中，需根據(jù)患者的具體情況調(diào)整ART方案，如病毒學(xué)失敗或出現(xiàn)耐藥時(shí)，應(yīng)根據(jù)耐藥檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整。特殊人群抗病毒治療HIV感染兒童應(yīng)立即啟動(dòng)ART，初治方案推薦2種NRTI+第三類藥物聯(lián)合治療，效果監(jiān)測(cè)包括病毒載量、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等。兒童孕婦哺乳期婦女感染HIV的孕婦應(yīng)盡早啟動(dòng)ART，推薦方案為替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫，或含多替拉韋的方案，以降低母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)避免母乳喂養(yǎng)，整個(gè)哺乳期均需繼續(xù)ART方案，新生兒在6月齡后停止母乳喂養(yǎng)；ARV方案需與孕期一致。特殊人群抗病毒治療合并結(jié)核分