家庭醫(yī)院簽約協(xié)議書

家庭醫(yī)院簽約協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有醫(yī)療服務(wù)需求，甲方具備提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供家庭醫(yī)院服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)（一）基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)1.甲方為乙方提供定期上門醫(yī)療檢查服務(wù)，包括但不限于測量血壓、血糖、心率等基本生命體征，檢查身體各系統(tǒng)的基本狀況。具體檢查項(xiàng)目及周期由雙方根據(jù)乙方的健康狀況和需求另行協(xié)商確定。2.根據(jù)乙方的病情，為乙方提供常規(guī)疾病的診斷和治療建議。對于乙方患有慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、冠心病等），甲方負(fù)責(zé)制定個(gè)性化的治療方案，并定期跟蹤病情變化，根據(jù)需要調(diào)整治療方案。3.為乙方提供常見疾病的用藥指導(dǎo)，確保乙方正確用藥，了解藥物的作用、用法、用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。（二）健康管理服務(wù)1.建立乙方個(gè)人健康檔案，詳細(xì)記錄乙方的基本健康信息、疾病史、家族病史、過敏史等，并根據(jù)每次的檢查和治療情況及時(shí)更新檔案內(nèi)容。2.為乙方提供健康咨詢服務(wù)，解答乙方關(guān)于健康生活方式、飲食營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)保健等方面的疑問，給予專業(yè)的建議和指導(dǎo)，幫助乙方樹立正確的健康觀念。3.根據(jù)乙方的年齡、性別、健康狀況等因素，制定個(gè)性化的健康管理計(jì)劃，包括飲食計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、心理調(diào)節(jié)建議等，并監(jiān)督乙方實(shí)施情況，定期評估健康管理效果。（三）特殊醫(yī)療服務(wù)（如有）如乙方因病情需要，甲方可提供以下特殊醫(yī)療服務(wù)（具體服務(wù)內(nèi)容和條件雙方另行協(xié)商確定）：1.家庭護(hù)理服務(wù)，包括傷口換藥、導(dǎo)尿管護(hù)理、鼻飼護(hù)理等。2.康復(fù)治療服務(wù)，如物理治療、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等，幫助乙方恢復(fù)身體功能。3.臨終關(guān)懷服務(wù)，為處于疾病終末期的乙方提供緩解癥狀、減輕痛苦、心理支持等方面的服務(wù)，提高乙方的生活質(zhì)量。（四）服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)1.甲方提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)符合國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.甲方的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)證書，嚴(yán)格遵守職業(yè)道德和醫(yī)療操作規(guī)程，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、高效、貼心的服務(wù)。3.甲方應(yīng)建立完善的服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，定期對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評估和改進(jìn)，確保乙方對服務(wù)滿意。如乙方對服務(wù)質(zhì)量有任何意見或建議，甲方應(yīng)及時(shí)處理并反饋處理結(jié)果。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)乙方的健康狀況和醫(yī)療需求，合理安排醫(yī)護(hù)人員和服務(wù)內(nèi)容。在乙方違反本協(xié)議約定或不配合治療、護(hù)理等情況下，有權(quán)暫停或終止服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。定期對乙方進(jìn)行回訪，了解服務(wù)效果和乙方的需求，及時(shí)調(diào)整服務(wù)方案。為乙方保守個(gè)人隱私和醫(yī)療秘密，不得泄露乙方的任何健康信息和隱私內(nèi)容。負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和管理，確保醫(yī)護(hù)人員具備專業(yè)知識(shí)和技能，能夠勝任服務(wù)工作。如遇乙方病情突發(fā)或緊急情況，應(yīng)及時(shí)響應(yīng)并采取必要的急救措施，同時(shí)通知乙方家屬或相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)。對甲方的服務(wù)質(zhì)量不滿意時(shí)，有權(quán)提出意見和建議，并要求甲方改進(jìn)。在接受服務(wù)過程中，有權(quán)了解自己的病情、治療方案、用藥情況等醫(yī)療信息。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用。如實(shí)向甲方告知自己的健康狀況、疾病史、家族病史、過敏史等信息，積極配合甲方的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行檢查、診斷、治療和護(hù)理。按照甲方制定的健康管理計(jì)劃和治療方案，合理安排飲食、運(yùn)動(dòng)、休息等生活方式，積極配合治療，提高健康水平。尊重甲方的醫(yī)護(hù)人員，不得干擾其正常工作，不得提出不合理的要求。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用1.雙方根據(jù)本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)商確定服務(wù)費(fèi)用的具體金額。服務(wù)費(fèi)用包括基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、健康管理服務(wù)費(fèi)用以及特殊醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（如有）。2.服務(wù)費(fèi)用的調(diào)整應(yīng)根據(jù)市場物價(jià)水平、醫(yī)療成本變化等因素，由雙方協(xié)商一致后進(jìn)行調(diào)整。調(diào)整前，甲方應(yīng)提前通知乙方。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在每月[具體日期]前向甲方支付當(dāng)月的服務(wù)費(fèi)用。支付方式可選擇現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬或其他雙方認(rèn)可的支付方式。2.如乙方逾期支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停服務(wù)，直至乙方支付全部服務(wù)費(fèi)用及違約金為止。四、服務(wù)期限本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動(dòng)延續(xù)[X]年。如需終止協(xié)議，雙方應(yīng)提前[X]日書面通知對方。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，退還乙方已支付的相應(yīng)服務(wù)費(fèi)用，并按照該部分費(fèi)用的[X%]向乙方支付違約金。2.如甲方泄露乙方的個(gè)人隱私和醫(yī)療秘密，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)乙方的實(shí)際損失確定，但最低不低于[X]元。3.因甲方醫(yī)護(hù)人員的過錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等全部合理費(fèi)用（具體賠償標(biāo)準(zhǔn)按照國家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行）。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)按照本協(xié)議約定支付違約金，并補(bǔ)足未支付的服務(wù)費(fèi)用。2.如乙方隱瞞或虛報(bào)個(gè)人健康信息，導(dǎo)致甲方制定的治療方案有誤，給乙方自身造成損害的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任。同時(shí)，乙方還應(yīng)向甲方支付因此給甲方造成的損失，損失金額根據(jù)甲方的實(shí)際損失確定。3.乙方違反本協(xié)議約定，干擾甲方醫(yī)護(hù)人員正常工作，提出不合理要求，經(jīng)甲方勸阻無效的，甲方有權(quán)暫停或終止服務(wù)，并要求乙方支付已提供服務(wù)部分的費(fèi)用及按照該部分費(fèi)用的[X%]支付違約金。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件