成人急性髓系白血病中國診療指南要點(diǎn)

最新成人急性髓系白血病中國診療指南要點(diǎn)

修訂要點(diǎn)：

?初診急性髓系白血病AML增加BCOR、EZH2、SF3B1、SRSF2、STAG2、

U2AF1、ZRSR2基因突變的分子學(xué)檢測。

?AML患者危險(xiǎn)度在預(yù)后良好組中CEBPA雙突變更新為CEBPAbZIP框內(nèi)

突變，預(yù)后不良組中增加了BCOR、EZH2、SF3B1、SRSF2、STAG2、

U2AF1、ZRSR2基因突變及t(8;16)(p11;p13)/KAT6A::CREBBP

和11p15/NUP98基因易位。

?增加療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

?AML治療由以年齡為分層主要標(biāo)準(zhǔn)，更新為綜合多種因素評(píng)估能夠耐受

化療為分層主要標(biāo)準(zhǔn)。

?在可以耐受化療AML中，增加了化療聯(lián)合靶向藥物作為初始誘導(dǎo)治療方

案。

?可檢測殘留病(MRD)指導(dǎo)分層治療中給出了MRD分層的監(jiān)測方法、

時(shí)間點(diǎn)及閾值

?在可以耐受化療AML鞏固治療中，有FLT3突變的中高危組患者可以在

鞏固治療中聯(lián)合FLT3抑制劑。

?在可以耐受化療AML維持治療中，強(qiáng)調(diào)中高危組患者可用去甲基化藥物

進(jìn)行維持治療。

?不耐受強(qiáng)化療AML治療方案增加IDH1和FLT3突變AML可以應(yīng)用IDH1

或FLT3抑制劑的治療方案。

第一部分初診患者入院檢查及診斷

一、病史采集及重要體征

年齡

?此前有無血液病病史，主要指骨髓增生異常綜合征（MDS1骨髓增殖性

腫瘤（MPN）等

?是否為治療相關(guān)性（包括腫瘤放療、化療）

?有無重要臟器功能不全（主要指心、肝、腎功能等）

?有無髓外浸潤［主要指中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSLX皮膚浸潤、髓系肉

瘤］

?有無白血病或者腫瘤家族史，有無遺傳代謝性疾病病史

二、實(shí)驗(yàn)室檢杳

?血常規(guī)、血生化、出凝血檢查

?骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)（包括細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、組織病理學(xué)）

?免疫分型

?細(xì)胞遺傳學(xué)（染色體核型），必要時(shí)熒光原位雜交（FISH）

?分子學(xué)檢測

PML::RARa、RUNX1::RUNX1T1、CBFp::MYH11xKMT2A重排、

BCR::ABL1、C-KIT、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA、TP53、RUNX1、ASXL1、

BCOR、EZH2、SF3B1、SRSF2、STAG2、U2AF1、ZRSR2、IDH1、IDH2、

DNMT3a基因突變，這些檢查是AML分型、危險(xiǎn)度分層及指導(dǎo)治療方案

的基礎(chǔ)（證據(jù)等級(jí)1aX

?對(duì)于有CEBPA、RUNX1、DDX41、GATA2等基因突變的患者，建議進(jìn)

?年齡260歲

?有MDS或MPN病史

?治療相關(guān)性/繼發(fā)性AML

?高白細(xì)胞（WBC>100x109/L）

?合并CNSL

?合并髓外浸潤（除外肝、脾、淋巴結(jié)受累）

2.細(xì)胞遺傳學(xué)/分子遺傳學(xué)指標(biāo)危險(xiǎn)度分級(jí)：

目前國內(nèi)主要是根據(jù)初診時(shí)AML細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)的改變進(jìn)行

AML遺傳學(xué)預(yù)后分組。

第二部分AML（非急性早幼粒細(xì)胞白血?。?/p>

患者的治療

所有AML患者，在能夠參加臨床研究的情況下，均建議首選參加臨床研

究。缺乏臨床研究者，可以參照下述建議進(jìn)行治療。AML的治療以化療、

造血干細(xì)胞移植及聯(lián)合新近出現(xiàn)的靶向治療為主要治療方法，目前強(qiáng)化療

仍然是可以耐受化療AML患者的推薦治療方案。AML患者化療的耐受性

要根據(jù)年齡、體力狀態(tài)、共病等多種因素進(jìn)行綜合評(píng)估，且在治療過程中

進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估,調(diào)整治療策略。對(duì)于不耐受化療患者的評(píng)估，指南推薦參

照Ferrara2013標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，具體篩選標(biāo)準(zhǔn)見表2。初診不能耐受強(qiáng)烈

治療的患者經(jīng)過低強(qiáng)度誘導(dǎo)治療達(dá)完全緩解后，如果可以耐受強(qiáng)化療，應(yīng)

按照可以耐受強(qiáng)化療患者的治療方案選擇。

一、可以耐受強(qiáng)化療AML

（-）誘導(dǎo)治療

1.常規(guī)的誘導(dǎo)治療方案：

標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苗（Ara-C）100-200mg?m-2-d-1x7d聯(lián)合去甲氧柔

紅霉素（IDA）12mg?m-2?d-1x3d或柔紅霉素（DNR）60-90

mgm-2d-1x3d（證據(jù)等級(jí)1a工

2.含中劑量Ara-C的誘導(dǎo)治療方案：

高三尖杉酯堿(HHT)2mg-m-2-d-1x7d,DNR40mg-m-2-d-1x3d,

Ara-C前4d為100mg-m-2-d-1，第5、6、7天為1g-m-2-12h?1（證

據(jù)等級(jí)1a1

3.其他化療方案：

IA、DA、MA及HA+慈環(huán)類藥物組成的方案，如HAA（HA+阿克拉霉

素1HAD（HA+DNR）等。HHT（或三尖杉酯堿）聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C

的方案（HA）?；熕幬锿扑]使用劑量：標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C100-200

mgm-2d-1x7d,IDA10-12mgm-2-d-1x3d、DNR45-90

mgm-2-d-1x3d、米托意醍（Mitox）6-10mgm-2-d-1x3ds阿克

拉霉素（Acla）20mg/dx7d、HHT2-2.5mg-m-2d-1x7d（或4

mg-m-2-d-1x3dl臨床工作中可以參照上述方案，具體藥物劑量可根據(jù)

患者情況調(diào)整。對(duì)于有嚴(yán)重合并癥患者，參照老年不耐受強(qiáng)烈化療患者的

治療方案。

4.聯(lián)合靶向藥物的治療方案：

研究顯示在化療方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合靶向藥物可以提高緩解率及MRD轉(zhuǎn)阻

比例，因此，可以酌情考慮在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合靶向藥物，中高危組聯(lián)合維

奈克拉（1~2周）；高危組接受標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化誘導(dǎo)治療緩解率低于｛氐中危組,

亦可采用維奈克拉聯(lián)合去甲基化藥物誘導(dǎo)治療；FLT3突變患者可以聯(lián)合

FLT3抑制劑；IDH突變患者可以聯(lián)合IDH抑制劑（證據(jù)等級(jí)2b\

（二）誘導(dǎo)治療后監(jiān)測

誘導(dǎo)治療后恢復(fù)期（停化療后第21?28天左右）復(fù)查骨髓以評(píng)價(jià)療效，

根據(jù)骨髓情況決定下一步的治療方案。對(duì)于接受標(biāo)準(zhǔn)劑量，特別是低強(qiáng)度

誘導(dǎo)治療的患者，可以在誘導(dǎo)治療過程骨髓抑制阻?；熀蟮??14天）

復(fù)查骨髓，根據(jù)骨髓原始細(xì)胞殘留情況,調(diào)整治療方案。

1.標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C透導(dǎo)治療后監(jiān)測：

（1）?；熀蟮??14天復(fù)查骨髓：

①存在明顯的殘留白血病細(xì)胞（210%）,可以考慮雙誘導(dǎo)治療，建議方案：

?標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C+蔥環(huán)或蔥醍類等藥物（IDA或DNR、Mitox等）

?含G-CSF的預(yù)激方案（如CAG方案：G-CSF+Ara-C+Acla）

?等待觀察（尤其是處于骨髓增生低下時(shí)）

②殘留白血病細(xì)胞＜10%，但無增生低下，可給予雙誘導(dǎo)治療，采用標(biāo)準(zhǔn)

劑量Ara-C+IDA或DNR、Mitox等；或等待恢復(fù)。

③增生低下，殘留白血病細(xì)胞＜10%時(shí)，等待恢復(fù)。

（2）停化療后第21~28天（骨髓恢復(fù)）復(fù)查骨髓、血象：

①完全緩解,進(jìn)入緩解后治療。

②增生低下,殘留白血病細(xì)胞＜10%時(shí),等待恢復(fù)。

③骨髓已恢復(fù),未達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)的,按治療失敗對(duì)待。

2.含中大劑量Ara＜方案的誘導(dǎo)治療后監(jiān)測：

停化療后第21?28天（骨髓恢復(fù)）復(fù)杳骨髓、血象。

（1）完全緩解，進(jìn)入緩解后治療。

（2”曾生低下，殘留白血病細(xì)胞＜10%時(shí)，等待恢復(fù)。

（3）骨髓已恢復(fù)，未達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)的，按治療失敗對(duì)待。

（三）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

完全緩解（CR）:骨髓原始細(xì)胞小于5%,外周血原始細(xì)胞及髓外病灶消

失，中性粒細(xì)胞之"109/L,PLTN100x109/L。

完全緩解伴部分血液學(xué)恢復(fù)（CRh）:骨髓原始細(xì)胞小于5%,外周血原始

細(xì)胞及髓外病灶消失，中性粒細(xì)胞20.5x109/L,PLT>50x109/Le

完全緩解伴不完全血液學(xué)恢復(fù)（CRi）:骨髓原始細(xì)胞小于5%,外周血原

始細(xì)胞及髓外病灶消失，中性粒細(xì)胞<1X109/L,或PLT<100x109/Lo

如果同時(shí)使用CRh和CRi,CRi只包括不符合CRh的患者。

骨髓無白血病狀態(tài)（MLFS）:骨髓原始細(xì)胞小于5%,外周血原始細(xì)胞及

髓外病灶消失,對(duì)峙恢復(fù)沒有要求。

部分緩解：中性粒細(xì)胞之1x109/L,PLl>100x109/L,骨髓原始細(xì)胞百分

比下降250%,并且原始細(xì)胞比例為5%?25%。

（四）完全緩解后治療的選擇

按對(duì)化療的耐受性、遺傳學(xué)預(yù)后危險(xiǎn)度及可檢測殘留病（Measurable

residualdisease,MRD）相結(jié)合分層治療，MRD既往稱微小殘留病

（Minimalresidualdisease,MRD\伴有FLT3突變的中高危組患者可

以在鞏固治療中聯(lián)合FLT3抑制劑。

對(duì)化療的耐受性應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，緩解后應(yīng)再次綜合年齡、體力狀態(tài)、共

病等多種因素評(píng)估其耐受性。對(duì)強(qiáng)化療耐受好、從化療中獲益大的患者可

以積極進(jìn)行大劑量化療；對(duì)強(qiáng)化療耐受好、從化療中獲益不大的高危組患

者可以積極進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植；對(duì)強(qiáng)化療耐受差、從化療中獲益

不大的患者可以選擇新的靶向及免疫治療策略。

MRD可以采用多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)、定量PCR等方法進(jìn)行檢測。在進(jìn)行危

險(xiǎn)度分層時(shí)，除按照治療前遺傳學(xué)檢測結(jié)果進(jìn)行危險(xiǎn)度分層外，可根據(jù)治

療后MRD檢測結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)度分層調(diào)整。對(duì)于MRD持續(xù)陽性，或

MRD由陰性轉(zhuǎn)為陽性，尤其是鞏固治療完成后MRD陽性的患者，雖然

遺傳學(xué)分層屬于預(yù)后中低危組，仍然建議進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植。核

心結(jié)合因子（CBF）白血病2個(gè)療程化療后,融合基因下降＜3個(gè)log,建

議行異基因造血干細(xì)胞移植,無初診融合基因表達(dá)數(shù)據(jù)時(shí)，以＞0.1%為閾

值。應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行MRD檢測時(shí)初診預(yù)后低危組2個(gè)療程化療后，

MRD陽性患者，建議行異基因造血干細(xì)胞移植；預(yù)后中等組1個(gè)療程化

療后，MRD陽性患者，建議行異基因造血干細(xì)胞移植。

1.預(yù)后良好組：

（1）多療程的大劑量Ara-C:大劑量Ara-C（3g-m-2-12h-1,6個(gè)劑

量），3?4個(gè)療程，單藥應(yīng)用（證據(jù)等級(jí)1a\

（2）其他緩解后治療方案：

①中大劑量Ara-C（1~2gm-2-12h-1,6個(gè)劑量）為基礎(chǔ)的方案：與意

環(huán)德醍類、氟達(dá)拉濱等聯(lián)合應(yīng)用，2~3個(gè)療程后行標(biāo)準(zhǔn)劑量化療，總的

緩解后化療周期N4個(gè)療程（證據(jù)等級(jí)1bX

②2?3個(gè)療程中大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的方案鞏固，繼而行自體造血干細(xì)胞

移植（證據(jù)等級(jí)1b1

③標(biāo)準(zhǔn)劑量化療（Ara-C聯(lián)合慈環(huán)/意醍類、HHT、鬼臼類等），總的緩解

后化療周期26個(gè)療程或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療鞏固3~4個(gè)療程后行（或不行）自

體造血干細(xì)胞移植（證據(jù)等級(jí)2b\

2.預(yù)后中等組：

（1）異基因造血干細(xì)胞移植。尋找供者期間行1~2個(gè)療程的中大劑量

Ara-C為基礎(chǔ)的化療或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療（證據(jù)等級(jí)1a1

（2）多療程的中大劑量Ara-C。中大劑量Ara?C（1.5-3gm-2-12h-1,

6個(gè)劑量），3~4個(gè)療程，單藥應(yīng)用（證據(jù)等級(jí)1a工

（3）2-3個(gè)療程中大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的鞏固治療后行自體造血干細(xì)胞

移植（證據(jù)等級(jí)1b1

（4）其他鞏固治療方案：

①中大劑量Ara-C（1?2gm-2-12h-1,6個(gè)劑量）為基礎(chǔ)的方案：與意

環(huán)/意醍類等藥物聯(lián)合應(yīng)用，2~3個(gè)療程后行標(biāo)準(zhǔn)劑量化療，總的緩解后

化療周期之4個(gè)療程（證據(jù)等級(jí)1b\

②標(biāo)準(zhǔn)劑量化療（Ara-C聯(lián)合恿環(huán)/慈酬類、HHT、鬼臼類等），總的緩解

后化療周期26個(gè)療程或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療鞏固3~4個(gè)療程后行（或不行）自

體造血干細(xì)胞移植（證據(jù)等級(jí)2b\

3.預(yù)后不良組：

（1）盡早行異基因造血干細(xì)胞移植。尋找供者期間行1?2個(gè)療程的中大

劑量Ara-C為基礎(chǔ)的化療或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療（證據(jù)等級(jí)1a\

（2）無條件移植者予中大劑量Ara-C（1.5-3gm-2?12h-1z6個(gè)劑量），

3~4個(gè)療程，單藥應(yīng)用（證據(jù)等級(jí)1a1

（3）其他鞏固治療方案：

①2?3個(gè)療程的中大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的化療，或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療鞏固，繼

而行自體造血干細(xì)蹴植（證據(jù)等級(jí)1b\

②標(biāo)準(zhǔn)劑量化療鞏固（＞6個(gè)療程）（證據(jù)等級(jí)1a\

③維奈克拉聯(lián)合去甲基化藥物（如阿扎胞昔或地西他濱）或者去甲基化藥

物單藥治療，直至疾病進(jìn)展（證據(jù)等級(jí)2bI

4.未進(jìn)行染色體核型及相關(guān)基因等檢查、無法進(jìn)行危險(xiǎn)度分層者：

參考預(yù)后中等細(xì)胞遺傳學(xué)或分子異常組患者治療。若診斷時(shí)WBC>100x

109/L,則按預(yù)后不良組治療（證據(jù)等級(jí)5\

（五）維持治療

1.經(jīng)過誘導(dǎo)和鞏固治療后，中高危組患者可用去甲基化藥物（如阿扎胞

昔或地西他濱）進(jìn)行維持治療，直至疾病進(jìn)展（證據(jù)等級(jí)1b1

2.異基因造血干細(xì)胞移植后，視復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及造血重建狀態(tài)，F(xiàn)LT3-ITD陽

性患者可以選擇FLT3抑制劑維持，其他患者可以選擇去甲基化藥物維持

治療（證據(jù)等級(jí)1b1

二、不耐受強(qiáng)化療AML

（-）誘導(dǎo)治療

1.低強(qiáng)度治療方案:

（1）維奈克拉（100mg第1天，200mg第2天，400mg第3~28

天）聯(lián)合阿扎胞昔（75mgm合,7d）或地西他濱（20mg-m-2d-1,

5d）,每28dl個(gè)周期（證據(jù)等級(jí)1a1

（2）阿扎胞甘（75mgm-2-d-1,7d）或地西他濱（20mgm-2-d-1,

5dl

（3）阿扎胞昔或地西他濱聯(lián)合小劑量化療；小劑量化療士G-CSF（如小劑

量Ara-C為基礎(chǔ)的方案CAG、CHG、CMG等，C-阿糖胞昔、A-阿克拉

霉素、H-高三尖杉酯堿、M-米托意釀）（證據(jù)等級(jí)2bl

2.IDH1突變AML:除前述治療方案，可以選擇艾伏尼布（500mg,第

1~28天）聯(lián)合阿扎胞昔（75mg-m-2d-1,7d）,每28dl個(gè)周期（證

據(jù)等級(jí)1a）或艾伏尼布單藥治療（證據(jù)等級(jí)2bI

3.FLT3突變AML:除前述治療方案,可以選擇吉瑞替尼（120mg,第

1~28天）聯(lián)合維奈克拉（100mg第1天，200mg第2天，400mg

第3?28天），每28dl個(gè)周期，或吉瑞替尼（120mg,第1~28天）

聯(lián)合阿扎胞昔（75mg-m-2-d-l,7d）,每28dl個(gè)周期（證據(jù)等級(jí)2b\

4.支持治療。

（二）完全緩解后的治療選擇

1.繼續(xù)前期的低強(qiáng)度治療方案。

2.對(duì)于預(yù)后良好患者，達(dá)到完全緩解后，能夠耐受標(biāo)準(zhǔn)劑量化療，可以

按照可耐受強(qiáng)化療AML部分提供的方案進(jìn)行治療，包括減劑量/減毒性預(yù)

處理方案的造血干細(xì)胞移植。

三、AML患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）的預(yù)防和治療

AML患者CNSL的發(fā)生率遠(yuǎn)低于急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）,一般不到

3%。參考NCCN的意見，在診斷時(shí)對(duì)無癥狀的患者不建議常規(guī)行腰椎穿

刺（腰穿）檢查。有頭痛、精神癥狀、感覺異常的患者應(yīng)先行影像學(xué)檢查

（CT/MRI）,排除神經(jīng)系統(tǒng)出血或占位。這些癥狀也可能由于白細(xì)胞淤滯

引起，可通過白細(xì)胞分離去除等降低白細(xì)胞計(jì)數(shù)的措施解決。若體征持續(xù)

存在、無顱內(nèi)出血的證據(jù)，可在糾正出凝血紊亂和血小板支持下行腰穿。

腦脊液中發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞者，應(yīng)在全身化療的同時(shí)鞘內(nèi)注射（鞘注）Ara-C

（40-50mg/次）和（或）甲氨蝶吟（MTX,5~15mg/次）+地塞米松

（5?10mg/次\若癥狀持續(xù)存在，腦脊液無異常，應(yīng)復(fù)查放射學(xué)檢查及

腦脊液。

（-）診斷時(shí)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

首先應(yīng)進(jìn)行CT/MRI檢查，除外顱內(nèi)出血或占位。

1.沒有發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)/脊髓腫塊者，進(jìn)行腰穿及腦脊液檢杳。

（1）腦脊液