急性腎功能衰竭課件

急性腎功能衰竭

袁偉杰

長(zhǎng)海醫(yī)院腎內(nèi)科急性腎功能衰竭

定義

是由多種原因?qū)е聝赡I排泄功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)日）迅速減退，Ccr下降到正常的50%以下，Bun及Scr迅速升高并引起水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的一組臨床綜合征。急性腎功能衰竭臨床表現(xiàn)分型少尿型非少尿型尿量>1000ml/24h高分解型

Bun>14.3mmol/L/dScr>17umol/L/d急性腎功能衰竭病因分類腎前性腎后性有效血漿容量減少心排血量減少低血容量腎血管阻塞腎血管動(dòng)力學(xué)自身調(diào)節(jié)紊亂腎小管疾患（急性腎小管壞死）腎小球疾患腎間質(zhì)疾患腎血管疾患尿路梗阻結(jié)石、腫瘤、壓迫等腎性急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（狹義）

——急性腎小管壞死

缺血腎毒素急性腎功能衰竭

病因

發(fā)病機(jī)理病理變化臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療與預(yù)防預(yù)后急性腎功能衰竭缺血

心搏出量急劇減少循環(huán)血量不足大手術(shù)后嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷急性腎功能衰竭藥物中毒重金屬中毒有機(jī)溶劑中毒生物毒素中毒微生物感染如抗生素、造影劑、化療藥及免疫抑制劑、汞利尿劑、農(nóng)藥、其他如麻醉藥、右旋糖酐、大量甘露醇、甘油注射、海洛因等銻、鉍、鋇、鎘、銅、金、鉛、鋰、汞、鉻、銀、鈦、鈾等中毒如乙二醇、四氯化碳、甲苯、苯、酚等如蛇毒、蝎毒、生魚膽毒、毒菇、黑蜘蛛毒等如細(xì)菌、霉菌、病毒感染外源性毒素急性腎功能衰竭內(nèi)源性毒素色毒素血型不和的輸血各種原因的急性溶血致大量血紅蛋白堵塞小管外傷、擠壓傷、燒傷、肌病、電擊傷等致大量肌紅蛋白堵塞小管尿酸和磷

腫瘤放療或化療后產(chǎn)生,

梗阻并損傷腎小管急性腎功能衰竭病因發(fā)病機(jī)理病理變化臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療與預(yù)防預(yù)后急性腎功能衰竭腎小管損傷學(xué)說(shuō)腎缺血或腎中毒腎血管收縮腎小管損傷腎小球超濾系數(shù)

腎血流

小管上皮阻塞腎小管液反漏入間質(zhì)

使腎小球?yàn)V液減少GFR

少尿急性腎功能衰竭小管上皮細(xì)胞代謝障礙學(xué)說(shuō)細(xì)胞缺血缺氧細(xì)胞內(nèi)ATP減少無(wú)氧糖酵解H+、Na+蓄積細(xì)胞內(nèi)水腫內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹，細(xì)胞變性，蛋白質(zhì)合成障礙線粒體腫脹、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張、蛋白質(zhì)合成停止急性腎功能衰竭染色質(zhì)腫脹變性、胞漿蛋白凝聚，細(xì)胞內(nèi)Ca++增加，氧自由基使膜脂質(zhì)過(guò)氧化線粒體高度腫脹、基質(zhì)中出現(xiàn)脂質(zhì)，膜通透性增高細(xì)胞壞死，Ca++內(nèi)流增加細(xì)胞內(nèi)Ca++大量蓄積>10-7mol/L，細(xì)胞骨架破壞、細(xì)胞死亡不可逆可逆急性腎功能衰竭腎血流動(dòng)力學(xué)變化學(xué)說(shuō)RAS系統(tǒng)活性增高兒茶酚胺大量釋放，腎血管收縮前列腺素系統(tǒng)失調(diào)，腎缺血、GFR下降內(nèi)皮素釋放增加，出球小動(dòng)脈收縮>入球小動(dòng)脈EDRF釋放障礙,延長(zhǎng)腎缺血時(shí)間心鈉素、抗利尿激素、PAF、TNF、IL等參與腎血漿流量下降，腎內(nèi)血流重分布急性腎功能衰竭非少尿型急性腎小管壞死損傷的腎單位的不同一性腎單位的液體動(dòng)力變化不同一性同一腎單位小球小管受損程度不同一性急性腎功能衰竭病因發(fā)病機(jī)理病理變化臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療與預(yù)防預(yù)后急性腎功能衰竭缺血型中毒型病變分布不均勻，節(jié)段性，皮質(zhì)缺血色蒼白，髓質(zhì)充血色深紅早期上皮細(xì)胞腫脹、脂肪變性、空泡變性晚期細(xì)胞壞死、核濃縮、碎裂、溶解，顆粒管型，管腔擴(kuò)張，小管基底膜斷裂間質(zhì)充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，肉芽腫病灶小管變性壞死分布均勻，常無(wú)基底膜斷裂現(xiàn)象混合存在急性腎功能衰竭病因發(fā)病機(jī)理病理變化臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療與預(yù)防預(yù)后急性腎功能衰竭少尿期

7-14天急性腎功能衰竭損害后1~2天出現(xiàn)少尿（尿量<400ml/d)或無(wú)尿(<100ml/d)持續(xù)2~3天到3~4周,超過(guò)1月以上提示廣泛腎皮質(zhì)壞死急性腎功能衰竭水鈉潴留：全身浮腫，血壓升高，肺水腫、腦水腫、心力衰竭電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥，稀釋性低鈉血癥，高磷血癥，低鈣血癥代謝性酸中毒：惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡，深大呼吸，休克、低血壓，重癥死亡內(nèi)分泌代謝異常：PTH和CT

，1,25(OH)2D3

，糖耐量

，血胰島素、胰高糖素

，LH、EPO

，ADH、FSH、RAS、GH

急性腎功能衰竭尿毒癥癥狀消化系統(tǒng)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉呼吸系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：血液系統(tǒng)：出血和輕度貧血肺水腫合并感染，呼吸困難、咳嗽、胸痛高鉀、水鈉潴留等致心律紊亂、心力衰竭意識(shí)障礙，躁動(dòng)、譫語(yǔ)、抽搐、昏迷急性腎功能衰竭多尿期

1-3周急性腎功能衰竭注意尿量逐漸增多3000~5000ml/dBUN、Scr先升后降，易脫水、低鈉、低鉀等電解質(zhì)紊亂急性腎功能衰竭恢復(fù)期急性腎功能衰竭

特點(diǎn)小管上皮細(xì)胞再生、修復(fù)腎功能逐漸恢復(fù)至正常時(shí)間較長(zhǎng)約需半年至1年時(shí)間少數(shù)腎功能不能完全恢復(fù)急性腎功能衰竭非少尿型急性腎小管壞死每日平均尿量>1000ml多為中毒型，以氨基糖甙類及造影劑所致為主生化指標(biāo)較少尿型變化輕，合并癥較少，病死率較低，需透析者少易于漏診、誤診和延誤治療急性腎功能衰竭高分解型急性腎小管壞死多見(jiàn)于大面積燒傷或擠壓傷、嚴(yán)重感染高熱、敗血癥等每日BUN升高>8.9~35.7mmol/L每日Scr升高>176.8umol/L每日血鉀升高>1.0mmol/L每日HCO3-下降>2.0mmol/L中毒癥狀嚴(yán)重,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出常伴多臟器衰竭急性腎功能衰竭病因發(fā)病機(jī)理病理變化臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療與預(yù)防預(yù)后急性腎功能衰竭診斷既往無(wú)腎臟病史，此次發(fā)病前有ATN的病因肯定排除腎前腎后性因素BUN、Scr迅速升高，Ccr較正常下降50%以上指甲肌酐正常，超聲檢查雙腎不縮小多無(wú)嚴(yán)重貧血急性腎功能衰竭與慢性腎衰鑒別既往有慢性腎病史，平素有多尿或夜尿增多慢性病容，貧血嚴(yán)重，有尿毒癥心血管、骨病或神經(jīng)病變等并發(fā)癥超聲示雙腎縮小，結(jié)構(gòu)紊亂急性腎功能衰竭與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別腎前性氮質(zhì)血癥ATN尿比重>1.020<1.016尿滲(mOsm/L)>500<350尿/血滲>1.3<1.1尿鈉(mmol/L)<20>40排鈉分?jǐn)?shù)(%)<1>2腎衰指數(shù)(mmol/L)<1>1尿/血肌酐>40<20自由水清除率(ml/h)<-20>-1尿常規(guī)正常尿蛋白+~++,顆粒管型急性腎功能衰竭與腎后性氮質(zhì)血癥鑒別有尿路梗阻的原發(fā)病解除梗阻后尿量突然增多，血尿素氮降至正常超聲、靜脈腎盂造影、逆行尿路造影、CT、同位素腎圖等能發(fā)現(xiàn)梗阻急性腎功能衰竭病因發(fā)病機(jī)理病理變化臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療與預(yù)防預(yù)后急性腎功能衰竭預(yù)防積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，恢復(fù)有效循環(huán)血容量抗休克治療，多巴胺1~3ug/kg/min擴(kuò)張腎血管，增加腎血流有效的抗感染治療預(yù)防DIC酌情以甘露醇、速尿等利尿沖刷治療急性腎功能衰竭治療保守療法透析療法營(yíng)養(yǎng)療法急性腎功能衰竭少尿期“量出為入”，每日液體入量=前一日尿量+大便、嘔吐、引流液量、傷口滲出量+500ml。發(fā)熱者體溫每升高1。C，增加入水量0.1ml/kg/h嚴(yán)密檢測(cè)體重、血鈉和中心靜脈壓血鉀、心律和心電圖嚴(yán)格控制鉀入量積極控制感染避免輸注庫(kù)存血積極糾正

酸中毒、低鈣、高磷及高鎂急性腎功能衰竭多尿期防止脫水和電解質(zhì)紊亂逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量以利細(xì)胞修復(fù)和再生逐漸減少透析次數(shù)至停透急性腎功能衰竭恢復(fù)期無(wú)需特殊治療避免使用腎毒性藥物受損的腎細(xì)胞完全恢復(fù)結(jié)構(gòu)和功能約需半年到一年急性腎功能衰竭治療保守療法透析療法營(yíng)養(yǎng)療法急性腎功能衰竭透析指征少尿或無(wú)尿2天尿毒癥癥狀明顯Ccr較正常下降超過(guò)50%，或在原腎功不全基礎(chǔ)上有下降超過(guò)15%，或Scr>442umol/L、BUN>21mmol/L血鉀>6.5mmol/LCO2CP

13mmol/L有肺水腫、腦水腫等先兆急性腎功能衰竭透析目的盡早清除體內(nèi)過(guò)多的水分，避免水中毒盡早清除體內(nèi)毒素，利于損傷細(xì)胞的修復(fù)，減少臟器并發(fā)癥預(yù)防和盡早糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境保證營(yíng)養(yǎng)攝入，利于細(xì)胞的修復(fù)和再生減少并發(fā)癥和死亡率，提高存活率急性腎功能衰竭透析方式血液透析腹膜透析單純超濾和/或序貫超濾CAVH、CAVHD血液灌流血漿置換吸附式血液透析急性腎功能衰竭治療保守療法透析療法營(yíng)養(yǎng)療法急性腎功能衰竭熱卡需要量=基礎(chǔ)代謝率*1.25*應(yīng)變因素（據(jù)病情0.8~2.0)碳水化合物每日至少100克脂肪占總熱卡的30%~40%