急性心力衰竭診療指南

急性心力衰竭診療指南演講人：日期:目錄02診斷評估01疾病概述03緊急處理流程04藥物治療方案05非藥物治療措施06長期管理規(guī)范01疾病概述定義與臨床分型01定義急性心力衰竭是由心臟功能異常導(dǎo)致的心排血量急劇下降，以及組織器官灌注不足的臨床綜合征，包括急性左心衰竭和急性右心衰竭。02臨床分型根據(jù)臨床表現(xiàn)和血流動力學(xué)特征，急性心力衰竭可分為急性左心衰竭、急性右心衰竭和全心衰竭。流行病學(xué)特征急性心力衰竭的發(fā)病率和死亡率均較高，尤其是在老年人中更為常見，是心血管疾病死亡的主要原因之一。發(fā)病率與死亡率病因與誘因性別與年齡急性心力衰竭的主要病因包括心肌缺血、心肌梗死、心肌病、瓣膜性心臟病等，誘因包括感染、心律失常、血容量增加等。男性急性心力衰竭的發(fā)病率高于女性，但女性患者的死亡率更高。隨著年齡的增長，急性心力衰竭的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢。病理生理機(jī)制心排血量下降急性心力衰竭時(shí)，心臟排血功能急劇下降，導(dǎo)致心排血量減少，組織器官灌注不足，出現(xiàn)乏力、呼吸困難等癥狀。心肌損傷與修復(fù)急性心力衰竭時(shí)，心肌細(xì)胞發(fā)生損傷和壞死，同時(shí)啟動心肌修復(fù)和重塑過程，影響心臟功能。淤血和水腫心臟排血功能下降導(dǎo)致體循環(huán)和肺循環(huán)淤血，出現(xiàn)水腫和呼吸困難等癥狀。神經(jīng)內(nèi)分泌激活急性心力衰竭時(shí)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，導(dǎo)致血管收縮、心率加快等代償反應(yīng)，進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)。02診斷評估臨床表現(xiàn)分級急性心衰臨床嚴(yán)重程度分級急性右心衰臨床分級急性左心衰癥狀分級采用Killip分級法評估患者嚴(yán)重程度，分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級。采用Forrest分級法評估肺淤血嚴(yán)重程度，分為無肺部啰音、肺部濕啰音小于肺野50%和濕啰音大于肺野50%三級。采用體循環(huán)淤血表現(xiàn)評估，如頸靜脈怒張、肝腫大、水腫等。實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、心肌酶譜等，以評估患者基本狀況。血流動力學(xué)監(jiān)測如中心靜脈壓（CVP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、心排血量（CO）等，反映心臟泵血功能和容量狀態(tài)。影像學(xué)檢查X線胸片可評估心臟大小、形態(tài)和肺淤血情況；超聲心動圖可評估心臟各腔室大小、瓣膜功能及心肌收縮力；CT和MRI對心肌梗死的診斷有一定價(jià)值。鑒別診斷要點(diǎn)支氣管哮喘多見于年輕人，有過敏史，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及廣泛哮鳴音，而急性心衰多發(fā)生于老年人，多有心臟病史，雙肺濕啰音。與支氣管哮喘鑒別與肺栓塞鑒別與急性心包炎鑒別肺栓塞常表現(xiàn)為突然呼吸困難、胸痛、咯血，X線胸片可見肺動脈栓塞征象，而急性心衰無此表現(xiàn)。急性心包炎常表現(xiàn)為胸痛、心包積液，心電圖可見ST段弓背向下抬高，超聲心動圖可見心包積液，而急性心衰無此特征。03緊急處理流程體位管理與氧療原則讓患者采用半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減少回心血量，緩解呼吸困難。體位調(diào)整給予高流量氧氣吸入，以糾正低氧血癥，可采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。氧療原則利尿劑應(yīng)用規(guī)范首選快速利尿劑，如呋塞米、托拉塞米等，以迅速減少血容量，降低心臟負(fù)荷。利尿劑選擇利尿劑應(yīng)盡早使用，且劑量要足夠，可靜脈推注或靜脈滴注，同時(shí)監(jiān)測尿量。利尿劑應(yīng)用方法0102血流動力學(xué)監(jiān)測01監(jiān)測指標(biāo)密切監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征，以及出入量、體重等指標(biāo)。02監(jiān)測方法可采用有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測方法，如有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測等，以實(shí)時(shí)了解患者血流動力學(xué)狀況。04藥物治療方案血管擴(kuò)張劑選擇策略如硝酸甘油等，可擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動脈，降低心臟前負(fù)荷。硝酸酯類藥物α受體拮抗劑鈣通道阻滯劑如酚妥拉明、肼屈嗪等，可擴(kuò)張動靜脈，降低心臟前后負(fù)荷。如硝苯地平等，可擴(kuò)張血管，降低血壓，但需注意心率增快等副作用。正性肌力藥物使用指征如急性心肌炎、心肌梗死等導(dǎo)致心肌收縮力減弱。心臟收縮力減弱如血容量不足、心臟壓塞等導(dǎo)致的心排出量降低。心臟輸出量不足如休克、心律失常等導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，心肌耗氧量增加。交感神經(jīng)張力過高血管收縮劑應(yīng)用場景藥物治療導(dǎo)致的低血壓如降壓藥過量、透析導(dǎo)致的低血壓等，可迅速升高血壓，緩解癥狀。03如心臟手術(shù)、腦手術(shù)等，可收縮外周血管，維持重要器官灌注。02低溫麻醉和外科手術(shù)神經(jīng)源性休克如感染中毒性休克、過敏性休克等，可升高血壓，提高組織灌注。0105非藥物治療措施機(jī)械通氣適應(yīng)癥急性呼吸衰竭當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的急性呼吸衰竭，且無法通過常規(guī)氧療緩解時(shí)，需進(jìn)行機(jī)械通氣。01肺水腫急性心力衰竭導(dǎo)致的嚴(yán)重肺水腫，影響肺部氣體交換時(shí)，應(yīng)考慮機(jī)械通氣。02呼吸肌疲勞當(dāng)呼吸肌疲勞導(dǎo)致通氣不足，無法滿足機(jī)體氧需求時(shí)，需及時(shí)使用機(jī)械通氣。03血液超濾技術(shù)實(shí)施血液超濾能夠快速去除體內(nèi)多余的液體，緩解患者的水腫和呼吸困難等癥狀。消除液體潴留減輕心臟負(fù)荷維持電解質(zhì)平衡通過超濾技術(shù)降低血容量，減輕心臟的負(fù)荷，改善心臟功能。血液超濾可精準(zhǔn)調(diào)節(jié)體液中電解質(zhì)濃度，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。對于急性心力衰竭患者，心臟輔助裝置可提供短期的心臟支持，幫助患者度過危險(xiǎn)期。短期心臟輔助對于嚴(yán)重心肺功能衰竭的患者，ECMO可提供體外氣體交換，維持生命。體外膜肺氧合（ECMO）在心臟移植等待期間，心臟輔助裝置可為患者提供生命支持，維持血液循環(huán)。心臟移植過渡期心臟輔助裝置介入06長期管理規(guī)范出院標(biāo)準(zhǔn)與隨訪周期患者癥狀得到控制，生命體征穩(wěn)定，無進(jìn)一步惡化趨勢，且具備家庭護(hù)理?xiàng)l件。出院標(biāo)準(zhǔn)出院后每周至少隨訪一次，持續(xù)一個(gè)月；之后根據(jù)病情調(diào)整隨訪頻率，至少每三個(gè)月隨訪一次。隨訪周期0102生活方式干預(yù)建議飲食調(diào)整低鹽、低脂、易消化飲食，戒煙限酒，少食多餐，避免暴飲暴食。01規(guī)律作息保證充足睡眠，避免勞累和情緒激動，適當(dāng)進(jìn)行體力活動。02液體管理每日記錄出入量，控制體重增長