疾病援助協(xié)議書

疾病援助協(xié)議書?甲方（援助方）：姓名：__________________身份證號：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受援助方）：姓名：__________________身份證號：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方患有[具體疾病名稱]，目前面臨經(jīng)濟(jì)困難，無法承擔(dān)全部的醫(yī)療費(fèi)用；甲方出于人道主義精神，愿意為乙方提供疾病援助。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就疾病援助事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、援助標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.援助內(nèi)容甲方同意向乙方提供與治療[具體疾病名稱]相關(guān)的資金援助，援助資金總額為人民幣[X]元。該資金將專項(xiàng)用于乙方在治療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等，但不包括乙方因自身過錯或故意行為導(dǎo)致的額外費(fèi)用。2.援助方式甲方將在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，將首批援助資金人民幣[X]元支付至乙方指定的銀行賬戶。后續(xù)援助資金將根據(jù)乙方治療的實(shí)際進(jìn)展和資金需求情況，由甲方審核后分期支付。乙方應(yīng)在每次申請后續(xù)援助資金時，向甲方提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用清單、診斷證明、病歷等相關(guān)資料，以便甲方進(jìn)行審核。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、完整的與疾病治療相關(guān)的資料，包括但不限于病歷、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用清單等，以便甲方審核援助資金的使用情況。在乙方違反本協(xié)議約定的情況下，有權(quán)停止援助資金的支付，并要求乙方返還已支付的援助資金。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的方式和時間，及時、足額地向乙方支付援助資金。對乙方提供的個人信息和治療資料予以保密，不得向任何第三方披露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因履行法定職責(zé)需要的除外。協(xié)助乙方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，提供必要的支持和幫助，以確保乙方能夠順利接受治療。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方提供的疾病援助資金。在接受甲方援助的過程中，有權(quán)向甲方咨詢與援助相關(guān)的問題，并獲得甲方的解答和指導(dǎo)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述自己的病情、經(jīng)濟(jì)狀況及治療需求，提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的個人信息和與疾病治療相關(guān)的資料。嚴(yán)格按照本協(xié)議約定的用途使用援助資金，不得擅自改變資金用途或挪作他用。在每次接受援助資金后，應(yīng)向甲方出具收款憑證，并在治療過程中定期向甲方反饋治療進(jìn)展情況。積極配合甲方的審核工作，按照甲方要求提供相關(guān)資料和信息。如乙方故意隱瞞或提供虛假資料，導(dǎo)致甲方做出錯誤判斷或損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。三、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付援助資金，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部援助資金及相應(yīng)的違約金。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，擅自改變援助資金用途或挪作他用，甲方有權(quán)立即停止援助資金的支付，并要求乙方返還已支付的全部援助資金。同時，乙方應(yīng)按照援助資金總額的[X%]向甲方支付違約金。若乙方故意隱瞞病情、提供虛假資料或拒絕配合甲方審核工作，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的全部援助資金。乙方還應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于調(diào)查費(fèi)用、律師費(fèi)用等。四、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：_____