臨床基于高級健康評估的一例多發(fā)肋骨骨折合并ICU獲得性吞咽障礙患者個案護(hù)理

基于高級健康評估的一例多發(fā)肋骨骨折合并ICU獲得性吞咽障礙患者的護(hù)理個案

案例背景

案例介紹

高級健康評估

護(hù)理措施

效果評價

收獲和體會目錄》“一身多病”是老年人患病的一大特點(diǎn)，又被稱為“老年人共病”或“多病共存”?！范嗖」泊娴墓芾響?yīng)從單一疾病轉(zhuǎn)向綜合性、個性化的評估框架，具有跨學(xué)科

護(hù)理難的問題，單一專業(yè)已經(jīng)無法準(zhǔn)確制定診療護(hù)理方案。1.4億65歲以上

老人多病共存案例背景-多病共存國家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)

據(jù)顯示案例背景-老年ICU

獲得性吞咽障礙ICU

獲得性吞咽障礙指的是患者于重癥監(jiān)護(hù)室期間由于氣管切開、氣管插管、神經(jīng)肌肉疾病及中樞神

經(jīng)功能障礙等引發(fā)的吞咽障礙[1。ICU

獲得性吞咽障礙會出現(xiàn)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、誤吸等臨床合并癥，這一方面會延長患者住院時間，

另一方面會增加家庭及社會的照顧負(fù)擔(dān)及降低生活質(zhì)量[2]。25%患者完全恢復(fù)拔管后14天

87.2%患者完全經(jīng)口進(jìn)食拔管后72h

70.2%患者功能恢復(fù)吞咽功能的評估和干預(yù)開展越早結(jié)局越好61.7%≥65歲老人ICU

獲得性吞咽障礙發(fā)生率13165歲以上的老年患者骨折數(shù)量≥2根肋骨時，其死亡率可達(dá)年輕人的2-5倍4]老年肋骨骨折因肋骨疏松脆性大，可引發(fā)血、氣胸而導(dǎo)致急性肺水腫、失血性休克、急性呼吸窘迫綜合征等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全5]5

最易受傷810341112案例背景-多發(fā)肋骨骨折基本資料李xx,男，73歲，農(nóng)民主訴2024.5.192:00被車撞傷，枕部頭皮血腫、頭面部皮膚挫裂傷出血、左肩部、雙側(cè)胸部及腰部疼痛、活動受限現(xiàn)病史2:56到達(dá)急診門診，患者意識模糊、T:109次/分，P:33次/分，BP:73/42mmhg,SPO?60%,因病情危重，收入

總院急診監(jiān)護(hù)室既往史過敏史陳舊性腦梗死8年，語言不流暢、無吞咽及肢體障礙；無食物、藥物過敏史1.頭皮血腫及頭面部皮膚挫裂傷5.胸10、11及腰1、3、4右側(cè)橫突骨折2.雙側(cè)鼻骨骨折6.胸11椎體骨折診斷3.左側(cè)鎖骨骨折7.雙側(cè)液氣胸、雙側(cè)肺不張4.

雙側(cè)2-11肋骨折

8.

創(chuàng)傷性濕肺案例介紹二氧化碳分壓參考值：35-45單位mmhg5L.

40

機(jī)

49

43

1335040留置鼻胃管，腸內(nèi)營養(yǎng)TPF泵入，胸部復(fù)查CT提示肺不張，家屬拒絕支氣管鏡檢查，

拔除左側(cè)胸腔閉式引流管白細(xì)胞參考值3.5-9.5單位10*9/-765

6614.769.74神志模糊，氣管插管，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，雙側(cè)胸腔閉式引

流，肺部抗感染治療拔除氣管插管，鼻導(dǎo)管吸

氧4L/min;

經(jīng)口試飲食有嗆咳，吞咽困難馳701169813251胸部CT:肺實(shí)變，給予纖支鏡吸痰、肺泡灌洗，拔除右側(cè)胸腔引流管氧分壓參考值：80-100單位mmhg182158C-反應(yīng)蛋白參考值0-10單位mg/l67.73118129104800035.26-5.295.21-5.23案例介紹6.15.1987051117

180

16010

12

100腳確命60郵施2010116141010271629英34舞

*42輸注懸紅4u,

口

服營養(yǎng)劑糾正貧血、低蛋白，流質(zhì)飲食，6.10拔除尿管6.7-6.10復(fù)查胸部CT,患者肺功能改

善，吞咽功能改善，出院6.29留置鼻胃管，腸內(nèi)營養(yǎng)TPF泵入，胸部復(fù)查CT

提示肺不

張，家屬拒絕支氣管鏡檢查，

拔除左側(cè)胸腔閉式引流管精神萎靡，吞咽嗆咳，鼻

導(dǎo)

管吸氧，SPO?94%,四肢肌

力4級，留置胃管、尿管，抗感

染

，腸內(nèi)營養(yǎng)液TPF

泵入停鼻導(dǎo)管吸氧，停腸內(nèi)

營養(yǎng)液TPF,

拔除鼻胃

管，改為普通飲食，上

下肢肌力好轉(zhuǎn)，患者試

下床活動神志模糊，氣管插管，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，雙側(cè)胸腔閉式引流，肺部抗感染治療拔除氣管插管，鼻導(dǎo)管吸

氧4L/min;

經(jīng)口試飲食有嗆

咳，吞咽困難胸部CT:肺實(shí)變，給予纖支鏡吸痰、肺泡灌洗，拔除右側(cè)胸腔引流管6.66.4-6.56.235.26-5.29案例介紹5.21-5.235.196.1右側(cè)胸腔積液穿刺引流血紅蛋白參考值130-175g/l2024/6/61018135L2019.70126208.420明舊

明舊

明

唱

胡5日

4月2日0

9

15

班輸注紅細(xì)胞4u,

口服營養(yǎng)劑糾正貧

血、低蛋白，流質(zhì)飲食，拔除尿管6.7-6.10停鼻導(dǎo)管吸氧，停腸內(nèi)營養(yǎng)液TPF,

拔

除

鼻胃管，改為普通飲食，上下肢肌力好轉(zhuǎn)，患者試下床活動精神萎靡，吞咽嗆咳，鼻導(dǎo)管吸氧，

SPO?94%,四肢肌力4級，留置胃管、

尿管，抗感染，腸內(nèi)營養(yǎng)液TPF

泵入39.038.6

-268

28.6復(fù)查胸部CT,患者肺功能改

善，吞咽功能改善，出

院案例介紹6.66.296.236.4-6.56

月

7

日

6月9日

6

月

1

5日

6

月

2

3日

6

月

2

8日

例右側(cè)胸腔積液穿刺引流前白蛋白參考值20mg/dl白蛋白參考值40-55g/lB7□

B口1

口日22

口gB0□100

36.32

日12550403018314.6sow1008高級健康評估高級健康評估2015年，廣東省護(hù)士協(xié)會會長彭剛藝教授提出了高級健康評估五維度理論模型，是一種科學(xué)且全面的健康管理工具。突破了單一關(guān)注生理健康的局限，更全面地了解個體的健康狀況和潛在需求。維度二整體健康評估及相關(guān)行為維度四自理能力ICF評估維度一疾病與癥狀體征維度五風(fēng)險與并發(fā)癥維度三生理功能評估項(xiàng)目(轉(zhuǎn)入時癥狀體征)評估方法評估結(jié)果呼吸急促、氣喘、排痰困難，被迫半坐位

60度，胸帶固定胸部瘸液顧色及性狀評分：1分：水樣透明痰2分：白穩(wěn)黏液病；3分：波黃色

黃色痰；4分：黃綠色疾。痰量分級；(1)替通分級

無人工氣運(yùn)患者。少量：24率計(jì)*10

ml:中巢；24累計(jì)10-150

ml;大量：24家計(jì)>160mi

一

次性痰量100mt

.m

M

R

C

:

4

分痰液顏色評分：3分痰量分級：大量飲水嗆咳，吞咽困難洼田飲水試驗(yàn)5級維度一

：疾病癥狀維度二：整體健康評估維度三

：生理功能評估維度四：ICF自理功能維度五：風(fēng)險與并發(fā)癥高級健康評估生命體征轉(zhuǎn)入時T:37.2℃,P:87次/分，

R:26次/分，BP:115/65mmhg,疼痛評分3分意識神志萎靡，構(gòu)音模糊，偶有煩躁、胡言亂語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,

對光反射可睡眠夜間睡眠大致維持在5-6小時，短暫易醒，睡眠質(zhì)量有待提高進(jìn)食情況轉(zhuǎn)入時流質(zhì)飲食，飲水飲食嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)5級，吞咽功能異常，留置鼻胃管營養(yǎng)狀況身高170cm,體重60kg,BMI:20.8,營養(yǎng)風(fēng)險評分4分，提示存在營養(yǎng)風(fēng)險肌力/活動能力轉(zhuǎn)入時四肢肌張力正常，右肩屈肌群肌力2級，雙上肢及雙下肢肌力IV級，雙上肢

因肩胛骨和肋骨骨折不能上舉，胸椎骨折限制下床活動心理/情緒變化情緒緊張、低落維度一

：疾病癥狀維度二

：整體健康評估維度三

：生理功能評估維度四：ICF自理功能維度五：風(fēng)險與并發(fā)癥高級健康評估神經(jīng)功能神志清，四肢肌力IV級，四肢肌張力正常，右肩屈肌群肌張力2級呼吸功能雙肺呼吸音低，可聞及少許濕性啰音，呼吸困難mMRC評分4級循環(huán)功能心率齊，87次/分，未聞及雜音消化功能腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫，腹瀉肝腎功能、內(nèi)環(huán)境功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶正常，腎區(qū)無叩痛，黃色澄清尿液泌尿系統(tǒng)不能自主排尿，留置尿管維度

一：疾病癥狀維度二：整體健康評估維度三：生理功能評估維度四：ICF自理功能維度五：風(fēng)險與并發(fā)癥高級健康評估認(rèn)知功能軀體運(yùn)動與移動能力/

自理能力感覺功能神志清，偶有胡言亂語ADL評分0分，重度依賴聽力正常，淺、深感覺正常排泄功能交流能力社會能力尿失禁予留置尿管，腹瀉轉(zhuǎn)入時神志清，構(gòu)語模糊，

不能順利言語交流已婚已育，家屬積極配合治

療，依從性好維度

一：疾病癥狀維度二：整體健康評估維度三：生理功能評估維度四：ICF自理功能維度五：風(fēng)險與并發(fā)癥高級健康評估項(xiàng)目評分風(fēng)險并發(fā)癥日常生活能力評定0重度依賴感染跌倒危險因素評估50分

高風(fēng)險跌倒壓力性損傷評估11分高危皮膚受損血栓風(fēng)險評估11分高危

肺栓塞營養(yǎng)風(fēng)險評分4分存在營養(yǎng)風(fēng)險消瘦維度

一：疾病癥狀維度二：整體健康評估維度三：生理功能評估維度四：ICF自理功能維度五

：風(fēng)險與并發(fā)癥吞咽功能異常營養(yǎng)不良肌力雙上肢級雙下

肢I(xiàn)V級移動障礙項(xiàng)目評分/等級并發(fā)癥疼痛評分

3分

輕度

軀體移動高級健康評估右肩屈肌群1

級，其余0級護(hù)理風(fēng)險評估?？谱o(hù)理評估GCS評分

14分洼田飲水試驗(yàn)輕度認(rèn)知障礙吞咽障礙肌張力認(rèn)知障礙5級高級健康評估-護(hù)理診斷吞咽能力受損與氣管插管時間長、禁食時間長吞咽能力差、膈肌功能受損有關(guān)氣體交換受損與肋骨骨折導(dǎo)致血?dú)庑?、肺部感染?dǎo)致低效型呼吸形態(tài)有關(guān)清理呼吸道無效

與患者血?dú)庑刂路尾扛腥?，咳嗽、痰液過多有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與胸腔積液消耗、攝入量不足；拔管后致吞咽障礙飲食攝入不足有關(guān)首優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題有管道脫落的危險與患者神志模糊，留置多根管道有關(guān)有深靜脈血栓的風(fēng)險與臥床下肢活動減少有關(guān)與多處骨折導(dǎo)致活動受限與呼吸功能差、營養(yǎng)不良軀體移動障礙活動無耐力軀體移動障礙與多處骨折導(dǎo)致活動受限活動無耐力與呼吸功能差、營養(yǎng)不良中優(yōu)問題有管道脫落的危險與患者神志模糊，留置多根管道有關(guān)有深靜脈血栓的風(fēng)險與臥床下肢活動減少有關(guān)次優(yōu)問題與氣管插管時間長、禁食時間長吞咽能力差、膈肌功能受損有關(guān)與肋骨骨折導(dǎo)致血?dú)庑?、肺部感染?dǎo)致低效型呼吸形態(tài)有關(guān)與患者血?dú)庑刂路尾扛腥?，咳嗽、痰液過多有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與胸腔積液消耗、攝入量不足；拔管后致吞咽障礙飲食攝入不足有關(guān)吞咽能力受損氣體交換受損清理呼吸道無效首優(yōu)問題急需解決的問題高級健康評估-護(hù)理診斷中遠(yuǎn)期目標(biāo)回歸家庭和社會改善吞咽功能，改善營養(yǎng)狀態(tài)，改善肺功能，預(yù)防并發(fā)癥，提高日常生活能力高級健康評估-護(hù)理目標(biāo)近期目標(biāo)近期目標(biāo)改善吞咽功能，改善營養(yǎng)狀態(tài)，改善肺功能，預(yù)防并發(fā)癥，提高日常生活能力在護(hù)理上該如何促進(jìn)患者康復(fù)?中遠(yuǎn)期目標(biāo)回歸家庭和社會高級健康評估-護(hù)理目標(biāo)護(hù)理

思考錦囊妙計(jì)-MDT+

循證思維康復(fù)治

營養(yǎng)專療師MDT團(tuán)隊(duì)呼吸科

ICU護(hù)理護(hù)理專家

專家治療性經(jīng)口進(jìn)食攝食訓(xùn)練方法評估能量需求腸內(nèi)營養(yǎng)方案個性化營養(yǎng)食譜呼吸訓(xùn)練抗阻訓(xùn)練氣道廓清訓(xùn)練有氧運(yùn)動吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練營養(yǎng)管理方案肺康復(fù)訓(xùn)練方案科小組錦囊妙計(jì)-MDT+循證思維臨床問題+循證思維

護(hù)理實(shí)踐采用兩種及兩種以上的吞咽評估方式進(jìn)行評估基礎(chǔ)訓(xùn)練：溫度覺刺激、口腔運(yùn)動吞咽功能訓(xùn)練

基礎(chǔ)訓(xùn)練：下頜抗阻運(yùn)動、呼氣肌訓(xùn)練代償訓(xùn)練：

姿勢代償、進(jìn)食工具選擇、

食物性狀優(yōu)化護(hù)理措施-吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果：5級，頻繁嗆咳，10秒內(nèi)全

程咽下困難提示：吞咽功能異常標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能檢查(SSA)結(jié)果：32分，該量表得分18-46分，

分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越差進(jìn)一步提示：吞咽功能異?？谇粶囟扔X訓(xùn)練冰棉棒刺激背舌發(fā)音練習(xí)空吞咽按摩唾液腺下巴收緊轉(zhuǎn)頭護(hù)理措施-吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練咽腔電刺激代償吞咽食物形狀和進(jìn)食一口量增稠劑處理過的糊狀食物開始逐漸過渡，一口量從3-4ml(湯勺的3/4左右

)開始酌情增加，最多不超過20ml糊狀食物

濃流質(zhì)

軟食、固體姿勢代償轉(zhuǎn)頭、側(cè)頭、仰頭、點(diǎn)頭、喉上抬、

側(cè)頭的吞咽姿勢，半坐位30度。點(diǎn)頭吞咽

側(cè)頭吞咽進(jìn)食工具患者抓握能力差，選用匙面小、口淺、難以粘上食物、柄長且粗、邊緣鈍、容量5ml的湯勺8,不用吸管。飲食體位

進(jìn)食工具優(yōu)化護(hù)理措施-吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練吞咽代償訓(xùn)練氣道廓清有效咳嗽振動排痰廓清儀器訓(xùn)練有氧運(yùn)動吹紙訓(xùn)練輔助活動步行活動抗阻運(yùn)動坐位擴(kuò)胸坐位上舉體位管理半坐臥位坐臥肌力訓(xùn)練上肢訓(xùn)練下肢訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練器護(hù)理措施-肺功能康復(fù)訓(xùn)練常規(guī)吹氣球肺康復(fù)E.1

所辣建妖址改善吞咽障礙護(hù)理措施-中醫(yī)技術(shù)應(yīng)用改善肺功能耳穴壓豆針灸療法穴位貼敷第二階段(6.10-6.15)口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑

(ONS)細(xì)泥、細(xì)餡類食物200g/餐，2餐/日口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑

(ONS)稀飯粥、軟飯200g/餐，拔除胃管·

從下往上，遵循60%原則：·當(dāng)下一階梯

不能滿足60%目

標(biāo)能量需求3-5天

時，應(yīng)該選擇上

一

階

梯

。全腸為量養(yǎng)(TNJ部分肺內(nèi)絡(luò)開分猛外全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)飲食+口服堵罪環(huán)光(8)讀食

一

世的算腸外瘁造0用魚TP白N方腸內(nèi)營養(yǎng)

陽標(biāo)住整萬售養(yǎng)補(bǔ)紀(jì)刑保(學(xué)期量途a40(0西方)k食cal班途徑

g人)居食頒化天地物定的修收制須化次疼養(yǎng)支持性F飲命程辦政師鴻

it

文擋第一階段(6.5-6.

12)腸內(nèi)營養(yǎng)

(TPF)高稠食物200g/日0留◆患者每日所需蛋白質(zhì)攝入量：

60*1.5=90g/d◆患者每日飲水量：

≥2000ml◆所需微量元素：增加鉀、鎂、鈣離子攝入第三階段(6.15-6.23)◆患者每日所需熱量：60*30=1800kcal/d.圖

2

3

9護(hù)理措施-營養(yǎng)管理和

驗(yàn)

結(jié)nRs白推口特程人播

iig銀

或d優(yōu)化始切行武政自

N二

斷二

*

之

s

■iTPF:1000ml/d

高稠食物100g/d速度起泵30ml/h,

根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分結(jié)果，逐步調(diào)整泵速至100ml/h泵入時采取半坐臥位30度腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表Table4Scoresheetof

tolerance

for

enteral

nutrition計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評價內(nèi)容0分1分2分5分酸賬和(或》

脂墻無輕度

應(yīng)

無

痛明想建旅或端內(nèi)壓

15-20mmHg威能

夠白行場的緣嚴(yán)重放珠或牌內(nèi)壓》20mmHg或源痛下能自行緩解惡心和(或》

樞吐無惡心啄吐或持

續(xù)舞夠減壓無癥

狀有惡心無燃吐那心范吐，但不需

建腸減壓或250mls

肅死小量<500嘔吐目需理熱減壓或

舞騰余最≥500mL.暢便a3次/d組稀使a3次/d組稀便23次d且大便量酸瀉無250mlg大便是e

500ml500mls大健量

1500mla1500ml注：解查性總分=酸煉和(或)酸痛+惡心和(或)驅(qū)吐+酸寫0-2分：第

內(nèi)營五習(xí)增加

截維持原速度，時底治7;3-4分；細(xì)續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，慢速度，zh后重新評估：25分!二仍新

內(nèi)營養(yǎng)，并做柜應(yīng)坐理腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)1500kcal,

雞蛋羹215kcal腸

內(nèi)

營

養(yǎng)第一階段護(hù)理措施-營養(yǎng)管理雞蛋羹：2個/d蛋白：60g蛋白13g蛋

白

：64g

蛋

白

：13g乳清蛋白粉80g/d

高稠食物80g/d

雞蛋羹分次：2個/d

水果泥500g分兩次口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑(ONS)1325kcal,雞蛋羹215kcal,水果泥325kcal口服營養(yǎng)補(bǔ)