傷寒診療指南

傷寒診療指南

簡介

傷寒是由傷寒桿菌引起的急性消化道傳染病。主要病理變化為全身單核-巨噬細胞系統(tǒng)的增生性

反應，以回腸下段淋巴組織增生、壞死為主要病變。典型病例以持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神情淡漠、脾

大、玫瑰疹和血白細胞減少等為特征，主要并發(fā)癥為腸出血和腸穿孔。

疾病分型

傷寒主要分為：普通型，輕型，暴發(fā)型，遷延型，逍遙型，頓挫型。

發(fā)病原因

傷寒桿菌感染后是否發(fā)病與細菌數(shù)量、毒力、機體免疫力等因素有關。如胃酸過低、重度營養(yǎng)不

良、貧血、低蛋白血癥等也是造成傷寒發(fā)病的因素。

發(fā)病機制

傷寒桿菌由口入胃，如未被胃酸殺死則進入小腸，經(jīng)腸黏膜侵入集合淋巴結(jié)、孤立淋巴濾泡及腸

系膜淋巴結(jié)中繁殖，再經(jīng)門靜脈或胸導管進入血流，形成第一次菌血癥。如機體免疫力弱，則細菌隨

血流擴散至骨髓、肝、脾及淋巴結(jié)等組織大量繁殖，至潛伏期末再次大量侵入血流，形成第二次菌血

癥，開始出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹及肝脾腫大等臨床表現(xiàn)。同時細菌可隨血液循環(huán)擴散至全身各器官及組織引

起病變，如急性化膿性骨髓炎、腎膿腫、腦膜炎、急性膽囊炎、心包炎等。細菌可經(jīng)膽道進入腸道隨

糞便排出，或經(jīng)腎臟隨尿液排出。

傷寒的持續(xù)性發(fā)熱是由于傷寒桿菌及其內(nèi)毒素所致。房呈第2~3周，經(jīng)膽道進入腸道的傷寒桿

菌，部分再度侵入腸壁淋巴組織，在原已致敏的腸壁淋巴組織中產(chǎn)生嚴重的炎癥反應，引起腫脹、壞

死、潰瘍等。若病變波及血管則可引起出血，若潰瘍深達漿膜則致腸穿孔。病程第4~5周，人體免

疫力增強，傷寒桿菌從體內(nèi)逐漸清除，組織修復而痊愈，但約3%可成為慢性帶菌者，少數(shù)患者由于

免疫功能不足等原因引起復發(fā)。

臨床表現(xiàn)

>多發(fā)群體

男女老幼均可發(fā)病。飲食衛(wèi)生較差者，無傷寒特異免疫力而到傷寒高發(fā)地旅行者易發(fā)。

>疾病癥狀

潛伏期7~23天，多數(shù)10~14天，整個病程4~5周。典型傷寒的臨床表現(xiàn)分為下述四期。

1.初期：病程第一周。多數(shù)起病緩慢，發(fā)熱，體溫呈現(xiàn)階梯樣上升，5~7日高達39~40℃,發(fā)

熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn),出汗不多。常伴有全身不適、乏力、食欲不振、腹部不適等，病情逐漸加

重。

2.極期：病程第2~3周。出現(xiàn)傷寒特有的癥狀和體征。①持續(xù)高熱,熱型主要為稽留熱,少數(shù)

呈弛張熱或不規(guī)則熱，持續(xù)時間10~14天；②消化系統(tǒng)癥狀：食欲不振明顯，舌苔厚膩，腹部不適,

腹脹，可有便秘或腹瀉，下腹有輕壓痛；③心血管系統(tǒng)癥狀：相對緩脈和重脈；④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可

出現(xiàn)表情淡漠，反應遲鈍，聽力減退，重癥患者可有澹妄，昏迷或腦膜刺激征（虛性腦膜炎）；⑤肝脾

大：多數(shù)患者有脾大，質(zhì)軟有正痛。部分有肝大，并發(fā)中毒性肝炎時，可出現(xiàn)肝功異?；螯S疸；⑥玫

現(xiàn)珍：于病程第6天胸腹部皮膚可見壓之退色的淡紅色斑丘疹，直徑2~4mm,一般任10個以下,

分批出現(xiàn)，2~4日內(nèi)消退。

3.緩解期：病程第3~4周，體溫逐漸下降，癥狀漸減輕，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹消失，肝脾回縮。本

期可出現(xiàn)腸穿孔、腸出血等并發(fā)癥。

4.恢復期：病程第5周,體溫正常，癥狀消失，食欲恢復，T殳在一個月左右完全康復，但在體

弱或原有慢性疾患者，其病程往往延長。

輔助檢查

1.血常規(guī)白細胞偏低或正常，粒細胞減少，嗜酸性粒細胞減少或消失對診斷及觀察病情都有

價值，其消長與病情相一致。血小板也可減少。

2.尿常規(guī)極期可出現(xiàn)尿蛋白及管型。

3.糞便常規(guī)在腸出血時有血便或潛血試驗陽性。少數(shù)患者當病變侵及結(jié)腸時可有黏液使甚至

膿位便。

4.血培養(yǎng)病程第1周陽性率最高（可達80%）,以后逐漸下降，病程的任何階段都可獲得陽性

結(jié)果。用玫瑰疹刮取物做培養(yǎng)也可獲陽性結(jié)果。對已用抗生素的患者，可取血凝塊做培養(yǎng)。

5.骨髓培養(yǎng)較血培養(yǎng)陽性率更高，可達90%以上，其陽性率受病程及使用抗菌藥物的影響較

小。

6.糞便培養(yǎng)整個病程中為可陽性，第3~4周陽性率最高，達75%,但應排除膽道帶菌而患

其他疾病者。

7.尿培養(yǎng)病程第2周后出現(xiàn)陽性者可達50%。

液或骨髓培養(yǎng)出病原體、布氏桿菌凝集試驗陽性。

6.急性粟粒性W結(jié)核患者多有結(jié)核病史或與結(jié)核病患者密切接觸史。發(fā)熱不規(guī)則，常伴盜汗、

脈搏增快、呼吸急促等。發(fā)病2周后X線胸片檢查可見雙肺有彌漫的細小粟粒狀病灶。

7.敗血癥少部分敗血癥患者的白細胞計數(shù)不增高，可與傷寒混淆。敗血癥多有原發(fā)病灶，熱

型多不規(guī)則，常呈弛張熱，伴寒戰(zhàn)，無相對緩脈。白細胞總數(shù)雖可減少，但中性粒細胞升高，血培養(yǎng)

可分離出致病國。

8.其他瘧疾、惡性組織細胞病、風濕熱以及變應性亞敗血癥等，有時需進行鑒別。

疾病治療

>藥物治療

1.氟喋諾酮類抗菌譜廣，殺菌作用強，口服吸收完全，體內(nèi)分布廣，膽汁濃度高，副作用少，

不易產(chǎn)生耐藥，用作首選。氧氟沙星300mg，每日2~3次口服，或200mg，每8~12小時1次

靜脈滴注；也可選用環(huán)丙沙星等。療程為2周。兒童及孕婦慎用或忌用。

2.頭泡菌素類以第二、三代頭泡菌素效果較好，膽汁濃度高，復發(fā)者少，常用于耐藥菌株的

治療及老年傷寒和兒童傷寒的治療。

3.氯霉素氯霉素可用于非耐藥菌株傷寒的治療。在療程中應每周查血象2次，白細胞<2.5x

109/L應停藥，更換為其他抗菌藥物。伴有G-6PD缺陷的患者，用藥后可發(fā)生溶血。本藥對帶菌者

無效。嬰幼兒、血液病、肝腎功能障礙者慎用。

4.氨節(jié)西林其適應證為：①對氯霉素等有耐藥的患者；②不能應用氯霉素的患者；③妊娠合

并傷寒；④慢性帶菌者。療程不短于2周。本藥優(yōu)點是膽汁濃度高。

5.其他對耐藥菌株引起的傷寒尚可選用阿米卡星及利福平等藥物，但應注意其對肝、腎的毒

副作用。

>手術治療

腸道大出血經(jīng)枳極治療仍出血不止者可考慮手術治療。

>中醫(yī)治療

①濕遏衛(wèi)氣：治宜芳香辛散，宣化表里濕邪。常用蕾樸夏苓湯。方中杏仁宣肺利水；白蔻仁芳香

醒脾；半夏、厚樸芳香化濁以燥濕；葭仁健脾滲濕；霍香芳香化濕。

②胃腸濕熱：治宜清利濕熱，理氣和中。常用王氏連樸飲。方中川連苦寒清熱燥濕；厚樸苦溫行

氣化濕；半夏燥濕和胃，降逆止嘔；菖蒲芳香化濁；桅子、豆豉清宣郁熱；蘆根清熱生津止渴。若濕

象較重，胸悶皖痞，身重不渴，腹脹便涯，舌苔滑膩者，治以宣氣化濕；佐以淡滲，方藥用三仁湯加

減。若熱象較著，高熱煩渴，面赤大汗，氣粗,苔黃膩,脈洪者，治以清熱化濕,方藥用白虎湯加味。

③熱入營血:治以清營泄熱，涼血散血。常用清營湯。方中水牛角、生地涼血止血；赤芍、丹皮

涼山散瘀；黃連、地榆清熱解毒。用時配合安宮牛黃丸，紫雪丹，至寶丹。

④氣虛血脫：治宜補氣固脫止血。常先服獨參湯,后用黃土湯加人參。也可服生脈散加阿膠、

地榆、烏梅、仙鶴草、山萸肉等養(yǎng)血止血之品。

⑤氣陰兩傷，余熱未清：治宜益氣生津，清解余熱。常用竹葉石膏湯加減。方中竹葉，石膏清熱

瀉火；黨參、麥冬益氣養(yǎng)陰：半夏降逆止嘔；甘草、粳米調(diào)養(yǎng)胃氣。若胃陰不足，胃火上逆,出現(xiàn)口

舌糜爛，舌紅而干者，加鮮石斛、天花粉。如胃火熾盛，舌紅脈數(shù)者，加天花粉、知母之類。

疾病預后

傷寒的預后與病人的情況，年齡，有無并發(fā)癥，治療早晚，治療方法，過去曾否接受預防注射以

及病原菌的毒力等有關。自應用氯霉素以來病死率明顯降低，約在1%~5%.老年人,嬰幼兒預后較

差，明顯貧血，營養(yǎng)不良者預后也較差。并發(fā)腸穿孔，腸出血，心肌炎，嚴重毒血癥等病死率較高。

疾病預防

1.管理傳染源

及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷、隔離并治療患者和帶菌者，隔離期應自發(fā)病日起至臨床癥狀完全消失、體

溫恢復正常后15日為止，或停藥后連續(xù)大便培養(yǎng)2次（每周1次）陰性方可出院。對帶菌者應徹底治

療。連續(xù)大便培養(yǎng)4次陰性可恢復與食品、兒童有關的工作。

2.切斷傳播途徑

搞好"三管一滅"（管水、管飲食、管糞便，消滅蒼蠅），做到飯前便后洗手，不進食生水和不潔

食物。

3.保護易感人群

流行區(qū)內(nèi)的易感人群可接種傷寒菌苗。目前使用的有傷寒、副傷寒甲、乙三聯(lián)菌苗，用傷寒桿菌

Ty21a.變異株制成的口服活菌苗等，可根據(jù)條件選用。

飲食注意

注意維持水、電解質(zhì)平衡。給予高熱量、高維生素、易消化的無渣飲食。退熱后，食欲增強時,

仍應繼續(xù)進食一段時間無渣飲食，以免誘發(fā)腸出血和腸穿孔。

護理方法

注意皮膚及口腔的護理，注意觀察體溫、脈搏、血壓、腹部、大便等變化。

注意事項

1.高熱適當應用物理降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛類發(fā)汗退熱藥，以免虛脫。

2.便秘用開塞露或用生理鹽水低壓灌腸,禁用瀉劑和高壓灌腸。

3.腹瀉可用收斂藥，忌用鴉片制劑。

4.腹脹可用松節(jié)油腹部熱敷