《全踝關節(jié)置換術專家共識》解讀與總結

《全踝關節(jié)置換術專家共識》解讀與總結一、引言踝關節(jié)疾病嚴重影響患者的行走功能和生活質量，傳統(tǒng)的踝關節(jié)融合術雖能有效緩解疼痛，但犧牲了關節(jié)活動度，限制了患者的日?；顒?。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，全踝關節(jié)置換術（TotalAnkleReplacement，TAR）作為一種保留關節(jié)活動度的治療方法，逐漸成為終末期踝關節(jié)疾病的重要治療選擇。然而，TAR手術技術要求高、手術難度大，并發(fā)癥相對較多，在臨床應用中存在諸多爭議與挑戰(zhàn)。為規(guī)范全踝關節(jié)置換術的適應證選擇、手術操作、圍手術期管理及術后康復等，《全踝關節(jié)置換術專家共識》應運而生。本共識匯聚了國內(nèi)外踝關節(jié)外科領域專家的臨床經(jīng)驗與研究成果，為臨床醫(yī)生提供了全面、科學、實用的指導，對于推動全踝關節(jié)置換術的規(guī)范化發(fā)展，提高手術成功率和患者滿意度具有重要意義。二、全踝關節(jié)置換術的發(fā)展歷程與現(xiàn)狀2.1發(fā)展歷程全踝關節(jié)置換術的發(fā)展可追溯至20世紀70年代。早期的踝關節(jié)假體設計簡單，多模仿膝關節(jié)置換理念，采用非限制型假體，但由于對踝關節(jié)生物力學特點認識不足，假體松動、下沉等并發(fā)癥發(fā)生率較高，導致手術失敗率居高不下。20世紀80-90年代，隨著對踝關節(jié)解剖結構和生物力學的深入研究，假體設計逐漸改進，出現(xiàn)了半限制型假體，在一定程度上提高了手術效果。進入21世紀后，第三代踝關節(jié)假體在材料、設計和固定方式上取得顯著突破，例如采用陶瓷-聚乙烯界面、改進假體形態(tài)以更好匹配踝關節(jié)解剖結構，同時結合現(xiàn)代影像學技術和手術導航系統(tǒng)，使手術精準度大幅提升，全踝關節(jié)置換術的臨床應用逐漸增多。2.2國內(nèi)外應用現(xiàn)狀在歐美國家，全踝關節(jié)置換術已相對成熟，手術例數(shù)逐年增長，技術規(guī)范和臨床研究體系較為完善。多項長期隨訪研究顯示，現(xiàn)代全踝關節(jié)假體的10年生存率可達80%-90%，患者術后疼痛緩解明顯，關節(jié)活動度改善，生活質量顯著提高。相比之下，我國全踝關節(jié)置換術起步較晚，臨床應用規(guī)模較小，但近年來隨著國內(nèi)踝關節(jié)外科領域的快速發(fā)展，手術技術逐漸普及，越來越多的骨科中心開展全踝關節(jié)置換手術。然而，國內(nèi)不同地區(qū)醫(yī)療水平差異較大，手術適應證把握、操作規(guī)范及術后管理等方面仍存在不統(tǒng)一的現(xiàn)象，亟需標準化的指導。三、全踝關節(jié)置換術的適應證與禁忌證3.1適應證1.

終末期踝關節(jié)疾?。哼m用于各種原因導致的終末期踝關節(jié)疾病，如骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，經(jīng)保守治療（包括藥物、物理治療、關節(jié)腔注射等）6個月以上無效，且疼痛嚴重影響日常生活，踝關節(jié)功能明顯受限。其中，創(chuàng)傷性關節(jié)炎是我國患者接受全踝關節(jié)置換術的主要病因，多因踝關節(jié)骨折后畸形愈合、關節(jié)軟骨損傷導致。2.

關節(jié)融合失敗或不適合融合：對于既往踝關節(jié)融合術后失?。ㄈ缂訇P節(jié)形成、疼痛復發(fā)）的患者，或因特殊職業(yè)需求、身體條件不適合接受踝關節(jié)融合術（如雙側踝關節(jié)病變、對關節(jié)活動度要求高的年輕患者），可考慮行全踝關節(jié)置換術。3.

特殊解剖與功能需求：部分患者踝關節(jié)解剖結構相對正常，但存在踝關節(jié)不穩(wěn)定、距骨壞死等疾病，且通過其他手術方式難以恢復關節(jié)功能，可作為相對適應證。例如，距骨缺血性壞死累及關節(jié)面，導致疼痛和活動受限，全踝關節(jié)置換術可有效緩解癥狀。3.2禁忌證1.

絕對禁忌證：包括踝關節(jié)周圍嚴重感染（如骨髓炎、軟組織感染未控制）、嚴重的周圍神經(jīng)病變導致踝關節(jié)失穩(wěn)、嚴重骨質疏松無法保證假體固定效果、踝關節(jié)周圍軟組織條件差（如廣泛瘢痕、皮膚缺損）。此外，患者存在未控制的全身系統(tǒng)性疾病（如嚴重心肺功能不全、惡性腫瘤晚期），無法耐受手術者，也屬于絕對禁忌。2.

相對禁忌證：踝關節(jié)嚴重畸形（如內(nèi)外翻畸形超過20°、嚴重的骨質缺損）、肥胖（BMI＞35kg/m2，增加假體負荷和并發(fā)癥風險）、長期服用糖皮質激素導致骨質條件差、依從性差無法配合術后康復訓練的患者，需謹慎選擇全踝關節(jié)置換術，必要時需多學科評估。四、全踝關節(jié)置換術的手術技術要點4.1術前評估與準備1.

影像學評估：術前需進行全面的影像學檢查，包括踝關節(jié)正側位X線、CT及MRI。X線可觀察踝關節(jié)骨質結構、關節(jié)間隙狹窄程度、骨贅形成及力線情況；CT有助于評估骨質缺損、關節(jié)畸形的三維結構，為假體選擇和截骨方案制定提供依據(jù)；MRI可清晰顯示關節(jié)軟骨損傷、韌帶及軟組織病變。此外，通過負重位X線評估踝關節(jié)力線，判斷是否存在內(nèi)外翻或前后足畸形，必要時需同期矯正。2.

假體選擇：根據(jù)患者的踝關節(jié)解剖形態(tài)、骨質條件及病變程度選擇合適的假體。目前臨床常用的踝關節(jié)假體類型包括半限制型假體（如Agility、Salto-Talaris假體）和活動平臺假體（如Infinity假體）。半限制型假體穩(wěn)定性好，適用于存在一定程度畸形或軟組織條件差的患者；活動平臺假體可更好地模擬踝關節(jié)生理運動，理論上降低假體-骨界面應力，延長假體壽命，但對手術技術要求更高。4.2手術操作流程1.

切口與顯露：多采用踝關節(jié)前正中切口或前外側切口，長度約8-10cm，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，注意保護足背動脈、腓淺神經(jīng)等重要結構。牽開伸肌腱，顯露踝關節(jié)前方關節(jié)囊，縱行切開并清理增生滑膜、骨贅，充分暴露踝關節(jié)。2.

截骨與假體安裝：按照術前設計的截骨方案，使用專用截骨工具進行脛骨和距骨截骨，確保截骨面平整、力線正確。一般先進行脛骨截骨，再行距骨截骨，截骨過程中需反復核對力線和截骨角度，避免過度截骨。截骨完成后，安裝試模評估關節(jié)活動度、穩(wěn)定性及力線，滿意后選擇合適型號的假體進行安裝，確保假體與骨面緊密貼合，使用骨水泥或壓配技術固定假體。3.

軟組織平衡與矯正：術中需注重軟組織平衡，對于存在內(nèi)外翻畸形的患者，通過松解或緊縮內(nèi)外側副韌帶、肌腱移位等方法矯正畸形。例如，對于內(nèi)翻畸形患者，可松解內(nèi)側三角韌帶、內(nèi)踝骨贅，必要時行跟腱延長或腓骨短肌移位；外翻畸形則需松解外側結構，緊縮內(nèi)側結構。同時，調(diào)整關節(jié)間隙，保證踝關節(jié)在屈伸活動時的穩(wěn)定性。五、全踝關節(jié)置換術的圍手術期管理5.1術前管理1.

患者教育：術前向患者詳細介紹全踝關節(jié)置換術的手術原理、預期效果、可能的風險及并發(fā)癥，告知術后康復流程和注意事項，提高患者的依從性和配合度。同時，解答患者的疑問，緩解其焦慮情緒。2.

基礎疾病管理：全面評估患者的全身狀況，控制高血壓、糖尿病等基礎疾病。對于長期服用抗凝藥物的患者，需根據(jù)手術出血風險調(diào)整用藥方案，在保證手術安全的前提下，盡量減少血栓形成風險。例如，對于服用華法林的患者，術前需監(jiān)測凝血功能，必要時停用華法林并使用低分子肝素過渡。5.2術中管理1.

麻醉選擇：可選擇全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，根據(jù)患者的身體狀況和手術需求決定。椎管內(nèi)麻醉具有術后恢復快、血栓風險低等優(yōu)點，但對于凝血功能異?；蜓挡∽兊幕颊?，全身麻醉更為安全。2.

止血與預防血栓：術中采用止血帶控制出血，減少術野滲血，便于手術操作。同時，合理使用止血藥物，但需注意避免血栓形成。對于血栓高危患者，術中可預防性使用間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵。5.3術后管理1.

疼痛管理：采用多模式鎮(zhèn)痛方案，包括非甾體類抗炎藥、阿片類藥物、局部麻醉藥物浸潤等。術后可使用患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），根據(jù)疼痛程度調(diào)整藥物劑量，在有效控制疼痛的同時，減少阿片類藥物的不良反應。2.

康復訓練：術后早期（1-2天）指導患者進行足趾屈伸、踝關節(jié)被動活動，促進血液循環(huán)，預防深靜脈血栓形成。術后1周左右，在保護下逐漸開始部分負重行走，使用助行器或拐杖輔助。根據(jù)假體固定方式和骨質愈合情況，術后6-12周逐漸過渡到完全負重?？祻瓦^程中需定期復查X線，觀察假體位置和骨質愈合情況。3.

并發(fā)癥防治：密切觀察傷口愈合情況，預防感染，術后常規(guī)使用抗生素24-48小時。對于深靜脈血栓形成高危患者，術后6-12小時開始使用低分子肝素抗凝治療，直至患者完全恢復正?；顒?。此外，關注假體松動、下沉、踝關節(jié)不穩(wěn)定等遠期并發(fā)癥，定期隨訪評估。六、全踝關節(jié)置換術的并發(fā)癥及處理6.1早期并發(fā)癥1.

感染：是全踝關節(jié)置換術嚴重的早期并發(fā)癥，發(fā)生率約1%-3%。表現(xiàn)為術后傷口紅腫、滲液、發(fā)熱，實驗室檢查白細胞計數(shù)、C反應蛋白及血沉升高。治療包括清創(chuàng)引流、抗感染治療，必要時取出假體行關節(jié)曠置，待感染控制后再考慮二期翻修。2.

深靜脈血栓形成：由于踝關節(jié)術后活動受限、血液高凝狀態(tài)等因素，深靜脈血栓形成風險較高。通過術前評估血栓風險、術中預防措施及術后抗凝治療可降低發(fā)生率。一旦確診，需根據(jù)血栓部位和嚴重程度選擇抗凝、溶栓或手術取栓治療。3.

傷口愈合不良：多因軟組織條件差、術中軟組織剝離過多或術后切口張力大引起。表現(xiàn)為切口延遲愈合、裂開。處理措施包括加強傷口換藥、局部皮瓣轉移或植皮等。6.2遠期并發(fā)癥1.

假體松動與下沉：是影響全踝關節(jié)置換術長期效果的主要并發(fā)癥。假體-骨界面應力集中、骨質吸收、患者過度負重等是導致假體松動的主要原因。X線檢查可見假體周圍透亮線、假體移位。對于癥狀較輕的患者，可采取保守治療；嚴重者需行翻修手術。2.

踝關節(jié)不穩(wěn)定：可能由于術中軟組織平衡不佳、韌帶損傷或假體位置不良引起?；颊弑憩F(xiàn)為行走時踝關節(jié)疼痛、打軟腿。治療方法包括佩戴支具、物理治療，保守治療無效時需手術調(diào)整假體位置或修復韌帶。3.

骨關節(jié)炎復發(fā)：少數(shù)患者術后可能出現(xiàn)假體周圍骨關節(jié)炎復發(fā)，與假體設計、患者自身關節(jié)退變等因素有關。治療以保守治療為主，癥狀嚴重者可考慮再次手術。七、全踝關節(jié)置換術的術后隨訪與療效評估7.1隨訪計劃術后1個月、3個月、6個月、1年及此后每年進行定期隨訪。隨訪內(nèi)容包括臨床檢查（觀察傷口愈合、踝關節(jié)活動度、穩(wěn)定性、有無壓痛）、影像學檢查（X線觀察假體位置、骨質愈合情況）及功能評估。7.2療效評估指標1.

臨床指標：疼痛程度采用視覺模擬評分（VAS）評估，踝關節(jié)功能使用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）評分、Kofoed評分等標準。AOFAS評分從疼痛、功能、對線三個維度評價，滿分100分，分數(shù)越高表示踝關節(jié)功能越好。2.

影像學指標：通過X線測量脛骨-距骨假體的力線、假體周圍透亮線、骨質吸收情況等，評估假體的穩(wěn)定性和骨整合效果。3.

患者滿意度：采用問卷調(diào)查了解患者對手術效果的主觀滿意度，包括疼痛緩解程度、活動能力改善、生活質量提升等方面。八、《全踝關節(jié)置換術專家共識》的臨床意義與應用價值8.1規(guī)范臨床操作共識明確了全踝關節(jié)置換術的適應證、禁忌證及手術操作規(guī)范，有助于臨床醫(yī)生準確把握手術指征，避免因適應證選擇不當導致手術失敗。同時，詳細的手術技術要點和圍手術期管理流程，為基層醫(yī)院開展此項技術提供了標準化指導，促進手術操作的同質化。8.2提高治療效果通過強調(diào)術前精準評估、術中精細操作和術后科學管理，共識有助于降低手術并發(fā)癥發(fā)生率，提高假體生存率和患者術后踝關節(jié)功能恢復水平。規(guī)范化的康復訓練方案和隨訪計劃，可及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在問題，進一步改善患者的長期預后。8.3推動學術交流與研究共識的發(fā)布為踝關節(jié)外科領域的學術交流提供了統(tǒng)一標準，促進多中心臨床研究的開展。未來，基于共識開展的臨床研究將進一步積累循證醫(yī)學證據(jù)，推動全踝關節(jié)置換術技術的創(chuàng)新與發(fā)展。九、全踝關節(jié)置換術的發(fā)展展望9.1技術創(chuàng)新隨著3D打印技術、機器人輔助手術的發(fā)展，未來全踝關節(jié)置換術將實現(xiàn)更精準的個性化手術。3D打印技術可根據(jù)患者的踝關節(jié)解剖結構定制假體，提高假體-骨匹配度；機器人輔助手術則能在術中實時導航，確保截骨和假體安裝的準確性。9.2新型材料研發(fā)探索更耐磨、生物相容性更好的假體材料，如新型陶瓷-聚乙烯復合材料、生物活性涂層材料，有望進一步降低假體磨損和松動風險，延長假體使用壽命。同時，研究促進骨整合的材料和技術，提高假體與骨組織的結合強度。9.3多學科協(xié)作模式深化