中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)量控制規(guī)范

1中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)量控制規(guī)范本文件規(guī)定了中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)量的控制要求、質(zhì)量控制體系、管理制度以及數(shù)據(jù)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本文件適用于中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承研究中涉及的中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)量控制管理。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T2261.4-2003個(gè)人基本信息分類與代碼GB/T2659-2000世界各國和地區(qū)名稱代碼GB/T3304-1991中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼GB/T15657-1995中醫(yī)病證分類與代碼GB/T16751-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語GB/T19000-2016質(zhì)量管理體系基礎(chǔ)和術(shù)語3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1中醫(yī)醫(yī)案traditionalchinesemedicinemedicalrecords中醫(yī)醫(yī)案是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下,通過具體的醫(yī)療實(shí)例,記錄醫(yī)家辨病、辨證、立法、處方實(shí)際診療全過程的敘議結(jié)合的傳統(tǒng)臨證文本。3.2質(zhì)量控制qualitycontrol質(zhì)量管理的一部分，致力于滿足質(zhì)量要求。[GB/T19000-2016,3.2.10]4中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)量控制規(guī)范4.1中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)量控制體系中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)量控制采用三級質(zhì)量控制體系。分述如下：a)一級質(zhì)控：由臨床科室中醫(yī)醫(yī)師及科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控。臨床科室中醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)本人中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)的編輯及其質(zhì)量控制；臨床科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)的質(zhì)控工作，對不規(guī)范的中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)應(yīng)通知相關(guān)中醫(yī)醫(yī)師及時(shí)修訂。2b)二級質(zhì)控：由醫(yī)務(wù)處或者單獨(dú)成立的質(zhì)控辦指定的臨床中醫(yī)醫(yī)師所組成的醫(yī)療質(zhì)管辦（組）負(fù)責(zé)全院各臨床科室的中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)量督查與指導(dǎo)。對不合格的病歷應(yīng)責(zé)令有關(guān)科室中醫(yī)醫(yī)師及時(shí)整改。c)三級質(zhì)控：由醫(yī)案管理部門專責(zé)人員組成醫(yī)案質(zhì)控組織，負(fù)責(zé)各臨床科室中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)的上報(bào)、歸檔及電子醫(yī)案質(zhì)量控制管理。4.2中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)量控制工作規(guī)范4.2.1臨床科室中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)控工作規(guī)范臨床科室中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)控工作規(guī)范如下：a)臨床科室中醫(yī)醫(yī)師:負(fù)責(zé)制作中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)模板，編輯中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)，并且準(zhǔn)確、完善、詳細(xì)記錄病歷相關(guān)信息，對確認(rèn)無誤的中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)進(jìn)行簽名并提交。b)科室質(zhì)控人員:負(fù)責(zé)本科所有病歷出科前的質(zhì)控工作，將檢查中出現(xiàn)的問題反饋給科室相關(guān)中醫(yī)醫(yī)師，中醫(yī)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照科室質(zhì)控人員及醫(yī)療質(zhì)管辦（組）提出的修改意見修改相應(yīng)病歷數(shù)據(jù)。4.2.2醫(yī)療質(zhì)管辦（組）中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)控工作流程醫(yī)療質(zhì)管辦（組）負(fù)責(zé)院級中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)模板的建立及臨床科室中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)模板的審核；對臨床科室的中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)進(jìn)行時(shí)效性檢查，未及時(shí)書寫的中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)要求臨床中醫(yī)醫(yī)師注明原因；對臨床科室的中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量檢查，對不符合要求的病歷注明問題和修改要求，并及時(shí)通知臨床科室中醫(yī)醫(yī)師修改病歷。對符合要求的中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)及時(shí)提交至醫(yī)案室歸檔轉(zhuǎn)為電子醫(yī)案。4.2.3醫(yī)案質(zhì)控小組中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)控工作流程醫(yī)案質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對全院需歸檔的中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評分，對不合格的中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)通知臨床中醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行修改；對全院中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)定期進(jìn)行抽查，對不合格的中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)通知臨床醫(yī)生，并進(jìn)行相應(yīng)的說明。負(fù)責(zé)對全院中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)進(jìn)行各種相關(guān)的質(zhì)控分析工作并將質(zhì)控分析結(jié)果通知相關(guān)科室。負(fù)責(zé)全院中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)的借閱審核工作。4.2.4數(shù)據(jù)中心中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)控工作流程數(shù)據(jù)中心負(fù)責(zé)全院中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)模板數(shù)據(jù)庫、中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)庫、中醫(yī)電子醫(yī)案數(shù)據(jù)庫、電子簽名數(shù)據(jù)庫、中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)控分析數(shù)據(jù)庫的管理和醫(yī)案數(shù)據(jù)的備份等工作，確保醫(yī)案數(shù)據(jù)的安全。4.3中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)量控制要求4.3.1整體要求中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)應(yīng)保證完整性、一致性、準(zhǔn)確性。歸檔電子醫(yī)案的整體合格率應(yīng)當(dāng)達(dá)到98%以上。4.3.2完整性中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)的填寫項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)符合國家中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求，如四診情況、中醫(yī)診斷、證候等應(yīng)當(dāng)作為完整性的重點(diǎn)控制項(xiàng)目。中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)應(yīng)對其中各數(shù)據(jù)項(xiàng)填寫或遺漏情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如有遺漏項(xiàng)則該中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)不符合完整性要求，應(yīng)當(dāng)將遺漏的填寫項(xiàng)目反饋給臨床醫(yī)生。4.3.3一致性中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)各項(xiàng)數(shù)據(jù)值應(yīng)當(dāng)符合國家、國際相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，如患者性別應(yīng)當(dāng)符合《個(gè)人基本信息分類3與代碼GB/T2261.4-2003》，西醫(yī)診斷應(yīng)當(dāng)符合《國際疾病分類第10版ICD-10》，中醫(yī)診斷應(yīng)當(dāng)符合《中醫(yī)病證分類與代碼GB/T15657-1995》。如錄入的信息值不在相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定范圍值內(nèi)，則該中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)不符合一致性要求，信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)提示重新錄入4.3.4準(zhǔn)確性中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)系統(tǒng)應(yīng)對其中各數(shù)據(jù)項(xiàng)的數(shù)據(jù)值進(jìn)行相關(guān)分析校驗(yàn)，檢測數(shù)據(jù)項(xiàng)的值是否存在數(shù)據(jù)異常的情況，如體溫值是否過大、過小。若存在異常數(shù)據(jù)，則該中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)不符合準(zhǔn)確性要求，應(yīng)當(dāng)將異常的數(shù)據(jù)反饋給臨床醫(yī)生。5.1數(shù)據(jù)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)概述中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括數(shù)據(jù)項(xiàng)分類規(guī)范、數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、評價(jià)表（數(shù)據(jù)項(xiàng)權(quán)重與評分規(guī)則），用于科室質(zhì)控員及醫(yī)案質(zhì)控小組對中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)的合格性評價(jià)與評分。5.2醫(yī)案數(shù)據(jù)的質(zhì)量分類規(guī)范醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)量分類規(guī)范應(yīng)當(dāng)符合《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)量分類規(guī)范適用于中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)項(xiàng)的分類管理。醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)量分類規(guī)范將中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)中的數(shù)據(jù)項(xiàng)目，按其在進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)量評測中的重要性（權(quán)重大小劃分為三個(gè)類別，如下所述：a)單項(xiàng)否決項(xiàng)目國家相關(guān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門各項(xiàng)規(guī)定中對中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)書寫明確提出的必填項(xiàng)目，且是決定數(shù)據(jù)質(zhì)量是否合格的單一決定性項(xiàng)目。在數(shù)據(jù)質(zhì)量評測中權(quán)重(分值)大。b)必填項(xiàng)目非單項(xiàng)否決項(xiàng)目是國家相關(guān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門各項(xiàng)規(guī)定中對中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)書寫明確提出的必填項(xiàng)目，會對醫(yī)療與臨床科研需要的醫(yī)案數(shù)據(jù)的利用造成影響的項(xiàng)目。在數(shù)據(jù)質(zhì)量評測中權(quán)重(分值)較大。c)非必填項(xiàng)目除單項(xiàng)否決項(xiàng)目和必填項(xiàng)目外的其它項(xiàng)目。本類項(xiàng)目不參與數(shù)據(jù)質(zhì)量評測。5.3醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定每份病歷醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)量評測的總分為該醫(yī)案各數(shù)據(jù)項(xiàng)權(quán)重分值的總和，滿分為100評定醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)量合格與不合格的計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)為：a)單項(xiàng)否決項(xiàng)目不合格，醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)量不合格；b)總分≥75分的為醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)量合格；c)總分<75分的醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)量不合格。5.4醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)量評價(jià)表及說明4本標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)量評價(jià)表（見附錄A）。規(guī)定了醫(yī)案數(shù)據(jù)項(xiàng)的權(quán)重（分值）及評價(jià)規(guī)則，用于中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)質(zhì)量評分，再根據(jù)醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，評定其是否合格。對于評價(jià)規(guī)則中有限定條件的必填數(shù)據(jù)項(xiàng)，如果患者該數(shù)據(jù)項(xiàng)不符合本項(xiàng)的限定條件，則該項(xiàng)應(yīng)自動(dòng)填寫“-”并直接給與相應(yīng)分值，如表A中第6項(xiàng)月齡的限定條件為“入院日期-出生日期<1歲時(shí)必填”，當(dāng)患者年齡大于1歲時(shí)，該項(xiàng)不填寫也應(yīng)當(dāng)直接得0.5分。6中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)質(zhì)量評定結(jié)果處理本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定對醫(yī)案數(shù)據(jù)質(zhì)量不合格的中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)不允許進(jìn)行歸檔，同時(shí)應(yīng)及時(shí)通知臨床科室醫(yī)師進(jìn)行訂正。5（規(guī)