牙科修復(fù)協(xié)議書

牙科修復(fù)協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（牙科醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方有牙科修復(fù)需求，乙方具備提供相關(guān)牙科修復(fù)服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方的牙科修復(fù)服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）服務(wù)項(xiàng)目乙方為甲方提供牙科修復(fù)服務(wù)，具體項(xiàng)目包括但不限于：牙齒缺損修復(fù)、牙齒缺失修復(fù)、牙齒變色美白修復(fù)等。（二）修復(fù)材料及工藝1.修復(fù)材料乙方承諾所使用的牙科修復(fù)材料均為符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的正規(guī)產(chǎn)品，材料來源可追溯，具備良好的生物相容性和安全性。2.修復(fù)工藝乙方將根據(jù)甲方的具體口腔狀況和修復(fù)需求，采用先進(jìn)、科學(xué)、規(guī)范的修復(fù)工藝進(jìn)行操作。修復(fù)工藝包括但不限于傳統(tǒng)的烤瓷牙修復(fù)、全瓷牙修復(fù)、種植牙修復(fù)等，具體工藝將根據(jù)甲方牙齒的實(shí)際情況由乙方專業(yè)醫(yī)生確定。（三）修復(fù)牙齒具體情況1.待修復(fù)牙齒位置甲方待修復(fù)的牙齒位于口腔的[具體牙位]，共[X]顆。2.牙齒現(xiàn)狀描述[詳細(xì)描述牙齒的缺損情況，如齲齒、磨損、斷裂等程度和范圍][如有牙齒缺失，描述缺失牙齒的位置、牙槽骨狀況等][對于牙齒變色等其他問題，詳細(xì)說明問題的表現(xiàn)和成因]二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方提供的牙科修復(fù)服務(wù)的詳細(xì)內(nèi)容、流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及所用材料等信息。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及專業(yè)規(guī)范提供高質(zhì)量的牙科修復(fù)服務(wù)。在接受修復(fù)服務(wù)過程中，如對乙方的操作或服務(wù)有任何疑問或不滿意之處，有權(quán)隨時提出詢問和異議。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身的健康狀況、既往病史、藥物過敏史等與牙科修復(fù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求，在修復(fù)前進(jìn)行必要的口腔檢查、診斷和準(zhǔn)備工作，如配合拍攝口腔X光片、咬牙模等。按照本協(xié)議約定按時足額支付服務(wù)費(fèi)用。遵循乙方術(shù)后的醫(yī)囑，保持口腔清潔衛(wèi)生，正確使用修復(fù)后的牙齒，避免食用過硬、過黏等可能損壞修復(fù)體的食物，定期到乙方處進(jìn)行復(fù)查。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與牙科修復(fù)相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確制定修復(fù)方案。有權(quán)按照本協(xié)議約定及國家相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取服務(wù)費(fèi)用。在乙方認(rèn)為必要的情況下，有權(quán)根據(jù)甲方的口腔狀況和修復(fù)需求，對修復(fù)方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但應(yīng)提前告知甲方并取得甲方同意。2.義務(wù)按照國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，為甲方提供專業(yè)、安全、有效的牙科修復(fù)服務(wù)。乙方的專業(yè)醫(yī)生和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在服務(wù)過程中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確保服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。向甲方詳細(xì)說明牙科修復(fù)服務(wù)的內(nèi)容、流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、所用材料的性能及可能出現(xiàn)的風(fēng)險等信息，保障甲方的知情權(quán)。在修復(fù)過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方的口腔狀況發(fā)生變化或出現(xiàn)可能影響修復(fù)效果的其他情況，應(yīng)及時告知甲方并提供相應(yīng)的解決方案。對甲方的個人信息和隱私予以保密，不得泄露給任何第三方。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用1.本次牙科修復(fù)服務(wù)的總費(fèi)用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。此費(fèi)用包含乙方為甲方提供的牙科修復(fù)服務(wù)所涉及的所有費(fèi)用，如檢查費(fèi)、診斷費(fèi)、治療費(fèi)、修復(fù)材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)（如有）、術(shù)后復(fù)查費(fèi)等，除本協(xié)議另有約定外，乙方不再向甲方收取任何其他費(fèi)用。2.乙方應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定，在提供服務(wù)前向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，明確各項(xiàng)費(fèi)用的明細(xì)及計算依據(jù)。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，向乙方支付服務(wù)費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。2.在乙方完成牙科修復(fù)服務(wù)的主要項(xiàng)目且甲方對修復(fù)效果初步認(rèn)可后，甲方應(yīng)在[具體時間]內(nèi)向乙方支付服務(wù)費(fèi)用的[X]%，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。3.乙方為甲方提供術(shù)后復(fù)查服務(wù)完畢且確認(rèn)修復(fù)效果良好后，甲方應(yīng)在[具體時間]內(nèi)將剩余服務(wù)費(fèi)用，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）支付給乙方。（三）費(fèi)用調(diào)整1.在服務(wù)過程中，如因甲方口腔狀況發(fā)生重大變化、甲方要求變更修復(fù)方案或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е路?wù)費(fèi)用增加，乙方應(yīng)及時告知甲方，并經(jīng)甲方書面確認(rèn)后，甲方應(yīng)按照調(diào)整后的費(fèi)用支付。2.如因乙方原因?qū)е路?wù)費(fèi)用減少，乙方應(yīng)將減少的費(fèi)用退還甲方。四、服務(wù)質(zhì)量及驗(yàn)收（一）服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)乙方提供的牙科修復(fù)服務(wù)應(yīng)符合國家相關(guān)口腔醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，修復(fù)后的牙齒應(yīng)達(dá)到以下質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：1.功能方面修復(fù)后的牙齒應(yīng)具備良好的咀嚼功能，能夠正常咬嚼各種食物，無明顯的咀嚼疼痛或不適。牙齒的咬合關(guān)系應(yīng)正常，與對頜牙齒能夠形成良好的咬合接觸，避免出現(xiàn)咬合紊亂等問題。2.外觀方面修復(fù)體的顏色應(yīng)與甲方口腔內(nèi)其他牙齒顏色相協(xié)調(diào)，自然逼真，無明顯色差。修復(fù)體的形態(tài)應(yīng)與天然牙齒相似，表面光滑，無裂紋、缺損、變形等瑕疵，與周圍牙齒銜接自然。3.生物相容性方面修復(fù)材料應(yīng)與甲方口腔組織具有良好的生物相容性，不會引起牙齦炎癥、過敏反應(yīng)、牙槽骨吸收等不良后果。（二）驗(yàn)收程序1.在乙方完成牙科修復(fù)服務(wù)的主要項(xiàng)目后，甲方應(yīng)在[具體時間]內(nèi)對修復(fù)效果進(jìn)行初步驗(yàn)收。甲方驗(yàn)收時，應(yīng)按照本協(xié)議約定的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及乙方提供的修復(fù)效果預(yù)期進(jìn)行檢查。2.如甲方在初步驗(yàn)收時發(fā)現(xiàn)修復(fù)效果存在問題或不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)立即向乙方提出書面異議，并詳細(xì)說明問題所在。乙方應(yīng)在收到甲方異議后的[X]個工作日內(nèi)對修復(fù)情況進(jìn)行復(fù)查，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果采取相應(yīng)的整改措施。3.乙方完成整改后，甲方應(yīng)再次進(jìn)行驗(yàn)收。如甲方對整改后的修復(fù)效果仍不滿意，可委托雙方共同認(rèn)可的第三方專業(yè)口腔機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。如鑒定結(jié)果表明乙方的修復(fù)服務(wù)不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并按照本協(xié)議約定采取進(jìn)一步的補(bǔ)救措施或退還相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。4.乙方為甲方提供術(shù)后復(fù)查服務(wù)完畢且甲方確認(rèn)修復(fù)效果良好后，視為甲方對乙方的牙科修復(fù)服務(wù)驗(yàn)收合格。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時足額支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金。甲方支付全部費(fèi)用及違約金后，乙方應(yīng)恢復(fù)服務(wù)。2.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)告知乙方自身健康狀況、既往病史、藥物過敏史等重要信息，導(dǎo)致乙方在不知情的情況下進(jìn)行牙科修復(fù)服務(wù)并造成不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，乙方有權(quán)要求甲方支付因此產(chǎn)生的額外費(fèi)用，并賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方未遵循乙方術(shù)后醫(yī)囑，不配合口腔清潔衛(wèi)生、不正確使用修復(fù)后的牙齒或未按時進(jìn)行復(fù)查，導(dǎo)致修復(fù)效果受到影響或出現(xiàn)其他問題的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，乙方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況要求甲方支付相應(yīng)的修復(fù)費(fèi)用或進(jìn)行整改。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定及國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供牙科修復(fù)服務(wù)，或服務(wù)質(zhì)量不符合約定，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)免費(fèi)進(jìn)行整改或重新修復(fù)，直至達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。如因乙方原因給甲方造成人身傷害或其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間提供服務(wù)或無故延誤服務(wù)時間，每逾期一日，應(yīng)按照服務(wù)費(fèi)用總額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方退還已支付的服務(wù)費(fèi)用及支付違約金。3.若乙方違反保密條款，泄露甲方的個人信息或商業(yè)秘密，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付違約金人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲