2024年新修訂護理工作制度

書目

一、護理核心制度

1、護理查對制度

1.1醫(yī)囑查對制度

1.2服藥、注射、輸液查對制度

1.3輸血查對制度

1.4手術查對制度

1.5標本采集查對制度

1.6消毒供應室查對制度

2、分級護理制度

3、搶救工作制度

4、護理交接班制度

5、護理平安管理制度

6、醫(yī)囑執(zhí)行制度

7、消毒隔離管理制度

二、護理平安管理制度

1、護理平安管理制度

2、護理不良事務報告制度

3、重點環(huán)節(jié)應急管理制度

4、護理風險防范制度

5、危重患者管理制度

6、患者身份識別管理制度

7、患者“腕帶”標識運用管理制度

8、患者轉科交接時患者身份識別制度與流程

9、醫(yī)護溝通制度

10、緊急狀況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度

11、圍手術期護理評估制度

12、手術部位確認標識制度

13、手術平安核查與風險評估制度

14、手衛(wèi)生制度

15、病區(qū)藥品管理制度

16、平安用藥管理制度

17、用藥后視察及藥物不良反應報告制度

18、輸液反應的處理報告制度

19、輸血反應的報告處理制度

20、緊急值登記及報告制度

21、防范患者跌倒、墜床管理制度

22、跌倒與墜床防范措施、傷情認定制度及處理上報程序

23、壓瘡患者風險評估及很告制度

24、各類導管管理制度

25、預防管道滑脫管理及上報制度

26、護理人員職業(yè)防護制度

27、應用愛護性約束告知制度

三、護理人力資源管理制度

1、護士管理規(guī)定

2、鉛山縣人民醫(yī)院聘用合同制護士管理及薪酬制度

3、各級護理人員資質審核規(guī)定與程序

4、護理人員排班制度

5、護理人員請假休假制度

6、護理人員分層級管理制度

7、護理人員執(zhí)業(yè)準入制度

8、?？谱o士準入制度

9、護士崗位技術實力要求和工作標準

10、鉛山縣人民醫(yī)院護士醫(yī)療保健服務相關規(guī)定

11、緊急狀態(tài)下護理人力資源調配預案

12、鉛山縣人民醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事務護理應急小組

13、護士績效考核制度

四、護理行政管理制度

1、護理部工作制度

2、護理工作會議制度

3、護理睬診制度

4、護理疑難病例探討制度

5、護理行政查房制度

6、護理業(yè)務查房制度

7、護理教學查房制度

8、護士長夜查房制度

9、修訂護理制度、職責、常規(guī)等相關文件的規(guī)定與程序

10、護理新技術新業(yè)務準入制度

五、護理質量管理制度

1、護理質量管理制度

2、護理質量管理委員會工作制度

3、護理質量持續(xù)改進管理方法

4、危重患者護理質量管理制度

5、護理投訴管理制度

六、病區(qū)管理制度

1、病區(qū)管理制度

2、住院患者管理制度

3、病房平安管理制度

4、患者入院、出院、轉科、轉院管理制度

5、病人外出檢查管理制度

6、患者健康教化制度

7、患者飲食管理制度

8、病區(qū)物品管理制度

9、病區(qū)備用藥品管理制度

10、治療室工作制度

11、換藥室工作制度

12、搶救室工作制度

七、護理接著教化、科研、教學管理制度

1、護士在職培訓與考評制度

2、護理人員分層級培訓制度

3、護理管理人員培訓制度

4、臨床護理教學管理制度

5、進修、實習護士管理制度

6、護理人員外出進修管理制度

八、特殊護理單元管理制度

1、門診部護理工作制度

L1預檢分診制度

2、急診科護理工作制度

2.1輸液室管理制度

2.2急診護士與“120”急救人員交接制度

3、手術室管理制度

3.1手術室工作制度

3.2手術物品清點制度

3.3手術室查對制度

3.4手術室感染監(jiān)限制度

3.5手術室平安管理制度

3.6手術標本管理制度

3.7手術室訪視制度

3.8手術室與病房護理交接登記制度

4、產房工作制度

4.1新生兒查對制度

4.2產后視察制度

4.3產房消毒隔離制度

4.4產房交接班制度

生5新生兒室工作制度

4.6新生兒室消毒隔離制度

5、ICU護理工作制度

5.1ICU探視制度

6、血液凈化中心護理工作制度

6.1血液凈化室消毒隔離制度

6.2血液透析室患者接診制度

7、消毒供應中心工作制度

7.1消毒供應中心醫(yī)院感染限制制度

7.2消毒供應中心查對制度

7.3消毒供應中心差錯事故防范制度

7.4消毒供應中心工作人員平安管理制度

7.5消毒供應中心下收下送制度

7.6無菌物品存放制度

7.7無菌物品發(fā)放制度

7.8滅菌物品召回制度

7.9消毒供應中心與臨床科室聯(lián)系制度

7.10消毒供應中心質量限制可追溯制度

7.11消毒供應中心監(jiān)測制度

7.12消毒供應中心器械管理制度

7.13檢查包裝及滅菌區(qū)工作制度

一、護理核心制度

1、護理查對制度

1.醫(yī)囑查對制度

(1)醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必需總查對醫(yī)囑一次，護士長每周總查

對一次，各班把查對狀況記錄在醫(yī)囑查對本上。

(2)病區(qū)護士站主班護士通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責任護士核對執(zhí)行；

責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑單上簽署執(zhí)行時間和姓名。須要轉抄醫(yī)囑時，必需

寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。

(3)臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)其次人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行

者簽名。

(4)搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復述一遍，然后執(zhí)行。搶救

完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)喔并簽名。安甑留于搶救后再次核對。

(5)對有疑問的醫(yī)囑必需詢問清晰后，方可執(zhí)行和轉抄。

2.服藥、注射、輸液查木制度

(1)服藥、注射、輸液前必需嚴格執(zhí)行“三查八對”。三查：擺藥后查；服藥、

注射、處置.前查；注射、處置后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、

時間、用法和有效期。

(2)備約前要檢查藥品偵量，水劑、片劑留意有無變質，安甑、注射液瓶有無

裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、

有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得運用。

(3)擺藥后必需經(jīng)其次人核對，方可執(zhí)行。

(4)易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；同時，護理部要協(xié)同醫(yī)院藥劑

科，依據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。運用毒、

麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行相關管理規(guī)定。護士要經(jīng)過反友核對，用后安甑剛好

交回藥房；給多種藥物時，要留意有無配伍禁忌。

(5)發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應剛好檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。

（6）輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安甑，經(jīng)另一人核對并

在藥袋或藥瓶上簽名后方可運用。

（7）嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。

3.輸血查對制度

依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查

對制度、輸血查對制度。輸血杳對制度通過“輸血平安護理單”組織實施。

（1）抽血交叉配血查對制度

①細致核對交叉配血單，患者血型驗單，患者床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)

號、住院號。

②抽血時要有2名護士（只有一名護士值班時，應由值班醫(yī)師幫助），一人抽血,

一人核對，核對無誤后執(zhí)行。

③抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)、床號、患者的姓名，字跡

必需清晰無誤，便于進行核對工作。

④血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

⑤抽血時對驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫(yī)生、當值高年資護士重新核

對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上干脆修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。

（2）取血查對制度

到血庫取血時，應細致核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)

量、血液有效期，以及保存血的外觀，必需精確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的

治療盤或清潔容器內取回。

（3）輸血查對制度

①輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、

住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與患者的交叉相容試驗結

果。核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行

下一步檢查。

②輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確

認無溶血、凝血塊，無變質后方可運用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期

內。血液白血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放人冰箱速凍，在室溫放置時間不宜

過長。

③輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對床號，

詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。

④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液

時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接著輸注另外血袋。

輸血期間，親密巡察患者有無輸血反應。

⑤完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、

血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血R期，確認無誤后簽名，并將血袋

送回輸血科（血庫）至少保存一天。

4.手術查對制度

（1）手術室與病區(qū)間交接患者時，雙方確認手術前打算皆已完成，主動邀請患

者參與確認。手術護士要與病房責任護士或組長一起，依據(jù)“術前打算單”查對

患者術前打算落實狀況，包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、

診斷、手術名稱及部位（左右）及其手術部位術前標識，術前用藥、輸血前四項結

果、約物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如

CT、X片）。評估患者的整體狀況及皮膚狀況，詢問過敏史。

（2）手術護士檢查打算手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否合乎

要求?；颊唧w位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發(fā)生墜床利壓瘡。

（3）手術人員（手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術護士）手術前要依據(jù)“手術平安核查

表”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部

位、麻醉方法及用藥、配血報告等。要麻醉、手術起先實施前時刻，實施“暫?！?/p>

程序，由手術者、麻醉師、手術/巡回護士在執(zhí)行最終核對程序后，方可起先實

施麻醉、手術。

（4）洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織

手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必需嚴格核對，共同唱對手術

包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護士在手術用物清點單上記錄

并簽名。術前后包內器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉

手術切口，嚴防將異物留于體腔內。

（5）手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，

專人負責病理標本的送檢，

5.標本采集查對制度

（1）護士應駕馭各種標本的正確留取方法。

（2）采集標本嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

（3）標本采集前細致執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執(zhí)行。

（4）抽取各種血標本在注入容器前，應再次杳對標簽上的各項內容，確保患者信

息和采血項目無誤。

6.消毒供應室查對制度

（1）回收器械及各類包時，查對名稱、數(shù)量與物品是否相符，瘠械用后清潔處

理狀況。

（2）包裝器械包時，杳定物品是否齊全，配套性能是否良好，清潔是否符合要

求。

（3）器械、敷料消毒滅菌完畢，查對包是否注明失效期，指示膠帶是否變黑，

并固定位置存放。

（4）發(fā)放消毒無菌物品時，要查對名稱、數(shù)量、滅菌日期，失效期，做到三查

四對，三查：放時查、存時查、發(fā)時查；四對：對品名、對數(shù)量、對日期、對科

室。

2、分級護理制度

醫(yī)護人員依據(jù)患者病情和生活自理實力，確定并實施不同級別的護理，并依

據(jù)患者的狀況變更進行動態(tài)調整。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、

二級護理和三級護理。

1.特級護理

(1)具備以下狀況之一的患者，可以確定為特級護理：

①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變更須要進行搶救的患者；

②重癥監(jiān)護患者；

③各種困難或者大手術后的患者；

④嚴峻創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

⑤運用呼吸機協(xié)助呼吸，并須要嚴密監(jiān)護病情的患者；

⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并須要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

⑦其他有生命危急，須要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

(2)護理要點：

①嚴密視察患者病情變更，監(jiān)測生命體征；

②依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

③依據(jù)醫(yī)囑，精確測量出入量；

@依據(jù)患者病情，正的確施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣

道護理及管路護理等，實施平安措施；

⑤保持患者的舒適和功能體位；

⑥實施床旁交接班。

2.1級護理

(1)具備以下狀況之一的患者，可以確定為一級護理：

①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

②手術后或者治療期間須要嚴格臥床的患者；

③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變更的患者。

(2)護理要點：

①每小時巡察患者，視察患者病情變更；

②依據(jù)患者病情，測量生命體征；

③依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

④依據(jù)患者病情，正的確施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣

道護理及管路護理等，實施平安措施；

⑤供應護理相關的健康指導。

3.二級護理

(1)具備以下狀況之一的患者，可以確定為二級護理：

①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

②生活部分自理的患者。

(2)護理要點：

①每2小時巡察患者，視察患者病情變更；

②依據(jù)患者病情，測量生命體征；

③依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

④依據(jù)患者病情，正的確施護理措施和平安措施；

⑤供應護理相關的健康指導。

4.三級護理

(1)具備以下狀況之一的患者，可以確定為三級護理：

①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

②生活完全自理且處于康復期的患者。

(2)護理要點：

①每3小時巡察患者，視察患者病情變更；

②依據(jù)患者病情，測量生命體征；

③依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

④供應護理相關的健康指導。

3、搶救工作制度

1.定期對護理人員進行急救學問培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時

做到人員到位、行動靈敏、有條不紊、分秒必爭。

2.搶救時做到明確分工，親密協(xié)作，聽從指揮，堅守崗位。

3.每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應

做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查

修理。搶救物品不準隨意挪用或外借，必需處于應急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌

日期，保證在有效期內運用。

4.參與搶救人員必需嫻熟駕馭各種搶救技術和搶救常規(guī)，確保搶救的順當進行。

5.嚴密視察病情變更，精確、剛好填寫護理記錄單，記錄內容完整、精確。

6.嚴格交接班制度和杳對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要

求精確清晰，護士執(zhí)行前必需復述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；保留安甑以備事后

查對。剛好記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并

加以說明。

7.搶救結束后剛好清理各種物品并進行初步處理、登記。

8.細致做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神忐不清者，加

床檔并實行愛護性約束，確?；颊咂桨病ｎA防和削減并發(fā)癥的發(fā)牛

4、護理交接班制度

1.病房護士實行24小時輪番值班制，值班人員履行各班職責護理患者。

2.每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參與，一般不超過15分鐘。由夜班護士

具體報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長依據(jù)報告作

必要的總結，簡要布置當天的工作。

3.交班后，由護士長帶領接班者共同巡察病房，對危重患者、新入院患者以及有

特殊狀況的患者進行床頭交接班。

4.對規(guī)定交接班的公物及醫(yī)療器械、被服等當面交接清晰并簽字。

5.除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應堤前10—15分鐘到科室,

清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，

并對危重以及新入院患者進行床頭交接。本班工作未完成時不得交班，特殊狀況

需當面交清。未交接清晰前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題

由接班者負貨。在接班者沒有到崗狀況下，交班者不得先行離開，否則出現(xiàn)問題

共同擔當。

6.值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護

?上站清潔，并為下一班做好必要的打算。

7.交班內容，患者的心理狀況、病情變更及特殊檢查患者的打算工作及留意事項。

當天患者的總數(shù)、新入院、出院、病危、死亡、轉科(院)等及急救藥品器械、特

殊治療和特殊標本的留取等。

8.交班方法：

(1)文字交接：每班書寫病室交班報告，進行交班。

(2)床頭交接：與接班者共同巡察病房，重點交接危重及新入院患者、老年患者

及特殊心理狀況的患者。

(3)口頭交接：一般患者實行口頭交接。

5、護理平安管理制度

1.嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部

定期檢查考核。

2.嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次

并登記、簽名。

3.毒、麻、限、劇藥品做到平安運用，專人管理，專柜架管并加鎖。保持固定基

數(shù)，用后督促醫(yī)師剛好開處方補齊，每班交接并登記。

4.內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

5.各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后剛好補充，專人

管理，每口清點并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

6.對于所發(fā)生的護理差錯，科室應剛好組織探討，并上報護理部。

7.對于有異樣心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

8.工作場所及病房內嚴禁患者運用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電

器，確保平安用電。

9.制定并落實突發(fā)事務的應急處理預案和危重患者搶救援理預案。

6、醫(yī)囑執(zhí)行制度

1.護士給病人執(zhí)行的醫(yī)囑均由臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師下達。護士執(zhí)行醫(yī)囑時必需精確、剛

好，不得更改。沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給病人進行處理。

2.開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑由醫(yī)生特殊交待后，護士剛好查對、執(zhí)行。

3.對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑、字跡模糊難以分辨的醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護

士有責任剛好通知醫(yī)生進行更改。

4.對可疑醫(yī)囑、必需查清確認后方可執(zhí)行。

5.對外觀或名稱易混淆的藥物，護士在執(zhí)行這類醫(yī)囑時要進行復述、核對等，防

止誤用。

6.

除搶救患者外不得執(zhí)行匚頭醫(yī)囑，搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，嚴格執(zhí)行《口頭

醫(yī)囑執(zhí)行制度》。

7.護士應每日查對全部醫(yī)囑，護士長或主班護士參與查對。夜班查對當班和上一

班醫(yī)囑。

8.接到醫(yī)囑指令后依據(jù)患者病情及醫(yī)囑種類進行執(zhí)行。臨時醫(yī)囑必需在規(guī)定時間

15min內執(zhí)行。長期醫(yī)囑對急危重患者的處置時間不超過30min,平診患者處置時

間不超過lh。

9.醫(yī)生下達檢驗醫(yī)囑后全部檢驗標本采集前貼上標簽，標簽上應注明病人姓名、

住院號或門診號、科室、標本名稱、檢驗項目。緊急抽血檢查項FI醫(yī)囑要求在15min

內執(zhí)行，抽取標本馬上送到檢驗科，其它緊急檢查項目醫(yī)囑要在30min內執(zhí)行。

10.護士執(zhí)行醫(yī)囑時需打印醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行后在執(zhí)行單上簽全名及執(zhí)行時間。

11.交接班時應檢查醫(yī)囑是否處理完畢，值班期間隨時查看有無新開醫(yī)囑。凡需

下一班護士執(zhí)行的醫(yī)囑，應交代清啦并做好記錄。

12.患者手術、分娩、轉科、出院或死亡后，當班護士應停止以前全部醫(yī)囑。

7、消毒隔離管理制度

1.一般狀況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空

氣消毒。發(fā)覺明確污染時，應馬上消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進

行終末消毒。

2.患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時剛好更換，在規(guī)定地點

清點更換下的衣物及床單元用品。

3.醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

4.各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采納一

次性用品，用后裝入黃色里料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

5.各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

6.病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開運用，且標記清晰。用后消毒液

浸泡，并清洗后晾掛備用，

7.患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1?2次。病床濕式清掃，

做到一床一巾，每日1?2次。

8.特殊疾病和感染者按相關要求執(zhí)行。

二、護理平安管理制度

1、護理平安管理制度

1.嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部

定期檢查考核。

2.嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總對，護士長每周查對一次并登

記、簽名。

3.毒、麻、限劇藥品做到平安運用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù),

用后督促醫(yī)師剛好開處方補齊，每班交接并登記。

4.內服、外用藥品分開放置、瓶簽清晰。

5.各種搶救器材保持清潔、性能良好，急救藥品符合規(guī)定，用后剛好補充，專人

管理，每周清點兩次并登記，無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期

內。

6.供應室供應的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。

7.對于所發(fā)生的護理不良事務，科室應剛好組織探討，并上報護理部。

8.對于有異樣心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

9.工作場所及病房內嚴禁患者運用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電

器，確保平安用電。

lo.制定并落實突發(fā)事務的應急處理預案和危重患者搶救援理預案。

2、護理不良事務報告制度

護理不良事務：是指在護理過程中發(fā)生的、不在支配中的、未預料到的或通

常不希望發(fā)生的事務，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、丟失、誤吸

或窒息、燙傷及其他與患者平安相關的、非正常的護理意外事務。

1.在護理活動中必需嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診

療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務職業(yè)道德。

2.各護理單元有防范處理護理不良事務的預案，預防其發(fā)生。

3.各護理單元應建立護理不良事務登記木，剛好據(jù)實登記。

4.發(fā)生護理不良事務后，要剛好評估事務發(fā)生后的影響，24小時內照實上報

護理部，并主動實行挽救或搶救措施，盡量削減或消退不良后果。

5.發(fā)生護理不良事務后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均

應妥當保管，不得擅自涂改、銷毀。

6.發(fā)生護理不良事務后當事人應馬上報告值班醫(yī)師、病區(qū)護士長和科主任，

由護士長按時上報護理部，并交書面護理不良事務報告表和護理探討分析處理記

錄。

7.各科室應細致填寫“護理不良事務報告表”，由護士長登記發(fā)生不良事務

的經(jīng)過、分析緣由、后果及當事人對不良事務的相識和建議。護士長應負責組織

對缺陷、事務發(fā)生的過程剛好調查探討，組織科內探討，對發(fā)生缺陷進行調查，

分折整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事務的真實緣由

并提出改進看法或方案。護士長將探討結果和改進看法匯總，并報送護理部。

8.對發(fā)生的護理不良事務，組織護理質量管理委員會對事務進行探討，提交

處理看法；造成不良影響時，應做好有關善后工作。

9.發(fā)生不良事務后，護士長對發(fā)生的緣由、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應作

細致的分析，確定根本緣由，剛好制訂改進措施，定期對病區(qū)的護理平安狀況分

析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關的防范措施。

10.發(fā)生護理不良事務的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)

領導或他人發(fā)覺，須按情節(jié)嚴峻程度賜予處理。

11.護理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。

3、重點環(huán)節(jié)應急管理制度

1.科室應設立突發(fā)事務應急處理領導小組，科室護士長擔當組長，負責對科

室在治療用藥、輸血核對、治療操作、標本采集、圍手術期、護理平安等重點環(huán)

節(jié)的應急狀況進行管理。

2.對于擴，理工作中重點環(huán)節(jié)的應急管理應當遵守預防為主原則。

3.科室應建立重點環(huán)節(jié)日常監(jiān)測，做好各個班次的交接班工作。人人知曉科

室應急上報流程及應急預案，確保監(jiān)測與預警系統(tǒng)的正常運行。

4.任何個人對突發(fā)事務不得隱瞞、緩報、謊報或者授意他人隱瞞、緩報、謊

報。

5.科室突發(fā)事務應急處理領導小組接到報告后應當組織力氣對報告事項進

行調查核實、實行必要的限制措施，剛好報告調杳狀況并確定是否啟動突發(fā)事務

的應急預案。

6.突發(fā)事務應急預案啟動后科室人員必需剛好到達規(guī)定的崗位，聽從統(tǒng)一指

揮、調動。

7.科室應依據(jù)事務的關鍵環(huán)節(jié)管理出現(xiàn)的問題，組織相關人員分析、探討，

細致總結緣由，對實施中發(fā)覺的問題剛好修訂、補充、改進工作。

4、護理風險防范制度

1.對全體護理人員進行質量意識、護理缺陷平安意識教化，樹立愛崗敬業(yè)精神。

2.樹立“以病人為中心”的服務理念，用真心、真情為患者服務。

3.細致執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，進行各項技術操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術

操作規(guī)程，必需嚴格執(zhí)行“三查八對”制度。

4.進行各項護理操作均需履行告知程序，對新技術、新業(yè)務、自費項目、創(chuàng)傷性

操作等需履行簽字手續(xù)。

5.工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫發(fā)。

6.維護全局，搞好醫(yī)護協(xié)作，加強護患溝通。

7.按護理級別要求巡察患者，細致視察患者病情變更，按要求規(guī)范書寫護理記錄。

搶救病人結束后6小時內據(jù)實補記搶救記錄。

8.凡運用新藥時，要具體閱讀藥品說明書，留意藥物配伍禁忌，親密視察藥物不

良反應。

9.病房各類藥品放置有序，加強平安管理，確?；颊哂盟幤桨病?/p>

10.如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按規(guī)定剛好上報科室領導及護理部，不得隱瞞，

并保存好病歷。

11.護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟識放置

位置，嫻熟駕馭各種儀器的運用方法。

12.按規(guī)定細致交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術、特殊檢查及突然

發(fā)生病情變更等患者要床頭交接班。

13.按有關規(guī)定運用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防上過期、包裝破損、潮濕、

污染等現(xiàn)象發(fā)生。

14.按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染。

15.住院期間要保證患者平安，防止各種意外發(fā)生。

16.對?？崎_展的新項目及新技術應剛好制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照

執(zhí)行。

5、危重患者管理制度

1.危重患者的護理應由工作實力強、臨床閱歷豐富的護士負責，隨時視察患者病

情。發(fā)覺病情變更應剛好通知醫(yī)師并賜予相應處理。

2.嚴格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，實行主動有效的防范措施，防止差錯事故

的發(fā)生。

3.危重、躁動患者的病床應有床檔防護，必要時賜予適當約束，避開墜床。

4.剛好、清晰、精確地做好每位危重患者的護理記錄并簽名。

5.做好患者基礎護理及?？谱o理。

6.保證各種管道暢通并妥當固定，防止管路滑脫。

7.護士長每日檢查危重患者的護理質量，發(fā)覺問題剛好指出并督導整改，每月分

析危重患者護理質量，制定整改措施并加強落實，保證護理質量持續(xù)提高。

8.護理部定期對危重患者的的護理質量督導、分析與整改，保證危重患者護理質

量的持續(xù)提高。

6、患者身份識別管理制度

1.嚴格執(zhí)行查對制度，精確識別患者身份。在進行各項治療、護理活動中，應同

時運用床頭卡、治療卡、腕帶等方法確認患者身份；對能有效溝通的患者，實行

雙向核對即要求患者自行說出本人姓名，確認無誤后方可執(zhí)行。

2.完善并落實護理各關鍵流程（急診、病房、手術室、監(jiān)護室、產房、新生兒室

之間流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。

3.對住院患者運用“腕帶”作為患者識別標識，作為各頊診療操作前辨識病人的

一種手段。在進行各項診療操作前細致核對患者腕帶信息，精確確認患者的身份。

4.腕帶識別信息填好后必需經(jīng)兩名護理人員核對后方可運用，若損壞需更新時，

須要經(jīng)兩人重新核對。

5.腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，精確無誤。項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性

別、年齡、住院號等信息。

6.患者運用腕帶舒適，松緊度相宜，皮膚完整無破損；護士在給病人運用“腕帶”

標識時，實行雙人核對；加強對患者腕帶運用狀況的檢查，

7.護士在抽血、給藥或輸血時，必需嚴格執(zhí)行三查七對制度，至少同時運用二種

患者身份識別的方法，不得僅以床號作為識別的依據(jù)。

8.在手術病人轉運交接中有識別患者身份的具體措施如；手術病人進手術室前，

由病房護士對患者運用“腕帶”標識，寫消病人床號、姓名、性別、住院號、科別、

血型，手術室護士核對后方可接入手術間。

9.在采血、給藥或輸血等操作前，必需嚴格執(zhí)行患者身份識別查對制度，應至少

運用兩種身份識別方法（床頭卡、手腕帶、雙向核對）。

10.在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者親自與患者（或家屬）溝通，作

為最終確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作

7、患者“腕帶”標識運用管理制度

1.全部住院患者，急診科留觀室、輸液室患者必需運用“腕帶”，作為手術前、

操作前、用藥前、輸血前等一珍療活動時醫(yī)務人員辨識患者身份的一種必備的手段。

對于腕帶過敏患者，可將腕帶系于上衣服其次個扣眼處，以便于核對。腕帶內容

必需有“姓名、性別、年齡、住院號”等信息。

2.對無法進行患者身份確認的無名患者，需在“腕帶”上注明“無名氏+性別+

就診卡號”或“無名氏+性別+住院號”作為身份識別信息。進行診療活動時，

需雙人核對。

3.對須要佩戴“腕帶”的患者，護士必需于入院、留觀及門診輸液時為其佩戴。

患者在院期間須佩戴“腕帶”，出院時由護士為其剪斷、取下。

4.護士應用正楷字體細致、清晰、完整填寫或打印“腕帶”內容，便于患者身份

的精確識別。

8、患者轉科交接時患者身份識別制度與流程

為確?；颊哚t(yī)療平安，完善關鍵流程如急診、臨床科室、手術室、icu、產房、

新生兒室等患者的身份識別措施，健全轉科交接登記制度。特制訂患者身份識別、

轉接的相關制度及流程。

1.醫(yī)護人員在各類診療活動中，必需嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時運用姓名、

床號等2種以上的方法確認患者身份；

2.檢查ICU、病情危重、意識障礙、新生兒、圍手術期、輸血、不同語種或語言

溝通障礙等患者必需按規(guī)定運用腕帶標識；

3.護士在為患者運用腕帶標識時，實行雙核對，腕帶記載信息包括：患者姓名、

性別、年齡、住院號、床號、科別、診斷、過敏史等，由病房責任護士填寫；

4.護士在運用腕帶作為標識時，必需雙人核對后方可運用，若損壞需更新時同樣

須經(jīng)雙人核對。佩戴腕帶標識應精確無誤，留意視察佩戴部位皮膚無擦傷，血運

良好；

5.在診療活動前，實施者必需親自與患者或其家屬進行溝通，嚴格執(zhí)行查對制度,

保證對患者實施正確的操作；

6.急診、病房、產房、新生兒室、手術室、ICU之間患者識別，必需有患者身份

識別的如下具體流程：

(1)急診科危重患者轉科：由急診科醫(yī)務人員護送，確保搬運平安，出示患者

在急診就診的復寫病例，細致與科室醫(yī)護人員交接，并;真寫鉛山縣人民醫(yī)院患者

患者轉運交接記錄本，無誤后交接雙方簽名后方可離開。

(2)門診急診患者與ICU、手術室、病房轉接患者：由醫(yī)務人員護送，確保搬運

平安。細致與科室醫(yī)護人員交接，內容包括：患者自然狀況、生命體征、意識狀

態(tài)、皮膚完整狀況、出血狀況、引流狀況等，并填寫鉛山縣人民醫(yī)院患者患者轉

運交接記錄本，無誤后交接雙方簽名后方可離開。

(3)病房與手術室轉接患者：病房護士細致核對，做好術前打算，細致與手術

室進行交接，內容包括：床號、姓名、手術名稱、生命體征、手術前打算、用藥

狀況等，并填寫手術患者交接記錄單。

(4)手術室與病房轉接患者：手術后，手術室護士仍應當按識別卡與病區(qū)做好

病情藥品及物品交接，填寫手術病人交接記錄單，無誤后方可離開。

(5)病房與ICU轉接患者：由醫(yī)務人員負責轉送，保證搬運平安，病房護士細致

交接，內容包括：意識、瞳孔、生命體征、輸液、各和引流、皮膚完整狀況等,

填寫鉛山縣人民醫(yī)院患者患者轉運交接記錄本，無誤后交接雙方簽名后方可離

開。

(6)病房與產房轉接患者：病房護士細致交接，內容包布：患者一般資料、生育

史狀況、子宮收縮狀況，會陰打算狀況，胎心音，藥品，并發(fā)癥等填寫對接記錄

單，無誤后離開。

(7)產房與病房轉接患者：產房護士細致交接，內容包括：分娩狀況、出血狀況、

會陰及子宮收縮狀況、藥品應用狀況、新生兒狀況等、填寫交接記錄，無誤后離

開。

(8)產房與新生兒室轉接患者：產房護士細致交接，內容包括，分娩過程狀況

羊水狀況、飲食與二便情、誕生后評分狀況、新生兒一般生命體征、用藥狀況

等，填寫產房與新生兒室對接記錄單，無誤后離開。

9、醫(yī)護溝通制度

i.醫(yī)護人員應剛好相互溝通病人的信息。

2.醫(yī)護人員對工作實行協(xié)作、支持、協(xié)作看法，尤其在病人病情突變或須急救時,

能相互代替應急處理日常工作。

3.醫(yī)護人員應遵守雙方敬重、信任、協(xié)作、諒解、制約、監(jiān)督的道德關系。

4.醫(yī)護人員應精確把握各自的位置和角色，醫(yī)生主要的責任是做出正確的診斷和

實行恰當?shù)闹委熓侄?。護士的責任是能主動地執(zhí)行醫(yī)囑，向病人說明醫(yī)囑的內容,

取得病人的理解和合作。

5.護士不行盲目執(zhí)行醫(yī)囑，假如發(fā)覺醫(yī)囑有誤，主動向醫(yī)生提出看法和建議，幫

助醫(yī)生修改、調整不恰當?shù)尼t(yī)囑。

6.醫(yī)護人員應充分相識對方的作用，承認對方的獨立性和重要性，支持對方工作,

護士要敬重醫(yī)生，主動幫助醫(yī)生，對醫(yī)療工作提出合理的看法，細致執(zhí)行醫(yī)囑。

醫(yī)生也要理解護理人員的辛勤勞動，敬重護理人員，重視護理人員供應的病人狀

況，剛好修正治療方案。

7.醫(yī)護之間應當監(jiān)督對方的醫(yī)療行為，以便剛好發(fā)覺和預防，削減醫(yī)療差錯的發(fā)

生。

8.在工作中醫(yī)護人員一旦發(fā)生醫(yī)療差錯，應當不護短、不隱瞞、不包庇，要賜予

剛好訂正。

10、緊急狀況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度

1.口頭醫(yī)囑必需是在緊急重癥患者實施緊急搶救狀況下或手術中方可運用，一般

狀況下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，

2.在危重患者搶救過程中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑必需清晰說出藥物名稱、劑量（不

得運用容量單位表示）、用藥途徑，擴1士執(zhí)行時須大聲復述一遍，雙方確認后方

可執(zhí)行，并暫保留用過的空安就。

3.病區(qū)搶救年內，建立搶救時口頭醫(yī)嗯執(zhí)行記錄本，記錄搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)咽的

時間、藥物劑量、用法及各項緊急處置的內容，保留搶救用品，事后醫(yī)護雙方進

行確認核查并簽字。

4.搶救結束后醫(yī)生依據(jù)搶救用藥記錄及保留的空安瓶剛好補開醫(yī)囑。

5.在執(zhí)行有雙重檢查要求（尤其是超常規(guī)用藥）醫(yī)囑時，醫(yī)護雙方實行主、被動

復述方式，雙方核查無誤后方可執(zhí)行并記錄于搶救時口頭醫(yī)囑執(zhí)行記錄本。

11、圍手術期護理評估制度

1.患者病情評估工作應由N2級及以上護士完成。

2.一般患者病情綜合評估應在24小時內完成，急診患者1小時內完成，重癥病房

患者應在15分鐘內完成，特殊狀況除外。

3.通過對患者評估，全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務的需求，為制定相宜于

患者的護理支配供應依據(jù)和支持。

4.病情評估的重點范圍包括：入院評估、手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、

住院患者再評估、手術后評估、出院前評估等。

5.各科室依據(jù)具體狀況制定3—5種疾病、項目、操作等評估,包括有具體的評估

內容與標準、評估時限等，

6.評估結果應在護理記錄或相應的評估單中明確記錄。

7.各科室制定的護理評估單報護理部審核備案。

8.護理部定期檢查督導，并作為對科室的一項重要護理質量評價指標。

12、手術部位確認標識制度

1.術前1日責任護士遵醫(yī)囑對手術患者進行查對（內容包括：床號、姓名、性別、

年齡、手術名稱、手術部位）。

2.經(jīng)查對確認無誤后，對手術區(qū)域進行皮膚打算。

3.夜班護士細致檢查手術患者的術前打算狀況，核對患者腕帶標識是否與醫(yī)囑相

符。

4.患者到手術室前，責任護士再次核對手術患者的床號、姓名、手術名稱及部位,

再次檢查皮膚打算狀況。

5.手術病人確認程序：

⑴接病人時，當班護士和手術室人員共同核對腕帶信息、床號、性別、年齡、疾

病診斷、手術名稱，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術室。

⑵手術室巡回護士核對簽字。

⑶麻醉師與病人溝通確認后并簽字。

⑷手術醫(yī)生術前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術部位（尤其是左右側），

確認無誤后簽字。

13、手術平安核查與風險評估制度

1.手術平安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分

別在麻醉實施前、手術起先前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位

等內容進行核查的工作。

2.本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作應參照執(zhí)行。

3.手術患者均應配戴有患者身份識別信息的標識以便核查。

4.手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士分項填寫《手術平安核查表》并共同確認。無麻

醉醫(yī)師參與的手術，由手術醫(yī)師、巡回護士填寫相應內容。

5.實施手術平安核查的內容及流程。

⑴麻醉實施前：核查各方共同依次確認《手術平安核查表》中第?項麻醉實施

前內容：患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術

部位與標識、植入物、假體、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查

結果、術前備血狀況、快速病理、皮膚是否完整、術野皮膚打算，手術、麻醉風

險預警等。由手術醫(yī)師填寫并在簽名處簽名。

⑵手術起先前：按上述方式，核查其次項手術起先前內容：患者身份（姓名、性

別、年齡）、手術方式、手術部位、手術體位、靜脈通道、心電監(jiān)護、血氧檢測

建立、術前術中特殊用藥狀況等。由麻醉醫(yī)師填寫并在簽名處簽名（無麻醉醫(yī)師

參與的手術，由巡回護士填寫相應內容

⑶患者離開手術室前：按上述方式，核查第三項患者離開手術室前內容：實際手

術方式、麻醉方式、手術時間、植入物、輸血、清點手術用物、確認手術標本，

檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、確認患者去向等。由巡P1護士填寫并在

簽名處簽名。

⑷隨訪項目由患者主管醫(yī)師布出院前填寫完善。

6.手術平安核查必需依據(jù)上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步

操作，不得提前填寫表格，

7.術中用藥的核查：由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師依據(jù)狀況須要下達醫(yī)囑并做好相應記

錄，由手術室護士負責核查。

8.手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術平安核查制度與持續(xù)改進

管理工作的主要責任人。

9.醫(yī)務科、護理部等醫(yī)療質量管理部門應依據(jù)各自職責，細致履行對手術平安核

查制度實施狀況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

10.《手術平安核查表》由手術科室領取，順手術病歷帶入手術室，歸入病案中

保管。

11.手術科室與手術室之間要嚴格依據(jù)交接查對制度的要求進行逐項交接。

14、手衛(wèi)生制度

i.護理人員上班期間嚴禁留長指甲、戴戒指。按要求進行洗手或手消毒，保持手

部皮膚清潔和衛(wèi)生。

2.下列狀況必需洗手：干脆接觸患者前后，特殊是接觸有破損的皮膚、粘膜前后;

進行無菌操作、手術及侵入性操作前后；進入和離開隔離病房、重癥監(jiān)護病房、

母嬰同室、新生兒病房、燒傷病房、傳染病房等重點部門時；戴口罩和穿脫隔離

衣前后；脫去手套后；接觸血液、體液和被污染的物品后。

3.在下列狀況必需進行手消毒：進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后；接觸傳

染患者的血液、體液和被污染的物品后；接觸特殊感染病原體之后；須要洗手而

不便洗手時。

4.每次洗手時必需按洗手六步法的規(guī)定動作細致洗手和消毒。

15、病區(qū)藥品管理制度

1.病區(qū)的藥品，依據(jù)病種保持肯定數(shù)量，只供住院和急癥病人按醫(yī)囑運用，任何

人不得私自拿取。

2.全部藥品按藥品說明書保存方法保存。

3.小藥柜應指定專人負責管理，負責藥品領取、供應和保管工作。

4.毒、麻、限、劇藥品按有關規(guī)定設基數(shù)，設專用抽屜，加鎖定位存放，雙人雙

鎖，專人負責，妥當保管；建立登記本，各班細致交接簽名，運用后將空安甑保

存好，科主任審簽后剛好領取補充。

5.搶救藥品應定量、定位存放，保證隨時取用。搶救車上的藥品必需在專用抽屜

存放，并保持肯定基數(shù)，每種藥品不得超過兩個批號，每日檢查。

6.病人個人的珍貴藥品，應寫明床號、姓名單獨存放，不用時剛好退回。

7.護士長定期督促檢查劇、毒、限、麻藥品種類、數(shù)量是否相符，發(fā)覺有沉淀、

變質、變色、過期、標簽模糊的應停止運用，上交藥劑科處理。隨時駕馭和了解

常規(guī)用藥狀況，防止積壓，造成過期奢侈。

8.高危藥品的存放有規(guī)范，在病區(qū)不得混合存放高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、

磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必需單獨

存放，有明顯標識，并有運用劑量的限制。

9.加強藥品管理，藥劑科定期對病區(qū)藥品管理進行檢查并列入質控內容，病區(qū)

應予支持協(xié)作。

16、平安用藥管理制度

1.嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則。

2.護士應嫻熟駕馭常用藥物的用法、療效和不良反應，運用新藥、特藥前需具體

閱讀藥品說明書。

3.遵醫(yī)囑剛好精確用藥，用藥前嚴格執(zhí)行“三查八對”，精確駕馭給藥劑量、濃

度、方法和時間，必要時病人（或家屬）參與確認。

4.對易發(fā)生過敏的藥物或特殊用藥應親密視察，如有過敏、中毒反應馬上停止用

藥，并報告醫(yī)生，必要時做好記錄、封存及檢驗等工作。

5.應用輸液泵、微量泵或化療藥物時，親密視察用藥效果和不良反應，剛好處理,

確保用藥平安。

6.注射藥物須兩人核對；靜脈用藥應在藥瓶上注明患者姓名、床號、藥物名稱和

劑量，注明加藥者姓名和時間，應建立巡察登記卡，由另外一名護士核對并在輸

液巡察卡上簽名后方可應用于病人。

7.定時巡察病房，依據(jù)病情和藥物性質調整輸液滴速，視察有無發(fā)熱、皮疹、惡

心、嘔吐等不良反應，發(fā)覺異樣剛好通知醫(yī)生進行處理。

8.做好患者的用藥指導，使其了解藥物的一般作用和不良反應，指導正確用藥和

應留意的問題。

9.護士長要隨時檢查各班工作，留意巡察病房，發(fā)覺問題剛好處理。

17、用藥后視察及藥物不良反應報告制度

1.護士應嫻熟駕馭常用藥物的療效和不良反應。

2.對易發(fā)生過敏的藥物或特殊用藥應親密視察，如有過敏、中毒反應馬上停止用

藥，并報告醫(yī)生，必要時做好記錄、封存及檢驗等工作。

3.應用輸液泵、微量泵或化療藥物時，親密視察用藥效果和不良反應，剛好處理,

確保用藥平安。

4.巡察病房，依據(jù)病情和藥物性質調整輸液滴速，視察有無發(fā)熱、皮疹、惡心、

嘔吐等不良反應，發(fā)覺異樣剛好通知醫(yī)生進行處理。

5.做好患者的用藥指導，使其了解藥物的一般作用和不良反應，指導正確用藥和

應留意的問題。

6.護上長要隨時檢查各班工作，留意巡察病房，發(fā)覺問題剛好處理。

7.藥品不良反應的報告范圍：上市五年以內的藥品列為國家重點監(jiān)測的藥品，報

告該藥品引起的全部可疑不良反應；上市五年以上的藥品，主要報告該藥品引起

的嚴峻、罕見或新的不良反應。

8.建立藥物不良反應監(jiān)測網(wǎng)絡，發(fā)覺藥物不良反應，剛好報告，便于分析、登記、

上報。

9..護理人員如發(fā)覺可能與用藥有關的嚴峻不良反應，做好視察與記錄，剛好報

告護理部及藥劑科。

10.醫(yī)院派力?人負責在臨床剛好了解狀況，做出推斷，做好登記。

11.臨床在用藥物治療過程中發(fā)覺與用藥有關的嚴峻不良反應，應當對患者做好

正確的說明工作，應與醫(yī)療差錯嚴格區(qū)分開來，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛。

18、輸液反應的處理報告制度

1.馬上停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通

知值班醫(yī)生。

2.協(xié)作值班醫(yī)師，對癥治療、搶救。

3.留取標本及抽血培育。

4.檢查液體質量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松動。登記藥液、輸液器及運

用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，將輸液瓶（袋）連輸液保存，與藥劑科、

設備處及醫(yī)療平安監(jiān)督辦公室聯(lián)系。

5.在24h內上報護理部，并做好護理記錄及交班工作。

6.精確記錄病情變更及處理措施。

19、輸血反應的報告處理制度

1.減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。

2.馬上通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，報告醫(yī)務科、護理部，剛好檢查、治療

和搶救，并查找緣由，做好記錄。

3.疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應馬上停止輸血，啟用新的輸液管滴注靜

脈注射生理鹽水維持靜脈通路。剛好報告上級醫(yī)師，在主動治療搶救的同時，做

以下核對檢查：

⑴核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。

⑵檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細菌污染，除上述處理外，應做血

液細菌培育。

⑶將血袋連輸血管包好送血庫做細菌學檢驗。

⑷精確做好護理記錄。

20、緊急值登記及報告制度

1.臨床科室人員接到醫(yī)技科室向臨床科室報告的“緊急值”報告時、接聽人員細

致傾聽，在聽清晰報告內容、并在報告人確認的狀況下做好記錄。

2.記錄內容包括患者姓名、住院號、檢查項目名稱、檢查結果、接聽出話時間、

報告主管醫(yī)生或值班醫(yī)生時間。

3.記錄完畢后馬上向主管醫(yī)生或值班醫(yī)生轉告，并將記錄內容向被報告人過目。

4.臨床醫(yī)生接到報告后向患者處置時開具的醫(yī)囑護士要馬上執(zhí)行。

21、防范患者跌倒、墜床管理制度

1.病人入院后須進行《住院患者跌倒墜床危急因素評估表》，依據(jù)評估結果對患

者或家屬進行健康教化及告知，并簽字認可。

2.當患者病情變更如手術、有創(chuàng)檢查治療.、治療性管路/造痿、透析、分娩或運

用特殊藥物：如冷靜、鎮(zhèn)痛藥、麻醉、肌肉松弛藥、利尿劑、緩瀉劑、降壓藥、

降糖藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥、擴血管藥、抗心律失常藥、化療藥時須要進行《住

院患者跌倒危急因素評估表》。依據(jù)評估結果對患者或家屬進行健康教化及告知,

并簽字認可。

3.按要求實行護理措施，防止患者發(fā)生跌倒、墜床。

4.在院期間發(fā)生跌倒、墜床馬上上報給護理部。

5.激勵科室及其他人員上報跌倒、墜床事務，以便查找監(jiān)床、跌倒事務發(fā)生的緣

由、以利于工作流程、制度、規(guī)程的改進。

6.患者發(fā)生跌倒、墜床，查實屬于護士未細致擬職、未嚴格落實各項措施所致，

對該護士賜予懲罰。

7.患者發(fā)生墜床、跌倒后馬上按流程進行處理。

22、跌倒與墜床防范措施、傷情認定制度及處理上報

程序

一、跌倒與墜床防范措施

1.對于有意識不清并躁動擔憂的患者，應加床檔，并有家屬陪伴。

2.對于極度躁動的患者，可應用約束帶實施愛護性約束，但要留意動作溫柔，常

常檢查局部皮膚，避開對患者造成損傷。

3.在床上活動的患者，囑其活動時要當心，做力所能及的事情，如有須要可以讓

護士幫助。

4.對于有可能發(fā)生病情變更的患者，要細致做好健康教化，告知患者不做體位突

然變更的動作，以免引起血壓快速變更，造成?過性腦供血不足，引起暈厥等癥

狀，易于發(fā)生危急。

5.教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動，應用呼叫器告知醫(yī)護人員，賜

予必要的處理措施。

6.一旦患者不慎墜床或跌倒時，護士應馬上到患者身邊，通知醫(yī)生快速查看全身

狀況和局部受傷狀況，初步推斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等

狀況。

7.協(xié)作醫(yī)生對患者進行檢查，依據(jù)傷情實行必要的急救措施，并剛好上報護士長。

8.加強巡察至病情穩(wěn)定。巡察中嚴密視察病情變更，發(fā)覺病情變更，剛好向醫(yī)生

匯報。

9.剛好、精確記錄病情變更，細致做好交接班。

二、傷情認定制度

1.科室發(fā)生患者墜床（或跌倒）事務后，當班護士要馬上通知值班醫(yī)生，對患者

受傷程度進行評估，做好初步處置，同時將事務報告主任、護士長。

2.科室負責人接到報告后，應剛好查看患者的傷情，進行妥當處理，做好患者

家屬的告知說明工作，由護士長填寫意外事務上報表上報護理部。

3.依據(jù)患者受傷狀況，需邀請相關科室專科醫(yī)師進行會診，提出治療方案，剛好

治療，如有必要可轉科治療，盡可能將墜床（或跌倒）對患者造成的損害降至最低,

削減糾紛與投訴的發(fā)生。

4.護理部接到報告后，由質控人員到科室檢查，具體了解墜床（或跌倒）發(fā)生的

具體狀況，組織科室護士進行探討，找出護理管理和工作流程中的不足之處，提出

相應的改進措施，預防同類事務的發(fā)生。

5.做好墜床（或跌倒）事務的登記，定期對墜床（或跌倒）事務的人群、時間、

地點、導致墜床（或跌倒）的主要因素、后果與轉歸等內容進行分析，明確醫(yī)院在

患者墜床（或跌倒）管理中的薄弱環(huán)節(jié)，制定相應的工作預案，持續(xù)改進工作。

三、處理程序

做好平安防范一發(fā)生跌倒或墜床時一護士馬上趕到一通知醫(yī)生一查看受傷狀況

一推斷病情一實行急救措施一加強巡察一嚴密視察病情變更一精確記錄一做好

交接。

四、上報程序

發(fā)生墜床/跌倒時f護士馬上趕到一通知醫(yī)生一查看受傷狀況一推斷病情一實行

急救措施一上報護士?長一護士長依據(jù)狀況逐級上報。

23、壓瘡患者風險評估及報告制度

1.病人入院后，護士必需對患者進行《住院患者壓瘡危急因素評估表》評估。

2.評分低于20分時，提示病人有發(fā)生壓瘡的危急，要實行相應的預防措施，防止

患者發(fā)生壓瘡。評分低于12分時需上報。

3.激勵科室及共他人員上報壓瘡事務，以便查找壓瘡事務發(fā)生的緣由、以利于工

作流程、制度、規(guī)程的改進。

4.患者發(fā)生壓瘡后，查實不屬于難免壓瘡的狀況，對該護士賜予懲罰。

5.患者發(fā)生壓瘡后馬上按護理規(guī)范進行壓瘡護理。

6.申報難免壓瘡條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心

力衰竭等病情嚴峻，醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水

腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡o

24、各類導管管理制度

1.攜帶導管的患者責任護士須填寫鉛山縣人民醫(yī)院護理評估表中的《導管滑脫風

險評估表》，依據(jù)評估結果實行相應的預防措施。

2.凡是病人有管道的，護士必需在管道上貼上標簽。

3.導管的風險程度分為：

①高危（I類）導管：腦室引流管、氣管插管、氣管切開套管、胸腔引流管、心

包引流管、漂移導管、"r管、動脈留置針、透析管、前列腺及尿道術后的導尿

管。

②中危（H類）導管：中心靜脈留置管、三腔管、各類造瘦管、負壓吸引管。

③低危（HI類）導管：一般尿管、一般胃管。

4.導管評估、記錄要求：

評估內容：留置時間、部位、深度、固定、是否通暢、局部狀況、護理措施

（保持通暢、標記分明、精確留置、固定牢靠、保持清潔）。

5.管道顏色及書寫內容要求：

全部的管道均應填寫管道名稱、置管日期或更換日期、時間、責任人。高危

管道用紅色管道標簽、中危管道用橙色管道標簽、低危管道用綠色管道標簽。

25、預防管道滑脫管理及上報制度

1.病人入院后，護士對安置有管道的病人，進行《住院患者導管滑脫風險評估表》。

2.依據(jù)評估結果實行相應的預防措施，并對患者或家屬進行健康教化及告知，并

簽字認可。

3.在院期間發(fā)生管道滑脫依據(jù)管道滑脫后所致后果的嚴峻性，馬上電話或將評估

表上報護士長及科護士長，主動進行核杳，核查后將簽署看法馬上上報護理部。

4.激勵科室及其他人員上報管道滑脫事務，以便查找發(fā)生管道滑脫事務發(fā)生的緣

由、以利于工作流程、制度、規(guī)程的改進。

5.患者發(fā)生管道滑脫后，查實屬于未細致執(zhí)行管道滑脫預防措施而發(fā)生管道滑脫

者給護士相應懲罰。

6.患者發(fā)生管道后馬上按管道滑脫流程進行處理。

26、護理人員職業(yè)防護制度

1.護理人員在進行護理操作或進行清潔、消毒工作時，應嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)程

和護理工作制度，避開發(fā)生職業(yè)暴露。

2.護理人員在日常工作中應實行最基本的防護措施，穿工作服和工作鞋，戴口罩、

帽子，洗手。

3.以下狀況應戴手套，脫去手套后應細致洗手：

(1)接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時。

⑵解除患者粘膜和非完整皮膚時。

(3)清理傳染性患者用過的物品及進行清潔消毒時。

4.當患者血液、體液、分泌物、排泄物等可能發(fā)生噴濺時，應當穿隔離衣，戴眼

罩、面罩，穿鞋套等，以防感染。

5.在護理傳染性疾病患者時，依據(jù)疾病的主要傳播途徑實行相應隔離和防護措

施，必要時實行雙向防護。

6.剛好清理被污染的被服及各種污染物，防止造成二次污染及微生物傳播。

7.剛好處理被污染的醫(yī)療用品及設備，重復運用的醫(yī)療儀器設備應進行清潔消

角:o

8.正確處理醫(yī)用垃圾，避開造成交叉感染。

9.若發(fā)生職業(yè)暴露，應馬上實行緊急處理措施，并剛好上報，依據(jù)醫(yī)院規(guī)定進行

相應的身體檢查和預防治療。

27、應用愛護性約束告知制度

1.首先由護理人員告知患者或家屬，運用愛護性約束具的目的是防止患者發(fā)生墜

床，撞傷及抓傷等意外，以確保治療、護理順當進行。

2.護士會對不能協(xié)作的患者，如拔管、抓傷口、賜予手腳約束、用繃帶和棉墊束

縛手腕及踝部，繃帶以雙套結構的形式套于腕部，并墊以棉墊，愛護皮膚，護士

在操作過程中會留意松緊度。

3.對于四肢躁動較猛烈、發(fā)生打人、蹬踹、雙腿跨越床檔者護士會賜予四肢約束,

用特制約束帶束鎮(zhèn)肩部，上肢，膝部，同樣內襯棉墊，以保持患者皮膚。

4.對昏迷或精神障礙患者，先向家屬講清必要性，取得家屬的理解和協(xié)作，簽字

后對患者實施強制性約束，以保證患者的醫(yī)療平安。

5.對對昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意愛護性約束則須要簽字注明，由此發(fā)

生的意外后果自負。

6.在運用約束具期間，將患者肢體處于功能位置，護士會按護理級別，視察約束

部位的皮膚顏色，必要時，護士應賜予局部按摩，以促進血液循環(huán)。

三、護理人力資源管理制度

1、護士管理規(guī)定

為加強護士管理，提高護理質量，保障醫(yī)療和護理平安，愛護護士的合法

權益，特制定鉛山縣人民醫(yī)院護士管理規(guī)定。

1.凡在我院工作的護理人員，必需通過衛(wèi)生部統(tǒng)一執(zhí)業(yè)考試，取得《中華人民

共和國護士執(zhí)業(yè)證書》井注冊在本院的護理專業(yè)技術人員。未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者

不得從事護士工作。

2.護理專業(yè)學生在我院進行專業(yè)實習，必需依據(jù)《護理專業(yè)帶教老師準入制度》、

《臨床教學管理制度》的有關規(guī)定進行。

3.護理員只能在護1?的指導下從事臨床生活護理工作c

4.護士在執(zhí)業(yè)中應當正確執(zhí)行醫(yī)囑，視察病人的身心狀態(tài)，對病人進行科學的

護理。遇緊急狀況應剛好通知醫(yī)生并協(xié)作搶救，醫(yī)生不在場時，護士應當實行力

所能及的急救措施。

5.護士有擔當預防保健工作、宣揚防病治病學問、進行康復指導、開展健康教

化、供應衛(wèi)生詢問的義務。

6.護士執(zhí)業(yè)必需遵守職業(yè)道德和醫(yī)療護理工作的規(guī)章制度及技術規(guī)范。

7.護士在執(zhí)業(yè)中得悉就醫(yī)者的隱私，不得泄露，但法律另有規(guī)定的除外。

8.遇有自然災難、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故及其他嚴峻威逼人群生命健

康的緊急狀況，護士必需聽從TL生行政部門的調遣，參與醫(yī)療救援和預防保健工

作。

9.護士依法履行職責的權利受法律愛護，任何單位和個人不得侵擾。

10.護士執(zhí)業(yè)違反醫(yī)療護理規(guī)章制度及技術規(guī)范的，由醫(yī)院護理部門視情節(jié)予以

警告、責令改正：情節(jié)嚴峻的申請上級衛(wèi)生行政部門中止在本院執(zhí)業(yè)資格。

2、鉛山縣人民醫(yī)院聘用合同制護士管理及薪酬制度

為切實加強我院編外聘用護士的管理，逐步落實《護士條例》中關于護士同工同

酬問題，提升合同制護士的職業(yè)認同感，利于醫(yī)院護理事業(yè)的良性發(fā)展，依據(jù)《江

西省聘用合同制護士管理暫行規(guī)定》，并結合我院下發(fā)的《鉛山縣人民醫(yī)院編外

聘用人員管理方法的通知》（鉛人支字2024第01號文件），特制定聘用合同制

護士管理規(guī)定如下：

一、合同制護士的范疇：由本院自主聘請，實施人事自主管理，并與本院簽訂勞

動合同的具有執(zhí)業(yè)資格、取得護士執(zhí)業(yè)證書的護理（助產）專業(yè)畢業(yè)生。

二、聘請條件及方法：

1.遵紀遵守法律，品德端正，具有良好的職業(yè)道德。

2.為正規(guī)院校中專及大專以上學歷的護理（助產）專業(yè)畢業(yè)后取得護士執(zhí)業(yè)資格,

并已按期到衛(wèi)生行政部門注冊者。本科及以上學歷者優(yōu)先錄用。

3.身體健康，五官端正，經(jīng)體檢合格無傳染病者。

4.酷愛惜理專業(yè)，具備基本的溝通技巧、較強的服務意識利語言表達實力。

5.接受醫(yī)院規(guī)定的其它聘用條件。

6.全部聘請由醫(yī)院統(tǒng)一組織理論及操作考核，依據(jù)醫(yī)院須要擇優(yōu)錄用。

7.錄用后按醫(yī)院人事制度管理規(guī)定執(zhí)行。

三、薪酬管理：

1.試用期薪酬：

（1）護理