家庭病床解約協(xié)議書

家庭病床解約協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或家屬）：姓名：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于甲乙雙方就乙方使用甲方提供的家庭病床服務(wù)事宜達(dá)成了相關(guān)約定，現(xiàn)因[具體解約原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，一致同意解除家庭病床服務(wù)協(xié)議，并簽訂本解約協(xié)議書，以明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障雙方合法權(quán)益。一、服務(wù)內(nèi)容及期限回顧1.服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供的家庭病床服務(wù)包括但不限于定期上門醫(yī)療護(hù)理、病情監(jiān)測、康復(fù)指導(dǎo)、藥物配送及相關(guān)醫(yī)療咨詢等服務(wù)。具體服務(wù)項(xiàng)目以雙方簽訂的家庭病床服務(wù)合同約定為準(zhǔn)。2.服務(wù)期限自____年__月__日起至____年__月__日止。二、解約原因經(jīng)雙方協(xié)商一致，確認(rèn)本次解約原因?yàn)椋篬詳細(xì)說明解約原因，如乙方病情好轉(zhuǎn)無需繼續(xù)服務(wù)、甲方因不可抗力無法繼續(xù)提供服務(wù)等]三、雙方權(quán)利義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求乙方按照合同約定支付已產(chǎn)生的服務(wù)費(fèi)用。在解約前，有權(quán)對(duì)乙方的病情進(jìn)行必要的評(píng)估和記錄，以便于后續(xù)交接工作。義務(wù)向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用結(jié)算清單，明確各項(xiàng)費(fèi)用的明細(xì)及計(jì)算依據(jù)。在解約后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將乙方的病歷資料及相關(guān)醫(yī)療檔案整理完畢并移交給乙方指定的接收人（如有）或相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如乙方后續(xù)轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療）。協(xié)助乙方辦理與家庭病床服務(wù)相關(guān)的退費(fèi)手續(xù)（如有），按照合同約定及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定進(jìn)行操作。對(duì)解約過程中知悉的乙方個(gè)人隱私及病情信息予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。2.乙方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求甲方按照合同約定提供相應(yīng)的家庭病床服務(wù)。在解約前，有權(quán)對(duì)自身病情進(jìn)行咨詢，了解治療方案及康復(fù)建議。有權(quán)要求甲方提供費(fèi)用結(jié)算清單及相關(guān)票據(jù)。義務(wù)按照合同約定及時(shí)、足額支付家庭病床服務(wù)費(fèi)用。配合甲方進(jìn)行病情評(píng)估、治療及護(hù)理工作，如實(shí)向甲方告知自身病情變化及身體狀況。在解約后[X]個(gè)工作日內(nèi)，配合甲方完成相關(guān)資料的交接及退費(fèi)手續(xù)辦理（如有）。對(duì)甲方在服務(wù)過程中知悉的個(gè)人隱私及病情信息予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。四、費(fèi)用結(jié)算與支付1.已發(fā)生費(fèi)用結(jié)算經(jīng)雙方核對(duì)確認(rèn)，截至解約之日，乙方應(yīng)支付甲方的家庭病床服務(wù)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。乙方應(yīng)在本解約協(xié)議書簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)將上述費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________2.退費(fèi)處理如因本次解約存在應(yīng)退還給乙方的費(fèi)用，甲方應(yīng)在乙方支付完上述已發(fā)生費(fèi)用后，按照合同約定及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，在[X]個(gè)工作日內(nèi)將退費(fèi)金額支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本解約協(xié)議書約定履行義務(wù)，如未按時(shí)提供費(fèi)用結(jié)算清單、未及時(shí)整理并移交病歷資料、未協(xié)助辦理退費(fèi)手續(xù)等，每逾期一日，應(yīng)按照未履行義務(wù)涉及金額的[X%]向乙方支付違約金；逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本解約協(xié)議書，并要求甲方按照未履行義務(wù)涉及金額的[X%]支付違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失（包括但不限于直接損失、間接損失、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。2.若乙方未按照本解約協(xié)議書約定履行義務(wù)，如未按時(shí)支付費(fèi)用、未配合資料交接及退費(fèi)手續(xù)辦理等，每逾期一日，應(yīng)按照未履行義務(wù)涉及金額的[X%]向甲方支付違約金；逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本解約協(xié)議書，并要求乙方按照未履行義務(wù)涉及金額的[X%]支付違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失（包括但不限于直接損失、間接損失、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。3.任何一方違反保密義務(wù)，向第三方泄露對(duì)方個(gè)人隱私及病情信息的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；如因違約行為給對(duì)方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于對(duì)方因此遭受的直接損失、間接損失、精神損害賠償?shù)取Ａ幾h解決如雙方在本解約協(xié)議書履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本解約協(xié)議書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本解約協(xié)議書未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本解約協(xié)議書具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本解約協(xié)議書不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__月__日乙方（簽字）：__________