頭部?jī)?nèi)傷?。B腦損傷）中醫(yī)診療方案（試行）

頭部?jī)?nèi)傷病（顱腦損傷）中醫(yī)診療方案（試行）一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY／T001.1-94）。（1）有頭部外傷或間接外傷史。（2）傷后出現(xiàn)神志昏迷，煩躁不寧，頭暈頭痛，惡心嘔吐等癥。（3）結(jié)合病史和體征、CT、磁共振檢查可確定損傷部位及程度。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社，2007年）。分為原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷，原發(fā)性顱腦損傷是指創(chuàng)傷暴力當(dāng)時(shí)造成的顱腦損傷，如：頭皮傷、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷等；繼發(fā)性顱腦損傷是指致傷后一段時(shí)間逐步形成的腦損傷，如顱內(nèi)血腫、腦水腫等。（二）證候診斷1．瘀阻腦絡(luò)證：傷后頭痛，痛處固定，痛如錐刺，或神識(shí)不清，伴頭部青紫、瘀腫，心煩不寐。舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)，脈弦澀。2．痰濁上蒙證：頭痛頭暈，頭重如裹，呆鈍健忘，胸脘痞悶，或神識(shí)不清，或時(shí)作癲癇。舌胖，苔白膩或黃膩，脈濡滑。3．肝陽(yáng)上擾證：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，每因煩躁、惱怒而加重，面色潮紅，少寐多夢(mèng)，泛泛欲吐，口干苦，小便黃赤。苔黃，脈弦數(shù)。4．心脾兩虛證：傷后眩暈，神疲倦怠，怔仲驚悸，心神不安，或昏憒，面色萎黃，唇甲無(wú)華。舌淡，脈細(xì)弱。5．腎精不足證：眩暈健忘，耳聾耳鳴，視物模糊，神疲乏力，腰膝酸軟，或昏迷不醒，或發(fā)脫齒搖，或失語(yǔ)，或肢體萎軟不用。舌淡或紅，脈沉細(xì)。二、治療方案根據(jù)臨床實(shí)際情況可選用以下一種或多種治療方法。（一）康復(fù)治療1．針刺療法（1）頭皮針選穴：額中線、頂中線、頂顳前斜線、頂顳后斜線。操作方法：暴露頭皮后，針尖刺入至頭皮下或帽狀腱膜下層?？梢啦∏樾枰M(jìn)行快速捻轉(zhuǎn)手法或提插手法。注：頭部有外傷者暫不選用該療法或避開局部傷口進(jìn)行。（2）體針主穴：水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、百會(huì)、厲兌。配穴：水溝、曲池、外關(guān)、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、涌泉、解溪。隨癥加減：意識(shí)障礙實(shí)證者加十二井穴（點(diǎn)刺出血），意識(shí)障礙虛證者加關(guān)元、氣海、神闕；嗆咳、吞咽障礙者加風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨；語(yǔ)言不利者加上廉泉、金津、玉液；手指握固者加合谷；足內(nèi)翻者加丘墟透照海；尿失禁、尿潴留者加中極、曲骨、關(guān)元；睡眠倒錯(cuò)者加上星、四神聰、三陰交、神門。操作方法：水溝穴向鼻中隔方向斜刺入0.5寸，強(qiáng)刺激手法，致雙目盈淚或眼球濕潤(rùn)為度；內(nèi)關(guān)直刺1～1.5寸；三陰交穴向脛骨后緣斜刺入1～1.5寸；百會(huì)穴向前沿頭皮刺0.5～1寸；厲兌穴直刺0.5寸。（3）耳壓療法選穴：心、腦干、神門、皮質(zhì)下、交感、耳尖。隨癥加減穴：手足麻痹、僵直者，加肢運(yùn)中樞、脾；左側(cè)手足不便者，加肺、大腸；右側(cè)手足不便者，加脾；痰多者，加氣管、內(nèi)分泌、耳背脾；頭暈頭痛者，加暈點(diǎn)、垂前。操作方法：以耳穴定向磁珠或王不留行籽對(duì)準(zhǔn)患者耳部相應(yīng)穴位貼上，并囑其或家屬按壓，每日按壓3～4次，每次15分鐘左右，至耳廓有脹痛感為度。（4）梅花針叩刺①頭部取穴：頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂中線。操作方法：常規(guī)消毒后在頂顳前斜線、頂中線、頂顳后斜線、曲鬢穴和懸厘穴連線四線圍定區(qū)域內(nèi)扣刺，頻率一般每分鐘70～100次，輕叩2～3遍。根據(jù)患者體質(zhì)、年齡選擇扣刺強(qiáng)度，以微出血為宜。注：頭部有外傷者暫不選用該療法或避開局部傷口進(jìn)行。②督脈及膀胱經(jīng)取穴：項(xiàng)背腰骶部督脈、夾脊穴、雙側(cè)膀胱經(jīng)。操作方法：常規(guī)消毒后使用梅花針沿項(xiàng)背腰骶部督脈、夾脊穴雙側(cè)膀胱經(jīng)依次由上到下叩刺，要求用腕力，落針要穩(wěn)準(zhǔn)，針尖與皮膚呈垂直接觸，提針要快，發(fā)出短促清脆的“噠”聲，頻率一般每分鐘70～100次。夾脊穴、督脈穴及膀胱經(jīng)每穴叩刺2～3下，連續(xù)叩擊3～5遍，以隱隱出血為度，再用消毒干棉球擦干血液。2．灸法選穴：百會(huì)、關(guān)元、氣海、足三里、神闕、涌泉、曲池。操作方法：溫和灸，隔鹽（姜）灸，灸盒灸。3．推拿（1）四肢部：上肢從大椎穴至手指方向，揉、滾、捏、拿主要伸肌和屈肌及重要穴位，重點(diǎn)刺激極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷等；下肢從腰部至足趾連拍6次，并按、點(diǎn)、揉重要穴位，如沖門、血海、足三里、三陰交、太沖、解溪等。（2）項(xiàng)背部：患者俯臥，沿脊柱兩側(cè)，用掌根揉法、滾法由上至下，重點(diǎn)在厥陰俞、膏肓、心俞、肝俞、腎俞等穴位。其后用大魚際揉法沿督脈從大椎揉至尾骨末端，偏陰虛者自上至下，偏陽(yáng)虛者自下而上。4．功能訓(xùn)練（1）促醒治療：聽覺刺激、視覺刺激、肢體運(yùn)動(dòng)覺及皮膚感覺刺激、穴位刺激等。（2）認(rèn)知障礙訓(xùn)練：改善自知力康復(fù)訓(xùn)練、注意障礙康復(fù)訓(xùn)練、記憶障礙康復(fù)訓(xùn)練、思維障礙康復(fù)訓(xùn)練。（3）情緒障礙訓(xùn)練：主要是針對(duì)抑郁癥（狀態(tài)）及社交能力障礙康復(fù)訓(xùn)練。（4）行為障礙訓(xùn)練：正性行為障礙康復(fù)訓(xùn)練、負(fù)性行為障礙康復(fù)訓(xùn)練。（5）言語(yǔ)功能障礙訓(xùn)練：失語(yǔ)癥康復(fù)訓(xùn)練、構(gòu)音障礙康復(fù)訓(xùn)練、言語(yǔ)失用康復(fù)訓(xùn)練。（6）感知障礙訓(xùn)練：失認(rèn)癥的康復(fù)訓(xùn)練、失用癥康復(fù)訓(xùn)練。（7）感覺障礙訓(xùn)練：淺感覺障礙康復(fù)訓(xùn)練、深感覺障礙康復(fù)訓(xùn)練、皮質(zhì)感覺障礙訓(xùn)練。（8）運(yùn)動(dòng)障礙訓(xùn)練：綜合使用Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法等神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)，從近端到遠(yuǎn)端，反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練。（9）作業(yè)訓(xùn)練：包括①日常生活訓(xùn)練；②職業(yè)技巧訓(xùn)練；③家務(wù)活動(dòng)訓(xùn)練；④工藝療法；⑤文娛活動(dòng)；⑥游戲療法；⑦書畫療法；⑧園藝勞動(dòng)。5．物理因子治療：采用超聲波治療（腦循環(huán)治療儀）、痙攣機(jī)治療、電子生物反饋（神經(jīng)損傷治療儀）、中頻治療、氣壓治療（空氣循環(huán)壓力波治療儀）、激光療法、低頻脈沖電治療（功能性電刺激）等。6．音樂療法方法一：上午以輕快明朗的音樂為主，下午以舒緩?fù)褶D(zhuǎn)的音樂為主，晚上播放寧心定神的音樂；向患者家屬了解患者發(fā)病前熟悉的親屬聲音、喜愛的音樂和歌曲名字，依據(jù)個(gè)性化的原則選擇，多以優(yōu)美的民歌、民樂及舞曲等輕音樂為主。方法二：五行音樂療法——角音屬木，入肝，代表音樂《漁舟唱晚》等；徵音屬火，入心，代表音樂《漢宮秋月》、《化蝶》、《蘇武牧羊》等；宮音屬土，入脾，代表音樂《閑居吟》、《良宵》、《馬蘭花開》等；商音屬金，入肺，代表音樂《陽(yáng)關(guān)三疊》、《春江花月夜》等；羽音屬水，入腎，代表音樂《昭君怨》、《塞上曲》等。其次根據(jù)不同病人，選用不同的音樂，應(yīng)用優(yōu)質(zhì)的耳機(jī)收聽樂曲，音量控制在40～50分貝。7．高壓氧治療治療壓力為0.22MPa（2.2ATA），加壓時(shí)間為15～20分鐘，減壓時(shí)間為20～25分鐘，穩(wěn)壓吸氧時(shí)間共60分鐘，每2次吸氧中間休息5分鐘，吸艙內(nèi)空氣。通常帶面罩吸氧，如有氣管切開則用連續(xù)供氧。8．其他療法（1）鼻吸藥氧療法：辨證選取芳香開竅類中藥，經(jīng)炮制后放于氧氣濕化瓶中通過(guò)鼻粘膜吸收。（2）中藥外治療法：①辨證選取藥物外洗肢體；②中藥封包治療。（二）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1．瘀阻腦絡(luò)證治法：祛瘀生新，通竅活絡(luò)。推薦方藥：①血府逐瘀湯加減。當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等。②通竅活血湯加減。赤芍、川芎、桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參、牛膝、玄參等。中成藥：血府逐瘀口服液、步長(zhǎng)腦心通膠囊等。2．痰濁上蒙證治法：健脾燥濕，化痰降逆。推薦方藥：①溫膽湯加減。半夏、竹茹、枳實(shí)、橘皮、炙甘草、茯苓等。②半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏、天麻、白術(shù)、茯苓、橘紅、甘草、生姜、大棗等。中成藥：二陳丸、安宮牛黃丸等。3．肝陽(yáng)上擾證治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰潛陽(yáng)。推薦方藥：①鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生龜板、玄參、白芍藥、生麥芽、天門冬、川楝子、茵陳等。②天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤、生石決明、川牛膝、黃芩、山梔子、夏枯草等。中成藥：天麻鉤藤丸（顆粒）、腦立清丸等。4．心脾兩虛證治法：健脾養(yǎng)心，調(diào)暢氣機(jī)。推薦方藥：①歸脾湯加減。白術(shù)、茯神、黃芪、龍眼肉、酸棗仁、人參、木香、炙甘草等。②參苓白術(shù)散加減。人參、白術(shù)、茯苓、山藥、蓮肉、扁豆、砂仁、薏苡仁、甘草等。中成藥：歸脾丸、補(bǔ)中益氣丸等。5．腎精不足證治法：補(bǔ)益腎精，充養(yǎng)腦髓。推薦方藥：①六味地黃丸加減。熟地黃、山藥、山萸肉、茯苓、丹皮、澤瀉等。②大補(bǔ)陰丸加減。熟地黃、龜板、豬脊髓、黃柏、知母等。中成藥：六味地黃丸、左歸丸等。（三）靜脈滴注中藥注射液可依具體情況選用中藥注射液靜脈滴注。如：丹參注射液、丹紅注射液、黃芪注射液、參麥注射液、生脈注射液、三七總皂苷注射液、燈盞細(xì)辛注射液等。（四）內(nèi)科基礎(chǔ)治療參照《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社，2007年），主要包括：（1）改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)；（2）防治并發(fā)癥：抗癲癇治療，控制感染等。（五）護(hù)理1．基礎(chǔ)護(hù)理：（1）病情觀察①觀察生命體征變化，②觀察意識(shí)、瞳孔變化，③二便；（2）管道護(hù)理；（3）口腔護(hù)理。2．常見并發(fā)癥的護(hù)理：（1）預(yù)防壓瘡；（2）預(yù)防誤吸及墜積性肺炎。3．?？谱o(hù)理：實(shí)施中醫(yī)辨證施護(hù)。包括情志護(hù)理、飲食護(hù)理、吞咽言語(yǔ)護(hù)理、體位護(hù)理。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY／T001.1-94）。治愈：神志清醒，癥狀消失或基本消失，能恢復(fù)日常工作。好轉(zhuǎn)：神志清醒，癥狀改善，生活基本自理或部分自理。未愈：癥狀無(wú)改善。（二）評(píng)價(jià)方法可在患者不同入院時(shí)間根據(jù)不同的功能障礙，選用不同的評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)：1．意識(shí)障礙評(píng)價(jià)：Glasgow昏迷量表。2．認(rèn)知功能評(píng)價(jià)：MoC