觀橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院處方點(diǎn)評制度

觀橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院處方點(diǎn)評制度為規(guī)范處方點(diǎn)評工作,提升處方質(zhì)量,促進(jìn)合理用藥,保障醫(yī)療安全,依據(jù)《處方管理措施》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)要求,制訂本制度。一、組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院處方點(diǎn)評工作是在院長領(lǐng)導(dǎo)下、依靠“藥事管理與藥品診療學(xué)委員會”和“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會”具體領(lǐng)導(dǎo),由醫(yī)務(wù)科、門診部和藥劑科共同組織實(shí)施。（一）成立醫(yī)院處方點(diǎn)評教授組在藥事管理與藥品診療學(xué)委員會組織下成立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科教授組成處方點(diǎn)評教授組,為處方點(diǎn)評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢與指導(dǎo)。組長:沈清艷成員:安心寧、景紅奎、李勝玖、楊恒（二）成立處方點(diǎn)評工作小組依據(jù)我院實(shí)際情況,由醫(yī)務(wù)科、藥劑科牽頭組織處方點(diǎn)評工作小組,負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評具體工作。組長:吳麗君組員:安心寧、景紅奎、李勝玖、楊恒、劉宋梅、王愛萍、楊元鑫、余安榜、舒武（一）點(diǎn)評處方抽樣方法和抽樣率1．抽樣方法處方點(diǎn)評工作小組每個(gè)月抽取100張門急診處方,30份出院病歷,進(jìn)行點(diǎn)評。2．抽樣率門急診處方抽樣率不少于總處方量1‰,且每個(gè)月點(diǎn)評處方絕對數(shù)不少于100張;病房（區(qū)）醫(yī)囑單抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不少于1%,且每個(gè)月點(diǎn)評出院病歷絕對數(shù)不少于30份（涵蓋各臨床科室）。（二）點(diǎn)評內(nèi)容1．門急診處方根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》要求,對抽查處方書寫規(guī)范性與藥品臨床使用適宜性進(jìn)行評價(jià)。點(diǎn)評結(jié)果填寫《處方點(diǎn)評工作表》。2．病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑以患者病歷為依據(jù),對用藥醫(yī)囑實(shí)施綜合點(diǎn)評,點(diǎn)評表格和內(nèi)容依據(jù)每次點(diǎn)評目合理設(shè)計(jì)。3．專題處方點(diǎn)評依據(jù)醫(yī)院藥事管理和藥品臨床應(yīng)用管理現(xiàn)實(shí)狀況和存在問題,每年進(jìn)行1-2次特定藥品或特定疾病藥品（如國家基礎(chǔ)藥品、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥品、輔助診療藥品、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥）使用情況進(jìn)行點(diǎn)評。（三）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)衛(wèi)計(jì)委《處方管理措施》、《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》、藥品說明書等。（四）點(diǎn)評結(jié)果1．處方點(diǎn)評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。2．不合理處方包含:不規(guī)范處方、用藥不宜處方及超常處方。三、處方點(diǎn)評結(jié)果處理程序與質(zhì)量連續(xù)改善（一）處方點(diǎn)評教授組對處方點(diǎn)評工作小組提交點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行審核,并提出質(zhì)量改善提議,形成通報(bào),并報(bào)當(dāng)月全方面行政查房工作組,納入全方面行政查房考評。（二）醫(yī)院藥事管理與藥品診療學(xué)委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會依據(jù)處方點(diǎn)評教授組提出質(zhì)量連續(xù)改善提議,研究制訂有針對性臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改善方法,提升合理用藥水平,確?；颊哂盟幇踩?。醫(yī)務(wù)科將改善方法立刻通知到個(gè)人及其所在科室并監(jiān)督其落實(shí)。（三）處方點(diǎn)評工作小組每個(gè)月通報(bào)處方點(diǎn)評結(jié)果,對不合理處方、不合理用藥情況立刻采取反饋、干預(yù)、改善及超常預(yù)警方法。四、監(jiān)督管理（一）醫(yī)院對一個(gè)考評周期內(nèi)（一年）五次以上開具不合理處方醫(yī)師,認(rèn)定為醫(yī)師定時(shí)考評不合格,報(bào)院部暫停處方權(quán),培訓(xùn)合格后恢復(fù)處方權(quán)。（二）對連續(xù)開具超常處方三次以上且無正當(dāng)理由醫(yī)師,提出警告并限制其處方權(quán);限制其處方權(quán)后,仍連續(xù)兩次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由,取消其處方權(quán)。（三）未按要求審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)藥師,醫(yī)院對其批評教育、離崗培訓(xùn)。（四）處方點(diǎn)評結(jié)果作為關(guān)鍵指標(biāo)納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考評體系、醫(yī)師定時(shí)考評體系,并與科室、醫(yī)務(wù)人員年度考評和評優(yōu)選先掛鉤。（五）本制度自公布之日起實(shí)施。醫(yī)務(wù)科1月28日附件:觀橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院處方點(diǎn)評結(jié)果判定一、處方點(diǎn)評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。二、不合理處方包含不規(guī)范處方、用藥不宜處方及超常處方。三、有下列情況之一,應(yīng)該判定為不規(guī)范處方:（一）處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng),書寫不規(guī)范或者字跡難以識別;（二）醫(yī)師署名、簽章不規(guī)范或者與署名、簽章留樣不一致;（三）藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核（處方后記審核、調(diào)配、查對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及查對發(fā)藥藥師署名,或者單人值班調(diào)劑未實(shí)施雙署名要求）;（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡;（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方;（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方;（七）藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚;（八）使用方法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句;（九）處方修改未署名并注明修改日期,或藥品超劑量使用未注明原因和再次署名;（十）開具處方未寫臨床診療或臨床診療書寫不全;（十一）單張門急診處方超出五種藥品;（十二）無特殊情況下,門診處方超出7日用量,急診處方超出3日用量,慢性病、老年病或特殊情況下需要合適延長,但處方用量超出15日日常見量未注明理由;（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未實(shí)施國家相關(guān)要求;（十四）醫(yī)師未根據(jù)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理要求開具抗菌藥品處方;（十五）中藥飲片處方藥品未根據(jù)“君、臣、佐、使”次序排列,或未按要求標(biāo)注藥品調(diào)劑、煎煮等特殊要求。四、有下列情況之一,應(yīng)該判定為用藥不宜處方:（一）適應(yīng)證不宜;（二）遴選藥品不宜;（三）藥品劑型或給藥路徑不宜;（四）無正當(dāng)理由不首選國家基礎(chǔ)藥品;（五）使用方法、用量不宜;（六）聯(lián)適用藥不宜;（七）反復(fù)給