焦柳線45046次貨物列車脫軌重大事故27課件

焦柳線45046次貨物列車脫軌重大事故廣州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院·城市軌道運(yùn)營(yíng)管理專業(yè)資源庫(kù)目錄contents01020304事故概況原因分析事故責(zé)任04采取措施一事故概況事故概況1時(shí)間2006年7月4日2地點(diǎn)焦柳線靖州至艮山口區(qū)間3相關(guān)人物機(jī)車乘務(wù)員車站派出所人員事故概況事故經(jīng)過(guò)2006年7月4日10時(shí)36分，懷化機(jī)務(wù)段DF43029號(hào)機(jī)車在焦柳線靖州站擔(dān)當(dāng)45046次始發(fā)列車編組作業(yè)。調(diào)車作業(yè)完畢后，列車處于制動(dòng)狀態(tài)停于I道待開(kāi)。10時(shí)43分機(jī)車和連掛的16輛車組突然起動(dòng)，10時(shí)4分以27km/h的速度越過(guò)1道關(guān)閉的上行出站信號(hào)機(jī)向懷化方向運(yùn)行，因監(jiān)控裝置處于調(diào)車狀態(tài)，自停未動(dòng)作，擠壞9號(hào)、13號(hào)道岔，進(jìn)入靖州至艮山口區(qū)間，走行1755m于10時(shí)48分停。10時(shí)51分機(jī)車車輛反向朝靖州車站退行，10時(shí)53分當(dāng)機(jī)車車輛退行至被擠壞的9號(hào)、13號(hào)岔處，機(jī)后第9至11位車輛脫軌，第12至16位車輛顛覆停車。脫軌及顛覆車輛于7月5日11時(shí)18分全部起復(fù)，影響焦柳線正線行車1小時(shí)38分。構(gòu)成貨物列車脫軌重大事故。二原因分析原因分析

機(jī)車乘務(wù)員違反了《鐵路機(jī)車操作規(guī)程》第18條、28條的有關(guān)規(guī)定操縱臺(tái)控制電路的各開(kāi)關(guān)未置于斷開(kāi)位并鎖閉，制動(dòng)機(jī)自閥、單閥手柄未取出。沒(méi)有堅(jiān)守崗位，機(jī)車司機(jī)、副司機(jī)兩人同時(shí)離開(kāi)司機(jī)室，擅離職守。調(diào)車作業(yè)完畢后監(jiān)控裝置沒(méi)有恢復(fù)至機(jī)控狀態(tài)，車門(mén)、車窗未鎖閉，給路外閑雜人員登乘機(jī)車留下可乘之機(jī)，是導(dǎo)致這起事故的主要原因。1.機(jī)車乘務(wù)員安全意識(shí)十分淡薄，嚴(yán)重違章違紀(jì)。原因分析

靖州車站沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)車站防止閑雜人員進(jìn)入的明確規(guī)定，對(duì)站內(nèi)閑雜人員清理不力、站場(chǎng)管理不到位，致使路外閑雜人員趁機(jī)車無(wú)人值守之際爬上司機(jī)室亂動(dòng)自閥手柄、控制琴鍵開(kāi)關(guān)及機(jī)車主手柄，將列車從1道開(kāi)出擠壞9號(hào)、13號(hào)道岔進(jìn)入?yún)^(qū)間后，繼續(xù)胡亂操動(dòng)中將手柄扳至反位，致使列車又退行至靖州站內(nèi)被擠壞并處于四開(kāi)狀態(tài)的9號(hào)、13號(hào)道岔處，導(dǎo)致列車脫軌顛覆，是造成這起事故的直接原因。

2.靖州車站派出所清站查車工作不落實(shí)，清站不到位。原因分析

機(jī)務(wù)部門(mén)對(duì)健全和完善基本規(guī)章制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等監(jiān)督檢査及指導(dǎo)工作存有差距。同時(shí)，車站值班員、調(diào)車作業(yè)人員盯控不力，對(duì)機(jī)車乘務(wù)員離開(kāi)司機(jī)室到信號(hào)樓、機(jī)車無(wú)人看守的違章行為不提醒、不制止，視而不見(jiàn)，沒(méi)有起到聯(lián)防互控、你錯(cuò)我防的作用。3.專業(yè)管理不到位，安全工作存在死角和漏洞。原因分析

當(dāng)列車被路外人員開(kāi)動(dòng)后，但如果此時(shí)在尾部將車輛折角塞門(mén)打開(kāi)，使列車管無(wú)法充風(fēng)，車輛脫軌顛覆就可能會(huì)避免，事故的損失就會(huì)大大降低。當(dāng)車站值班員發(fā)現(xiàn)1道列車開(kāi)動(dòng)、在呼叫停車無(wú)應(yīng)答后，盲目搶操道岔，造成道岔被擠。車站發(fā)現(xiàn)列車被開(kāi)走后，沒(méi)有采取有效的防護(hù)措施，沒(méi)有在進(jìn)站信號(hào)機(jī)同或道岔外方適當(dāng)位置設(shè)置防護(hù)、堵住列車，致使列車退回后進(jìn)已被擠的道岔脫軌顛覆，進(jìn)一步擴(kuò)大了事故性質(zhì)。

4.職工業(yè)務(wù)技能較差，突發(fā)事件應(yīng)急處理能力不強(qiáng)。三事故責(zé)任事故責(zé)任懷化機(jī)務(wù)段負(fù)事故主要責(zé)任四采取措施采取措施1.深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真開(kāi)展安全“四査”活動(dòng)。迅速將事故通報(bào)到管內(nèi)各站段、車間、班組，對(duì)機(jī)車乘務(wù)員、車站值班員、調(diào)車員、列檢人員、巡道工、公安干警進(jìn)行記名式傳達(dá)，認(rèn)清事故發(fā)生的原因、應(yīng)該吸取的教訓(xùn)，認(rèn)真進(jìn)行一次安全警示教育，強(qiáng)化作業(yè)人員安全意識(shí)，從嚴(yán)執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)立即開(kāi)展為期一個(gè)月的安全“四查”活動(dòng)，深刻反思、深入査找干部作風(fēng)、安全管理、設(shè)備質(zhì)量和職工作業(yè)中存在的突出問(wèn)題，有效防止同類事故的再次發(fā)生。

采取措施2.加強(qiáng)專業(yè)管理，進(jìn)一步修訂和完善基本規(guī)章制度。按照全路運(yùn)輸安全工作座談會(huì)議要求，進(jìn)一步加大專業(yè)管理力度，主管業(yè)務(wù)部門(mén)監(jiān)督指導(dǎo)本系統(tǒng)各站段對(duì)《站細(xì)》、《段細(xì)》進(jìn)行一次徹底清理，及時(shí)補(bǔ)充缺項(xiàng)漏項(xiàng)，限期完成基本規(guī)章制度、細(xì)則及辦法的修訂工作，廢止各自為政的“土政策、土辦法”，保證本單位車間、班組安全管理制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、作業(yè)程序、應(yīng)急預(yù)案、考核辦法、安全措施統(tǒng)一完整，切實(shí)規(guī)范安全管理。采取措施3.強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)控制，確保基本規(guī)章制度和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)。認(rèn)真落實(shí)鐵道部有關(guān)文件、嚴(yán)格執(zhí)行《操規(guī)》和集團(tuán)公司廣運(yùn)發(fā)[2006]164號(hào)文件規(guī)定，對(duì)折返點(diǎn)停留的機(jī)車，機(jī)班相互不能對(duì)口交接時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行將機(jī)車門(mén)窗鎖閉、擰緊手制動(dòng)機(jī)、斷開(kāi)各控制電路和蓄電池聞刀開(kāi)關(guān)，將機(jī)車處于制動(dòng)狀態(tài)等措施；對(duì)機(jī)車調(diào)車作業(yè)停輪后，由操縱司機(jī)看守機(jī)車，并落實(shí)好停留機(jī)車及車輛防溜措施；調(diào)車作業(yè)完畢后，應(yīng)立即將監(jiān)控裝置退出調(diào)車狀態(tài)并轉(zhuǎn)為機(jī)控模式；雙班單司機(jī)進(jìn)行調(diào)車作業(yè)時(shí)，必須兩人進(jìn)行，人員不齊不準(zhǔn)調(diào)車。采取措施4.加強(qiáng)監(jiān)督檢査，堅(jiān)決剎住違章違紀(jì)歪風(fēng)。深入查找管理層松散弱化、作業(yè)層違章違紀(jì)和執(zhí)法不力的根源源，認(rèn)真整治安全工作中存在的問(wèn)題。各機(jī)務(wù)段進(jìn)一步落實(shí)干部包保責(zé)任制，對(duì)機(jī)車乘務(wù)員值乘作業(yè)加強(qiáng)添乘督查、明察暗訪和監(jiān)控裝置分析，建立機(jī)車乘務(wù)員日常檢查分析制度，動(dòng)態(tài)掌握機(jī)車乘務(wù)員作業(yè)情況，嚴(yán)格機(jī)車乘務(wù)員一次出乘作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的檢查考核，督促機(jī)車乘務(wù)員遵守勞動(dòng)紀(jì)律和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)決扭轉(zhuǎn)違章違紀(jì)違法行為。次列車司機(jī)。采取措施5.加強(qiáng)職工隊(duì)伍建設(shè)和應(yīng)急處處理能力培訓(xùn)。對(duì)行車主要工種的業(yè)務(wù)技能、應(yīng)急處理能力進(jìn)行次全面排查分析，對(duì)應(yīng)知不知、應(yīng)會(huì)不會(huì)、應(yīng)急處理能力差的，律從崗位上撤下來(lái)，重點(diǎn)進(jìn)行非正