矯正牙齒合同協(xié)議書模板

矯正牙齒合同協(xié)議書模板

矯正牙齒合同協(xié)議書甲方（患者或患者監(jiān)護人）：姓名：______________________身份證號碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方（口腔醫(yī)療機構）：機構名稱：________________營業(yè)執(zhí)照注冊號：____________機構地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方有矯正牙齒的需求，乙方具備提供相關醫(yī)療服務的資質和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方在乙方處進行牙齒矯正事宜達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容乙方為甲方提供專業(yè)的牙齒矯正醫(yī)療服務，具體服務項目包括但不限于口腔檢查、診斷、制定矯正方案、提供矯正器械以及矯正過程中的復診檢查等，以幫助甲方達到預期的牙齒矯正效果。二、服務期限自本協(xié)議簽訂之日起至牙齒矯正療程結束。預計矯正療程為______個月，具體以實際治療情況為準。乙方應根據(jù)甲方牙齒的實際情況合理安排治療進度，并提前告知甲方每次復診的時間。三、費用及支付方式1.費用明細：甲方應向乙方支付的牙齒矯正總費用為人民幣______元（大寫______元整）。此費用包含口腔檢查費、矯正方案設計費、矯正器械費、治療費、復診費等所有與本次牙齒矯正治療相關的費用，但不包括因甲方個人原因導致的額外費用（如因甲方未按醫(yī)囑佩戴矯正器械而需要重新制作器械的費用等）。2.支付方式：甲方選擇以下第______種支付方式：-一次性支付：甲方應在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，將全部矯正費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。-分期支付：-首付：甲方應在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，支付矯正費用的______%，即人民幣______元（大寫______元整）作為首付款。-分期支付：剩余費用分______期支付，每期支付人民幣______元（大寫______元整）。甲方應在每次復診前______日內(nèi)，將當期費用支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方應在收到甲方每筆款項后______個工作日內(nèi)，向甲方提供正規(guī)發(fā)票。四、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利-有權了解乙方的資質、醫(yī)療人員信息以及牙齒矯正治療方案的詳細內(nèi)容。-在治療過程中，有權對乙方提供的醫(yī)療服務提出合理的意見和建議。-如因乙方原因導致治療出現(xiàn)問題，有權要求乙方采取合理的補救措施或獲得相應賠償。2.義務-向乙方如實提供個人健康狀況、過敏史、牙齒病史等相關信息，不得隱瞞或虛報。-按照乙方制定的矯正方案和醫(yī)囑，按時復診、正確佩戴矯正器械，并積極配合乙方的治療工作。-承擔因個人原因導致治療效果不佳或治療時間延長的責任，如未按醫(yī)囑佩戴矯正器械、不按時復診等情況。-按照本協(xié)議約定的時間和方式支付矯正費用。（二）乙方權利與義務1.權利-要求甲方如實提供與治療相關的信息，有權根據(jù)甲方的實際情況制定和調(diào)整矯正方案。-按照本協(xié)議約定收取矯正費用。2.義務-向甲方提供合法有效的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等相關資質證明。-為甲方提供專業(yè)、規(guī)范、安全的牙齒矯正醫(yī)療服務，確保醫(yī)療質量。-在治療前，向甲方詳細說明矯正方案、治療過程、可能出現(xiàn)的風險及注意事項，并解答甲方的疑問。-保護甲方的隱私，不得將甲方的個人信息和醫(yī)療資料泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。-定期對甲方進行復診檢查，根據(jù)甲方牙齒矯正情況及時調(diào)整治療方案。五、風險告知與責任承擔1.乙方已向甲方詳細說明牙齒矯正治療過程中可能存在的風險，包括但不限于牙齒疼痛、松動、牙齦炎癥、矯正效果未達預期等情況。甲方在充分了解這些風險后，自愿接受牙齒矯正治療。2.若因乙方的醫(yī)療過錯導致甲方出現(xiàn)醫(yī)療損害，乙方應按照相關法律法規(guī)承擔相應的賠償責任。乙方應積極采取措施對甲方進行救治和處理，減少損害后果。3.若因不可抗力因素（如自然災害、政府行為等）或甲方自身特殊體質、未按醫(yī)囑配合治療等原因導致治療出現(xiàn)問題或無法達到預期效果，乙方不承擔責任，但應盡力協(xié)助甲方采取合理的措施解決問題。六、保密條款雙方應對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為本協(xié)議履行期間及協(xié)議終止后______年內(nèi)。七、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付矯正費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權暫停治療服務，并要求甲方一次性支付全部剩余費用及違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和標準為甲方提供醫(yī)療服務，每逾期一日，應按照矯正總費用的______%向甲方支付違約金。因乙方原因導致治療延誤或出現(xiàn)嚴重醫(yī)療事故的，乙方應承擔相應的賠償責任。3.任何一方違反本協(xié)議的保密條款，應向對方支付矯正總費用______%的違約金，并賠償對方因此遭受的全部損失。八、協(xié)議變更與解除1.協(xié)議變更：在本協(xié)議履行過程中，如有需要對協(xié)議內(nèi)容進行變更，雙方應協(xié)商一致，并簽訂書面補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.協(xié)議解除：-經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以書面形式解除本協(xié)議。-若一方嚴重違反本協(xié)議約定，給對方造成重大損失的，另一方有權解除本協(xié)議，并要求違約方承擔相應的違約責任。-因不可抗力等不可預見、不可避免的因素導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的，雙方可以協(xié)商解除本協(xié)議，互不承擔責任。九、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。十、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為