疾病死亡協(xié)議書

疾病死亡協(xié)議書?甲方：[患者姓名]的家屬（以下簡稱甲方）身份證號碼：[甲方身份證號碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方：[醫(yī)療機構(gòu)名稱]（以下簡稱乙方）統(tǒng)一社會信用代碼：[乙方統(tǒng)一社會信用代碼]地址：[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于患者[患者姓名]在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)過程中不幸因病死亡，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、死亡原因及相關(guān)情況說明1.患者基本信息患者姓名為[患者姓名]，性別[患者性別]，年齡[患者年齡]，身份證號碼為[患者身份證號碼]，戶籍所在地為[患者戶籍地址]。2.就醫(yī)過程簡述患者于[就診日期]因[具體癥狀]前往乙方處就診，乙方對患者進行了詳細檢查、診斷，并采取了相應(yīng)的治療措施。在治療期間，患者病情出現(xiàn)[病情變化情況]，乙方采取了[救治措施]等積極措施，但最終患者于[死亡日期]因[具體死亡原因]不幸去世。3.病歷資料情況乙方應(yīng)向甲方提供患者完整、真實、準確的病歷資料，包括但不限于門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、護理記錄等。病歷資料作為本協(xié)議處理相關(guān)事宜的重要依據(jù)，雙方認可其真實性和完整性。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解患者在乙方處的就醫(yī)過程、病情診斷、治療措施及死亡原因等詳細情況。有權(quán)查閱、復(fù)印患者的病歷資料。對乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中存在的過錯或不當行為，有權(quán)提出質(zhì)疑和要求解釋。2.義務(wù)如實向乙方提供患者的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，配合乙方進行醫(yī)療診斷和治療。按照本協(xié)議約定及乙方要求支付相關(guān)費用。在處理患者死亡善后事宜過程中，遵守法律法規(guī)及乙方的相關(guān)規(guī)定，不得干擾乙方的正常醫(yī)療秩序和工作環(huán)境。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)支付醫(yī)療費用及其他應(yīng)由甲方承擔的費用。在醫(yī)療服務(wù)過程中，按照醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)進行診斷、治療和護理，對患者的病情及治療情況有如實告知甲方的權(quán)利。在處理患者死亡相關(guān)事宜時，有權(quán)根據(jù)法律法規(guī)及自身職責，采取必要的措施，如尸體處理等。2.義務(wù)嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，對患者進行合理、科學的診斷和治療，盡最大努力挽救患者生命。及時、準確地向甲方告知患者的病情變化、治療方案、治療進展及預(yù)后情況等信息，保障甲方的知情權(quán)。妥善保管患者的病歷資料，確保其真實性、完整性和保密性。在甲方要求查閱、復(fù)印病歷時，應(yīng)及時予以配合。對患者死亡原因進行客觀、公正的分析和判斷，如因乙方過錯導致患者死亡，應(yīng)依法承擔相應(yīng)的責任。三、醫(yī)療費用及相關(guān)費用結(jié)算1.醫(yī)療費用明細患者在乙方處就醫(yī)期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣[X]元，具體費用明細如下：門診費用：人民幣[X]元，包括掛號費、檢查費、治療費等。住院費用：人民幣[X]元，包括床位費、診療費、藥費、護理費等。其他費用：人民幣[X]元，包括特殊檢查費、會診費等。2.費用支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，向乙方支付上述醫(yī)療費用的[X]%，即人民幣[X]元；剩余醫(yī)療費用人民幣[X]元，甲方應(yīng)在雙方對患者死亡相關(guān)事宜處理完畢后的[X]個工作日內(nèi)支付給乙方。3.費用結(jié)算憑證乙方應(yīng)在收到甲方支付的每筆費用后，向甲方出具正式的收費票據(jù)及費用明細清單。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定按時支付醫(yī)療費用及其他相關(guān)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)采取法律手段追討欠款，并要求甲方承擔因此給乙方造成的一切損失，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.乙方違約責任若乙方未按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)對患者進行診斷、治療和護理，或因乙方過錯導致患者死亡，乙方應(yīng)依法承擔相應(yīng)的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。同時，乙方還應(yīng)按照本協(xié)議約定向甲方支付違約金人民幣[X]元。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：____________