食管異物取出協(xié)議書

食管異物取出協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因食管內(nèi)存在異物需要取出，特委托乙方進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就食管異物取出事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.異物情況甲方食管內(nèi)存在[異物名稱]，該異物導(dǎo)致甲方出現(xiàn)[具體癥狀]，嚴(yán)重影響甲方的正常生活和身體健康。乙方經(jīng)檢查診斷后，確認(rèn)需要通過專業(yè)醫(yī)療手段為甲方取出食管內(nèi)的異物。2.服務(wù)內(nèi)容乙方將為甲方提供食管異物取出手術(shù)服務(wù)，具體包括但不限于手術(shù)前的全面檢查（如食管造影、胃鏡檢查等），以準(zhǔn)確確定異物位置、大小、形狀等信息；制定詳細(xì)的手術(shù)方案；實(shí)施食管異物取出手術(shù)；術(shù)后的護(hù)理指導(dǎo)及相關(guān)治療措施等，確保甲方能夠順利康復(fù)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解食管異物取出手術(shù)的詳細(xì)過程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等相關(guān)信息，乙方應(yīng)如實(shí)告知。有權(quán)要求乙方按照醫(yī)療規(guī)范和本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療過程中，如對(duì)乙方的醫(yī)療行為有疑問或異議，有權(quán)提出詢問和要求解釋。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供本人的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，以便乙方進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和治療。按照乙方的要求進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查，如因甲方隱瞞重要信息或不配合檢查導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。配合乙方進(jìn)行術(shù)后的康復(fù)治療和護(hù)理，遵守醫(yī)囑，如有特殊情況及時(shí)與乙方溝通。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)甲方的病情和身體狀況，制定合理的醫(yī)療方案，并在實(shí)施手術(shù)等醫(yī)療行為前，向甲方充分說明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)情況，取得甲方或其家屬的書面同意。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如甲方不配合治療或違反醫(yī)囑，乙方有權(quán)采取相應(yīng)措施以保障醫(yī)療安全和效果。2.義務(wù)乙方及其醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和專業(yè)技能，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為甲方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容，認(rèn)真履行各項(xiàng)醫(yī)療職責(zé)，確保食管異物取出手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)效果。妥善保管甲方的病歷等醫(yī)療資料，按照規(guī)定為甲方提供醫(yī)療費(fèi)用清單等相關(guān)憑證。對(duì)甲方在治療過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行處理和解答，如遇重大問題應(yīng)及時(shí)告知甲方及其家屬，并積極采取相應(yīng)的救治措施。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)雙方協(xié)商確定，本次食管異物取出手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的總費(fèi)用為人民幣[X]元。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等乙方為甲方提供醫(yī)療服務(wù)所需的一切費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊檢查、特殊治療或超出常規(guī)治療范圍的費(fèi)用。如因甲方病情需要進(jìn)行額外的檢查或治療，乙方應(yīng)提前告知甲方，經(jīng)甲方同意后實(shí)施，相關(guān)費(fèi)用由甲方另行支付。2.支付方式甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付醫(yī)療費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。在手術(shù)成功完成后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，甲方將支付剩余的醫(yī)療費(fèi)用，即人民幣[X]元。乙方應(yīng)在收到甲方支付的每筆款項(xiàng)后，向甲方出具正式的收費(fèi)發(fā)票。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)食管異物取出手術(shù)雖然是一項(xiàng)較為成熟的醫(yī)療技術(shù)，但仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：術(shù)中出血，可能需要進(jìn)一步的止血處理，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致失血性休克等嚴(yán)重后果。食管穿孔，這可能引發(fā)縱隔感染、氣胸等并發(fā)癥，需要進(jìn)行緊急手術(shù)修復(fù)等治療措施。麻醉風(fēng)險(xiǎn)，如過敏反應(yīng)、呼吸抑制等，可能對(duì)患者的生命安全造成威脅。異物殘留或取出不完全，可能需要再次手術(shù)或采取其他治療手段。術(shù)后感染，如傷口感染、肺部感染等，影響患者的康復(fù)進(jìn)程。2.并發(fā)癥盡管乙方會(huì)盡最大努力降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后仍有可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如：食管狹窄，可能需要進(jìn)行定期的擴(kuò)張治療或手術(shù)治療。吞咽功能障礙，需要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練以恢復(fù)吞咽功能。聲音嘶啞，可能是由于手術(shù)過程中損傷喉返神經(jīng)等原因引起，部分患者可能會(huì)逐漸恢復(fù)，但也有少數(shù)患者可能無法完全恢復(fù)。乙方在術(shù)前已向甲方充分說明上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥情況，甲方對(duì)此表示理解并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。如因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥導(dǎo)致的不良后果，乙方將按照醫(yī)療規(guī)范積極采取救治措施，但乙方不承擔(dān)因不可預(yù)見、不可避免的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥所導(dǎo)致的甲方人身?yè)p害的全部賠償責(zé)任。在出現(xiàn)上述情況時(shí)，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商解決后續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用、賠償?shù)葐栴}。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停對(duì)甲方的后續(xù)治療服務(wù)，由此造成的一切后果由甲方自行承擔(dān)。如甲方違反本協(xié)議約定，不配合乙方的醫(yī)療服務(wù)，如隱瞞病史、不遵守醫(yī)囑等，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加、醫(yī)療效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，乙方不承擔(dān)因此而產(chǎn)生的額外醫(yī)療費(fèi)用及賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方及其醫(yī)護(hù)人員違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，或者未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方人身?yè)p害或其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等；造成甲方殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)；造成甲方死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。若乙方未妥善保管甲方的病歷等醫(yī)療資料，導(dǎo)致甲方無法正常獲取相關(guān)醫(yī)療信息或影響后續(xù)治療的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并采取措施予以補(bǔ)救。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對(duì)方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。