兒童膿皰型銀屑病診療中國專家共識(shí)（2025版）解讀

兒童膿皰型銀屑病診療中國專家共識(shí)（2025版）解讀膿皰型銀屑病作為銀屑病的一種特殊且較為嚴(yán)重的亞型，屬于自身炎癥性疾病范疇，臨床以泛發(fā)或局限分布的紅斑及無菌性膿皰為特征。兒童由于其生理特點(diǎn)及免疫狀態(tài)等與成人存在差異，在膿皰型銀屑病的診療上有其獨(dú)特之處?！秲和摪捫豌y屑病診療中國專家共識(shí)（2025版）》的出臺(tái)，為我國兒童膿皰型銀屑病的規(guī)范化診治提供了重要指導(dǎo)，以下將對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)解讀。兒童膿皰型銀屑病的特點(diǎn)及診療現(xiàn)狀概述-疾病特點(diǎn)-發(fā)病率與發(fā)病趨勢：膿皰型銀屑病在兒童銀屑病患者中所占比例相對(duì)較小，但并非罕見。近年來，隨著環(huán)境、生活方式等因素的變化，兒童膿皰型銀屑病的發(fā)病率有一定的上升趨勢，需要引起臨床醫(yī)生的高度重視。-癥狀表現(xiàn)差異：兒童膿皰型銀屑病的癥狀與成人既有相似之處，也有一些不同。泛發(fā)性膿皰型銀屑病常表現(xiàn)為全身泛發(fā)的紅斑基礎(chǔ)上迅速出現(xiàn)大量針尖至粟粒大小的無菌性膿皰，可融合成膿湖，同時(shí)伴有高熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身癥狀。與成人相比，兒童患者的起病可能更為急驟，全身癥狀可能更為明顯。而掌跖膿皰型銀屑病在兒童中相對(duì)少見，主要表現(xiàn)為掌跖部的膿皰，常對(duì)稱分布，伴有瘙癢或疼痛。-對(duì)兒童身心的影響：由于兒童正處于生長發(fā)育階段，膿皰型銀屑病不僅會(huì)對(duì)其皮膚造成損害，還可能影響兒童的生長發(fā)育、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。長期的疾病困擾可能導(dǎo)致兒童出現(xiàn)自卑、焦慮、抑郁等心理問題，影響其社交和學(xué)習(xí)。-診療現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)-診斷方面：兒童膿皰型銀屑病的臨床表現(xiàn)有時(shí)可能不典型，容易與其他皮膚疾病混淆，如急性全身發(fā)疹性膿皰病、新生兒中毒性紅斑、汗皰疹繼發(fā)感染等，給準(zhǔn)確診斷帶來困難。此外，兒童患者往往不能準(zhǔn)確表達(dá)自身癥狀，需要醫(yī)生通過仔細(xì)觀察和詢問家長來獲取病史信息，這也增加了診斷的難度。-治療方面：兒童的生理特點(diǎn)決定了其在藥物代謝、耐受性等方面與成人不同，治療時(shí)需要更加謹(jǐn)慎地選擇藥物和調(diào)整劑量。同時(shí)，由于兒童正處于生長發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，一些治療藥物可能會(huì)對(duì)其生長發(fā)育產(chǎn)生潛在影響，如阿維A可能導(dǎo)致骨骺過早閉合等，這使得治療方案的制定更加復(fù)雜。而且，兒童患者的依從性相對(duì)較差，如何確?；純耗軌虬磿r(shí)、按量服藥和接受治療，也是臨床治療中面臨的一個(gè)重要問題。2025版專家共識(shí)的制定背景與目的-背景-國內(nèi)外研究進(jìn)展：近年來，國內(nèi)外在兒童膿皰型銀屑病的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐方面都取得了一定的進(jìn)展。對(duì)其發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷深入，發(fā)現(xiàn)遺傳因素、免疫異常、感染等在兒童膿皰型銀屑病的發(fā)病中起著重要作用。同時(shí)，新的治療藥物和方法不斷涌現(xiàn)，如生物制劑等，為兒童膿皰型銀屑病的治療提供了更多選擇。-國內(nèi)診療需求：在我國，兒童膿皰型銀屑病的診療水平存在地區(qū)差異，部分地區(qū)存在診斷不規(guī)范、治療不合理等問題。為了提高我國兒童膿皰型銀屑病的整體診療水平，規(guī)范臨床實(shí)踐，有必要制定符合我國國情的專家共識(shí)。-目的-統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)：明確兒童膿皰型銀屑病的診斷要點(diǎn)和鑒別診斷方法，減少誤診和漏診的發(fā)生，為臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。-規(guī)范治療策略：根據(jù)兒童的生理特點(diǎn)和病情嚴(yán)重程度，制定合理的治療方案，指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確選擇治療藥物和方法，提高治療效果，降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。-促進(jìn)醫(yī)患溝通：為醫(yī)生和患兒家長提供全面的疾病信息和治療指導(dǎo)，增強(qiáng)家長對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解，提高患兒的治療依從性，促進(jìn)醫(yī)患之間的良好溝通與合作。共識(shí)中的診斷要點(diǎn)解讀-臨床癥狀評(píng)估-泛發(fā)性膿皰型銀屑病：強(qiáng)調(diào)了急性起病、全身泛發(fā)膿皰、紅斑以及伴隨的全身癥狀如高熱、寒戰(zhàn)等在診斷中的重要性。對(duì)于膿皰的形態(tài)、大小、分布特點(diǎn)等進(jìn)行了詳細(xì)描述，要求醫(yī)生在診斷時(shí)仔細(xì)觀察膿皰是否為無菌性，是否有融合趨勢等。-掌跖膿皰型銀屑?。宏P(guān)注掌跖部膿皰的對(duì)稱性、反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)，以及是否伴有瘙癢、疼痛等癥狀。同時(shí)，要注意與手足部的其他感染性疾病相鑒別，如真菌感染等。-輔助檢查的意義-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉等炎癥指標(biāo)?？缮撸兄谂袛嗉膊〉幕顒?dòng)程度。此外，肝腎功能、血脂等檢查對(duì)于評(píng)估患兒的整體健康狀況以及選擇治療藥物具有重要意義。對(duì)于懷疑有感染因素誘發(fā)的患兒，還需要進(jìn)行病原學(xué)檢查，如細(xì)菌培養(yǎng)、病毒檢測等。-皮膚病理檢查：在診斷不明確或與其他疾病難以鑒別時(shí)，皮膚病理檢查是重要的診斷依據(jù)。兒童膿皰型銀屑病的病理表現(xiàn)具有一定特征性，如表皮內(nèi)膿皰形成、棘層增厚、真皮乳頭水腫等，但需要與其他膿皰性皮膚病的病理表現(xiàn)相鑒別。-鑒別診斷要點(diǎn)-與感染性膿皰病的鑒別：如金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征，該病起病急，常伴有高熱、皮膚大片紅斑、松弛性水皰和膿皰等，但膿皰液中可培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，且一般無銀屑病的其他典型表現(xiàn)。-與其他非感染性膿皰性皮膚病的鑒別：如急性全身發(fā)疹性膿皰病，多有明確的用藥史，表現(xiàn)為水腫性紅斑基礎(chǔ)上的非毛囊性、泛發(fā)性、淺表性小膿皰，組織學(xué)上可見嗜酸性粒細(xì)胞增多，且為自限性疾病。共識(shí)中的疾病評(píng)估體系-病情嚴(yán)重程度評(píng)估-皮膚癥狀評(píng)估：采用類似膿皰型銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）的評(píng)估方法，對(duì)兒童膿皰型銀屑病患者的皮損面積、膿皰數(shù)量、紅斑程度等進(jìn)行量化評(píng)分。根據(jù)評(píng)分結(jié)果將皮膚癥狀分為輕度、中度和重度，以便于臨床醫(yī)生準(zhǔn)確判斷病情。-全身癥狀評(píng)估：對(duì)于伴有高熱、關(guān)節(jié)疼痛、乏力等全身癥狀的患兒，評(píng)估全身癥狀的嚴(yán)重程度和對(duì)患兒生活質(zhì)量的影響。例如，通過詢問患兒的活動(dòng)能力、飲食情況、睡眠質(zhì)量等，綜合判斷全身癥狀的嚴(yán)重程度。-綜合評(píng)估：將皮膚癥狀和全身癥狀評(píng)估結(jié)果相結(jié)合，形成一個(gè)全面的病情嚴(yán)重程度評(píng)估體系。這有助于醫(yī)生制定合理的治療方案，對(duì)于輕度患者可能僅需要外用藥物治療，而中重度患者則可能需要系統(tǒng)治療。-生活質(zhì)量評(píng)估-專用量表的應(yīng)用：推薦使用兒童皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（CDLQI）量表等專門針對(duì)兒童的評(píng)估工具，來評(píng)價(jià)疾病對(duì)患兒生活質(zhì)量的影響。該量表涵蓋了患兒的日常生活、學(xué)習(xí)、社交、心理等多個(gè)方面，能夠較為全面地反映疾病給患兒帶來的困擾。-家長評(píng)估的重要性：由于兒童患者可能無法準(zhǔn)確表達(dá)自己的感受，家長的觀察和評(píng)估在生活質(zhì)量評(píng)估中具有重要意義。家長可以根據(jù)患兒的日常表現(xiàn)、情緒變化等，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，為治療方案的調(diào)整提供依據(jù)。共識(shí)推薦的治療策略-治療原則-個(gè)體化治療：強(qiáng)調(diào)根據(jù)患兒的年齡、病情嚴(yán)重程度、身體狀況、合并癥等因素，制定個(gè)性化的治療方案。例如，對(duì)于嬰幼兒患者，應(yīng)盡量避免使用可能對(duì)生長發(fā)育有影響的藥物；對(duì)于伴有感染的患兒，要先積極控制感染。-綜合治療：提倡采用綜合治療方法，包括藥物治療、物理治療、心理治療等。藥物治療是主要手段，但物理治療如紫外線光療等可以輔助藥物治療，提高療效；心理治療則有助于改善患兒的心理狀態(tài)，提高治療依從性。-長期管理：兒童膿皰型銀屑病是一種慢性疾病，需要長期的治療和管理。醫(yī)生應(yīng)向家長和患兒說明疾病的特點(diǎn)和治療的長期性，定期進(jìn)行隨訪，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。-藥物治療-外用藥物-糖皮質(zhì)激素：根據(jù)患兒的年齡、皮損部位和病情程度，選擇合適強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素乳膏或軟膏。對(duì)于輕度局限性皮損，可首選弱中效糖皮質(zhì)激素；對(duì)于病情較重或肥厚性皮損，可短期使用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，但要注意避免長期大面積使用，以免引起局部皮膚萎縮等不良反應(yīng)。-維生素D3衍生物：如卡泊三醇軟膏等，可與糖皮質(zhì)激素交替使用，以減少糖皮質(zhì)激素的用量和副作用。其作用機(jī)制主要是調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞的分化和增殖，對(duì)膿皰型銀屑病的皮損有一定的改善作用。-鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：適用于面頸部、褶皺部位等皮膚薄嫩處的皮損，如他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏等。此類藥物可抑制局部免疫反應(yīng)，且無糖皮質(zhì)激素的副作用，但可能會(huì)有局部刺激癥狀。-系統(tǒng)藥物-阿維A：對(duì)于重度兒童膿皰型銀屑病患者，阿維A是一種有效的治療藥物。但由于其可能對(duì)兒童的骨骼發(fā)育產(chǎn)生影響，使用時(shí)需謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊。一般建議在12歲以上的兒童中使用，且要密切監(jiān)測不良反應(yīng)，如血脂升高、肝功能異常等。-甲氨蝶呤：可用于病情較為嚴(yán)重、其他治療效果不佳的患兒。但要注意其骨髓抑制、肝腎功能損害等不良反應(yīng)，在使用過程中需定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等。不推薦在2歲以下嬰幼兒中使用。-環(huán)孢素：對(duì)于重癥兒童膿皰型銀屑病有較好的療效，1歲以上的嬰幼兒可優(yōu)先選擇，但應(yīng)避免長期使用。使用期間要注意監(jiān)測血壓、腎功能等，防止出現(xiàn)高血壓、腎毒性等不良反應(yīng)。-生物制劑：近年來，生物制劑在兒童膿皰型銀屑病的治療中取得了較好的效果。如白介素17抑制劑、白介素23受體拮抗劑等，具有靶向性強(qiáng)、療效好、副作用相對(duì)較小等優(yōu)點(diǎn)。尤其適用于對(duì)傳統(tǒng)藥物治療反應(yīng)不佳或有禁忌證的患兒，但生物制劑價(jià)格相對(duì)較高，且需要關(guān)注其長期安全性問題。-物理治療-紫外線光療：窄譜中波紫外線（NB-UVB）是常用的光療方法，適用于病情較為嚴(yán)重、外用藥物治療效果不佳的患兒。光療可以抑制表皮細(xì)胞的增殖、調(diào)節(jié)免疫功能，從而改善皮損癥狀。但在治療過程中要注意控制照射劑量和頻率，避免出現(xiàn)皮膚曬傷等不良反應(yīng)。-溫泉浴等其他物理療法：溫泉浴、淀粉浴等物理療法可以緩解皮膚瘙癢、清潔皮膚，有助于改善患兒的皮膚癥狀。這些方法相對(duì)安全，可作為輔助治療手段，但要注意選擇合適的水溫，避免燙傷患兒皮膚。-心理治療-心理評(píng)估：醫(yī)生應(yīng)關(guān)注患兒的心理狀態(tài)，通過與患兒和家長的溝通，以及使用心理評(píng)估工具，如兒童焦慮抑郁量表等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒可能存在的心理問題。-心理干預(yù)：對(duì)于存在心理問題的患兒，可采用心理支持、認(rèn)知行為療法等心理干預(yù)方法。幫助患兒正確認(rèn)識(shí)疾病，緩解焦慮、抑郁等不良情緒，提高心理適應(yīng)能力。同時(shí)，也可以為家長提供心理支持和指導(dǎo)，幫助他們更好地照顧患兒，營造良好的家庭氛圍。特殊情況的處理-合并感染的處理-感染的識(shí)別：兒童膿皰型銀屑病患者由于皮膚屏障功能受損，容易合并感染，如細(xì)菌感染、病毒感染等。醫(yī)生要密切觀察患兒是否有發(fā)熱、膿皰增多、紅腫加重等癥狀，及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查，以明確是否合并感染。-抗感染治療：根據(jù)感染的病原體類型，選擇合適的抗感染藥物。如合并細(xì)菌感染，可使用青霉素類、頭孢菌素類等抗生素；合并病毒感染，可使用阿昔洛韋、更昔洛韋等抗病毒藥物。同時(shí)，要注意抗感染藥物與治療銀屑病藥物之間的相互作用。-妊娠期患兒的處理-治療藥物的選擇：對(duì)于妊娠期的女性患兒，治療時(shí)要充分考慮藥物對(duì)胎兒的影響。環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素、生物制劑、NB-UVB可作為相對(duì)安全的推薦治療方案，但糖皮質(zhì)激素應(yīng)盡量避免在妊娠早期3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用，阿維A則是絕對(duì)禁忌證。-孕期監(jiān)測：加強(qiáng)對(duì)妊娠期患兒的病情監(jiān)測，定期評(píng)估皮損情況和全身癥狀。同時(shí)，要與婦產(chǎn)科醫(yī)生密切合作，做好孕期保健和胎兒監(jiān)測工作，確保母嬰安全。-伴有其他疾病的患兒處理-合并自身免疫性疾?。翰糠謨和摪捫豌y屑病患者可能合并其他自身免疫性疾病，如甲狀腺疾病、糖尿病等。在治療銀屑病的同時(shí)，要積極治療合并的自身免疫性疾病，選擇藥物時(shí)要考慮藥物對(duì)多種疾病的影響，避免藥物之間的相互不良作用。-合并過敏性疾病：對(duì)于合并過敏性疾病如哮喘、過敏性鼻炎等的患兒，要注意避免使用可能誘發(fā)過敏的藥物和治療方法。同時(shí)，積極控制過敏性疾病的癥狀，提高患兒的生活質(zhì)量。共識(shí)對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)意義與展望-指導(dǎo)意義-提高診療水平：為臨床醫(yī)生提供了統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的治療方案，有助于提高我國兒童膿皰型銀屑病的整體診療水平，減少誤診和漏診，使更多患兒能夠得到及時(shí)、有效的治療。-規(guī)范醫(yī)療行為：規(guī)范了醫(yī)生在兒童膿皰型銀屑病診療過程中的醫(yī)療行為，包括檢查項(xiàng)目的選擇、藥物的使用、治療方案的制定等，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。-促進(jìn)學(xué)科發(fā)展：共識(shí)的制定促進(jìn)了我國兒童皮膚病學(xué)領(lǐng)域?qū)δ摪捫豌y屑病的研究和關(guān)注，為進(jìn)一步開展相關(guān)的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐提供了依據(jù)，推動(dòng)了學(xué)科的發(fā)展。-展望-進(jìn)一步研究的方向：雖然2025版專家共識(shí)為兒童膿皰型銀屑病的診療提供了重要指導(dǎo)，但仍有一些問題需要進(jìn)一步研究。例如，兒童膿皰型銀屑病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，需要深入開展基礎(chǔ)研究，以尋找更多的治療靶點(diǎn)；生物制劑等新型治療藥物在兒童中的長期安全性和有效性還需要更多的臨床研究來證實(shí)。-推廣與應(yīng)用：需要加強(qiáng)對(duì)共識(shí)的宣傳和推廣，通過舉辦學(xué)術(shù)會(huì)議、培訓(xùn)班等形式，讓更多的臨床醫(yī)生了解和掌握共識(shí)的內(nèi)容，提高共