心房顫動基層診療指南主要內(nèi)容

最新心房顫動基層診療指南主要內(nèi)容

概述

(-)定義心房顫動(atrialfibrillation,AF)是臨床上最常見的心

律失常之一。心悸、胸悶和運動耐量下降是常見的臨床癥狀，也有一

些心室率不快的慢性心房顫動患者無明顯癥狀，而在體格檢查或因其

他原因做心電圖時發(fā)現(xiàn)。體格檢查可發(fā)現(xiàn)心律絕對不齊，第一心音強

弱不等，脈短細(xì)。心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以不規(guī)則的f波，RR

間期絕對不規(guī)則(圖1)。由于心房失去有效收縮，并伴有快速或緩

慢心室率，導(dǎo)致心臟功能下降，心房內(nèi)附壁血栓形成。血栓脫落可致

卒中及體循環(huán)栓塞，可危及生命，并嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。

圖1心房顫動的心電圖表現(xiàn)

（二）分類

根據(jù)心房顫動的表現(xiàn)、持續(xù)時間、終止方式將心房顫動分為5類，見

表1O

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（三）流行病學(xué)

據(jù)估計，截至2010年，全球心房顫動患者估測約3360萬例。2010

年全球有2100萬例男性及1260萬例女性患有心房顫動［1］。我國心

房顫動年齡校正后患病率為0.74%,<60歲的男性和女性患病率分別

為0.43%和0.44%,>60歲的男性和女性患病率分別為1.83%和

1.92%。心房顫動導(dǎo)致女性全因死亡率增加2倍，男性增加1.5倍⑵。

心房顫動導(dǎo)致患者死亡的主要原因為進(jìn)行性心力衰竭、心臟驟停及卒

中。

二、病因與發(fā)病機制

（-）危險因素和相關(guān)疾病

許多疾病可增加心房顫動的風(fēng)險，并增加心房顫動并發(fā)癥。目前已明

確與心房顫動相關(guān)的因素有年齡、肥胖、吸煙、酗酒，與心房顫動相

關(guān)的疾病包括高血壓、心力衰竭、瓣膜病、心肌梗死、糖尿病、慢性

阻塞性肺疾病（COPD）、慢性腎病、甲狀腺疾病和睡眠呼吸暫停。

控制和治療這些因素可能減少心房顫動的發(fā)生、發(fā)展及并發(fā)癥。

（二）電生理機制

可能與心房顫動有關(guān)的電生理機制有局灶激動、多子波折返和轉(zhuǎn)子等。

心房內(nèi)存在多個折返形成的子波，或有多個折返環(huán)參與。

（三）病理生理機制

1.心房重構(gòu)：

心房重構(gòu)早期表現(xiàn)為以電生理及離子通道特征發(fā)生變化的電重構(gòu)，晚

期則表現(xiàn)為心房的纖維化、心房增大、淀粉樣沉積、細(xì)胞凋亡等組織

結(jié)構(gòu)改變的結(jié)構(gòu)重構(gòu)。

2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用：

心房肌組織腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)表達(dá)增高，促進(jìn)心房結(jié)構(gòu)重

構(gòu)和電重構(gòu)，導(dǎo)致心律失常發(fā)生。

3.炎癥因子和氧化應(yīng)激：

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2.體征：

心房顫動最重要的體征是心音強弱不等，心律絕對不齊。檢查時可見

脈短細(xì)，在使用電子血壓計測量血壓時，所顯示的脈率可能低于實際

心率。此點極易導(dǎo)致患者誤解，認(rèn)為發(fā)生了心動過緩。此時的心率應(yīng)

以聽診為準(zhǔn)。家用電子血壓計使用極為廣泛，對于此種情況，醫(yī)生應(yīng)

事先告知患者或家屬。

3.心電圖:

心房顫動的確診必須有心電圖證據(jù)，其特點為：P波消失，代之以振

幅、頻率不等的f波，RR間期絕對不整（圖1）。

應(yīng)進(jìn)一步明確心房顫動的病因和誘因、癥狀程度、心房顫動的類型（陣

發(fā)性、持續(xù)性、長程持續(xù)性或永久性）、心房顫動血栓栓塞的風(fēng)險或

高危因素、是否并存器質(zhì)性心臟病和心功能狀態(tài)。

（二）鑒別診斷

1.心房顫動應(yīng)與其他不規(guī)則的心律失常鑒別，如頻發(fā)早搏、室上性心

動過速或心房撲動伴有不規(guī)則房室傳導(dǎo)阻滯等。心電圖可明確診斷。

2.陣發(fā)性心房顫動伴完全性束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征時，心電圖表

現(xiàn)酷似室性心動過速，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)心房顫動波以及RR間距的明顯不規(guī)

則性。急診難以鑒別時，應(yīng)按室性心動過速處理。如果心室率極快，

尤其影響血液動力學(xué)時，應(yīng)及早同步直流電擊復(fù)律。心房顫動伴頻率

依賴性心室內(nèi)傳導(dǎo)改變與室性異位搏動的鑒別請參見《室性心動過速

基層診療指南（年）》

2019[4]e

（三）轉(zhuǎn)診建議

1.緊急轉(zhuǎn)診：

（1）出現(xiàn)意識障礙和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，考慮并發(fā)卒中者。（2）出

現(xiàn)血液動力學(xué)不穩(wěn)定者。（3）預(yù)激合并心房顫動伴有快速心室率者。

（4）合并心絞痛發(fā)作或急性心肌梗死者。（5）合并急性心力衰竭者。

（6）有暈厥，長RR間歇＞5s,可能需接受起搏治療者。（7）出現(xiàn)

中度以上出血事件者。

2.普通轉(zhuǎn)診：

（1）病情復(fù)雜需確定和調(diào)整抗凝治療策略的患者，或華法林劑量調(diào)整

過程中國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）易波動者。（2）有導(dǎo)管消融指征，且

有手術(shù)意愿者。（3）合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┬杞?/p>

受血運重建者，冠狀動脈介入治療術(shù)后需聯(lián)合使用抗凝和抗血小板藥

物。（4）有暈厥和猝死家族史者。（5）原因不明腦梗死者。（6）導(dǎo)

管消融后3個月發(fā)生心房顫動、心房撲動、房性心動過速者。（7）導(dǎo)

管消融后出現(xiàn)多發(fā)栓塞表現(xiàn)和神經(jīng)定位體征者。（8）使用抗心律失常

藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)（如胺碘酮治療中出現(xiàn)甲狀腺功能改變或肺纖維化

等）者。（9）高齡、衰弱、低體重等高出血風(fēng)險患者。

四、治療

治療原則：治療危險因素及合并疾病，預(yù)防血栓栓塞以及心室率控制

和節(jié)律控制。室率控制指不嘗試恢復(fù)或維持竇性心律，通過藥物治療

使室率控制在一定范圍。節(jié)律控制為恢復(fù)或維持竇性心律。無論是室

率控制還是節(jié)律控制，必須高度關(guān)注患者的血栓栓塞風(fēng)險，應(yīng)根據(jù)卒

中風(fēng)險評估進(jìn)行抗凝治療。

（-）抗凝治療

1.血栓栓塞和出血風(fēng)險評估：

（1）瓣膜病心房顫動（中重度二尖瓣狹窄或機械瓣置換術(shù)后）為栓塞

的重要危險因素，具有明確抗凝適應(yīng)證，無需再進(jìn)行栓塞風(fēng)險評分。

（2）對非瓣膜病心房顫動，推薦使用CHA2DS2-VASC積分評估患者

栓塞風(fēng)險（表3）。CHA2DS2-VASC積分男性之2分，女性之3分者需

服抗凝藥物；積分男性1分，女性2分者，在詳細(xì)評估出血風(fēng)險后建

議口服抗凝藥物治療；無危險因素，積分0分者不需抗栓治療。評估

時需注意，影像學(xué)提示的腔隙腦梗死不能作為一項危險因素。

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抗凝治療開始前需評估出血風(fēng)險，目前常用的是HAS-BLED評分(表

4)。如可逆因素糾正后應(yīng)重新評定出血風(fēng)險。出血評分的結(jié)果并非用

來決定是否抗凝，僅作為選擇抗凝治療策略的參考，提醒醫(yī)患在抗凝

治療過程中注意減少或預(yù)防嚴(yán)重出血的風(fēng)險。

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2.抗凝藥物選擇：

(I)維生素K拮抗劑華法林：抑制維生素K依賴的凝血因子na、vn

a、IXa、Xa的合成。華法林可降低30%~50%相關(guān)凝血因子的合成

率，抑制凝血因子活性，通過多個作用位點拮抗凝血過程［5］。

華法林的抗凝效果肯定，但治療窗狹窄，不同個體的有效劑量差異較

大,并易受多種食物和藥物的影響,需常規(guī)監(jiān)測抗凝,力求INR達(dá)到

2.0~3.0。有臨床研究證實抗凝強度為INR2.0~3.0時，華法林可有效

預(yù)防卒中事件。INR<2.0預(yù)防卒中的作用顯著減弱。inr>4.0,出血并

發(fā)癥顯著增多，INR在治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時間越長，華法林療效越明

顯。

完成臨床評估后，應(yīng)盡快啟動華法林治療。不推薦給起始負(fù)荷量，建

議初始劑量為1~3mg/d、1次/&穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至每周監(jiān)測1次，

個體化調(diào)整劑量，可在2~4周達(dá)到抗凝目標(biāo)范圍。此后，根據(jù)INR結(jié)

果的穩(wěn)定性可延長監(jiān)測INR時間，每4周監(jiān)測1次。1次輕度升高或

降低可不急于改變劑量，但應(yīng)近期復(fù)查。INR如確實不在目標(biāo)范圍，

可升高或降低原劑量的10%~15%(表5),建議根據(jù)每周劑量進(jìn)行

調(diào)整。調(diào)整劑量后應(yīng)重復(fù)前面所述的監(jiān)測頻率，直到劑量再次穩(wěn)定。

老年患者的華法林清除減少，合并其他疾病或合并用藥較多，出血風(fēng)

險高，可適當(dāng)增加監(jiān)測頻率。

表5華法林劑金目整方案

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(2)非維生素K拮抗口服抗凝藥(non-vitaminKantagonistoral

anticoagulants,NOAC):包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯,直

接Xa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。NOAC受食物及

藥物影響較少，應(yīng)用過程中無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能。

NOAC禁用于合并機械人工瓣膜或中、重度二尖瓣狹窄（通常是風(fēng)濕

性的）的心房顫動患者，這些患者的抗凝只能使用華法林。盡管NOAC

與華法林相比藥物相互作用少，但仍需監(jiān)測重要的藥物相互作用，避

免同時使用決奈達(dá)隆、利福平、HIV蛋白酶抑制劑、伊曲康理、酮康

嚶、伏立康喋、連翹和地塞米松等。

高劑量達(dá)比加群酯（150mg、2次/d）與華法林相比可進(jìn)一步降低卒

中和體循環(huán)栓塞事件，大出血的發(fā)生率與華法林相近[6]。低劑量達(dá)比

加群酯（110mg,2次/d）預(yù)防心房顫動患者血栓栓塞事件的有效性

與華法林相似，并可減少大出血的發(fā)生率，兩種劑量均明顯減少顱內(nèi)

出血發(fā)生率。推薦使用達(dá)比加群酯次根據(jù)患者的情況選擇次

2/df1

150或110mg。如漏服達(dá)比加群酯，時間<6>6h，則跳過該次服藥，

在下次服藥的時間服用下次的劑量。我國目前沒有適用于老年腎功能

不全患者的75mg劑量的達(dá)比加群（美國FDA批準(zhǔn)使用）。

利伐沙班在預(yù)防非瓣膜病心房顫動患者血栓栓塞事件的療效不劣于、

甚至優(yōu)于華法林，大出血發(fā)生率與華法林相當(dāng)，但明顯減少顱內(nèi)出血

推薦使用利伐沙班次、次與餐食同用。若肌酊清

[7]o20mg/1/d,

除率在15~49ml/min間或高齡、低體重，可用15mg/次、1次/d[8]。

如漏服利伐沙班，時間<12>12h,則跳過該次服藥，在下次服藥的時

間服用下次的劑量。

艾多沙班與華法林預(yù)防卒中和體循環(huán)栓塞的療效相當(dāng)，明顯減少大出

血［9］。劑量為60mg、1次/d，若肌酊清除率在30-50ml/min之間,

或體重460kg,或同時使用強P-gp抑制劑（如維拉帕米，奎尼?。?，

減為30mg、1次/d。

使用NOAC前，應(yīng)再次評估患者抗凝治療的適應(yīng)證和禁忌證，需檢查

血常規(guī)和肌醉（計算肌酊清除率），并據(jù)此選擇藥物的種類和劑量（表

6）。嚴(yán)重肝、腎功能不全患者不宜應(yīng)用NOAC。用藥過程中,需根據(jù)

患者的腎功能情況定期復(fù)查肌肝清除率，正常者可每年測定1次，肌

酊清除率<60ml/min時，需加密監(jiān)測，可使用公或肌酊清除率?10）

個月測定1次。有腎功能急劇變化者隨時檢測。有腎功能變化者應(yīng)根

據(jù)情況調(diào)整NOAC的種類和劑量。難以確定如何調(diào)整時應(yīng)轉(zhuǎn)診至上級

醫(yī)院。從華法林轉(zhuǎn)換為NOAC時，應(yīng)在停用華法林且INR<2.0時啟

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3.抗凝出血并發(fā)癥的治療：

抗凝治療引起的出血，按嚴(yán)重程度分為輕微出血、中度出血和嚴(yán)重出

血。輕微出血指的是抗凝治療相關(guān)的鼻蝴、皮膚小瘀斑、輕微外傷后

出血，可給予適度處理，無需停藥，也可延遲用藥；中度出血指的是

肉眼血尿、自發(fā)大片瘀斑、其他未危及生命的大出血；嚴(yán)重出血具有

生命危險，如顱內(nèi)出血、嚴(yán)重消化道出血、腹膜后出血等導(dǎo)致血液動

力學(xué)不穩(wěn)定的出血。中度以上出血應(yīng)停用抗凝藥，病情允許的情況下，

建立靜脈通道并做初步處理（補液、保證血液動力學(xué)穩(wěn)定等措施）后

需轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院處理。嚴(yán)重出血可使用抗凝藥的拮抗劑，因華法林

所致可用維生素K（發(fā)揮作用大約需24h）,因達(dá)比加群所致可月依

達(dá)賽珠。Xa因子拮抗劑我國目前尚未上市。

抗凝治療期間應(yīng)避免接受針灸、艾灸、拔火罐、深度按摩及侵入性的

治療。

4.特殊情況的抗凝治療：（1）老年患者：老年患者卒中與出血風(fēng)險

均增高，在所有的臨床試驗中均證實，抗凝治療在老年人中獲益更大。

鑒于出血風(fēng)險較大，因此應(yīng)積極控制可糾正的出血危險因素（如高血

壓、肝腎功能異常、合并使用阿司匹林或非雷體抗炎藥等）。在抗凝

策略方面，NOAC優(yōu)先于華法林。如果使用NOAC,應(yīng)根據(jù)年齡按說

明書的要求調(diào)整劑量。老年人易有腎功能下降,在使用NOAC時要按

前述方法定期檢測肌酊清除率，以確定使用的藥物和劑量是否恰當(dāng)。

如果使用華法林，應(yīng)加強INR的監(jiān)測（至少每個月1次，有變化隨時

檢測），但仍應(yīng)將INR控制在2.0-3.0,以確保療效。

（2）心房顫動合并冠心病：心房顫動患者中有30%?40%的患者合并

冠心病，其中包括急性冠脈綜合征（ACS）和需要進(jìn)行介入治療的患

者。在這些患者中應(yīng)權(quán)衡心房顫動的卒中風(fēng)險和冠心病缺血事件的風(fēng)

險，確定抗栓治療的策略。ACS及植入支架的患者，可能需要抗凝加

雙聯(lián)抗血小板治療，但其時間不宜過長，具體時間需根據(jù)患者的病情

由上級醫(yī)院確定。部分出血風(fēng)險高的患者可直接使用1種NOAC加氯

口比格雷。在需要抗凝治療的患者，不宜同時使用替格瑞洛。穩(wěn)定的冠

心病心房顫動患者，只需用抗凝藥物治療，不需加用抗血小板藥物。

(3)發(fā)生卒中的心房顫動患者：除短暫腦缺血發(fā)作(TIA)外，發(fā)生

卒中的患者均需暫?？鼓?。缺血性卒中的心房顫動患者，若正在規(guī)

律使用抗凝藥物，不應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。缺血性卒中，要根據(jù)患者梗死

的范圍大小及是否有梗死周圍出血的情況，確定何時開始重啟抗凝治

療，此時可能需要多學(xué)科團(tuán)隊的評價。出血性卒中后是否還能進(jìn)行抗

凝治療，要到上級醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)評估后決定。

5.關(guān)于NOAC用藥的監(jiān)測：

服用NOAC不需常規(guī)進(jìn)行凝血指標(biāo)的監(jiān)測。沒有一種常規(guī)凝血指標(biāo)可

準(zhǔn)確反映NOAC的抗凝作用，更不能在療效和安全性方面給予指導(dǎo)。

另外，NOAC的服藥劑量和血藥濃度有很好的線性關(guān)系，有較寬的治

療窗，也使監(jiān)測的必要性大大減低。但在發(fā)生出血、栓塞、需要緊急

手術(shù)或發(fā)生ACS等情況時，可以測定某些指標(biāo)來判定體內(nèi)抗凝藥的情

況，評估出血的風(fēng)險，確定治療方案。測定時要記錄取血與患者前次

服藥的時間間隔。

(二)室率控制和節(jié)律控制的選擇

截止到目前為止，沒有確切的證據(jù)說明室率控制或節(jié)律控制的優(yōu)劣，

除急性期治療外，長期治療中兩種治療策略都沒有明確的改善預(yù)后的

證據(jù)，主要根據(jù)患者的癥狀確定治療方案。在選擇治療策略時，應(yīng)注

意以下幾點：

1.了解患者心房顫動的類型，是陣發(fā)、持續(xù)、長程持續(xù)還是持久性心

房顫動。2.了解患者心房顫動發(fā)作時的癥狀?？筛鶕?jù)歐洲心律學(xué)會心

房顫動癥狀分級進(jìn)行評定（表2）。3.了解并處理患者合并疾病和誘

因，特別是急性缺血或心力衰竭。

對所有的心房顫動，均可首先考慮心室率控制。并非所有的陣發(fā)或持

續(xù)心房顫動都要考慮節(jié)律控制。但有以下情況，若有轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性

心律的可能，可考慮節(jié)律控制：

1.血液動力學(xué)不可耐受的心房顫動發(fā)作，包括合并低血壓、休克、心

力衰竭、缺血性胸痛和暈厥。2.預(yù)激綜合征合并心房顫動。3.心房

顫動發(fā)作時有Hb級及以上癥狀。4.首次發(fā)作，患者轉(zhuǎn)復(fù)意愿強烈。

需注意不能因為不想抗凝而選擇節(jié)律控制。只要有抗凝的指征，即使

轉(zhuǎn)復(fù)并維持了竇性心律，都需要接受抗凝治療。

（三）控制心室率

1.急性期控制心室率［10］:

伴有快速心室率的心房顫動急性發(fā)作，可產(chǎn)生明顯癥狀，如血液動力

學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)首先用藥物控制心室率。急性心房顫動發(fā)作時，可將休息

時心室率控制在＜110次/min，若癥狀仍明顯，可繼續(xù)控制至80-100

次/min。一般需使用經(jīng)靜脈的藥物。心室率控制后，及時使用口服藥

物控制心室率［11,12］。

(i)對無心力衰竭或低血壓，不伴有預(yù)激的心房顫動患者，B受體阻

滯劑和非二氫毗咤類鈣通道阻滯劑(維拉帕米或地爾硫草)均能較好

減慢心室率，常用的B受體阻滯劑的靜脈制劑有美托洛爾和艾司洛爾。

對有心臟收縮功能不良的患者，禁用非二氫毗口定類鈣通道阻滯劑。

美托洛爾一般用量為2.5~5.0mg,2?5min緩慢靜脈注射，可在5~10

min內(nèi)起效，間隔10min后可重復(fù)1~2次，隨后可改為口服美托洛

爾維持治療。

艾司洛爾的負(fù)荷劑量500pg/kg,2~5min靜脈注射,之后繼以

50-300靜脈滴注。艾司洛爾半衰期為9min,需持

續(xù)靜脈滴注，停藥后作用很快消失。應(yīng)及時加用口服藥物，然后停用

艾司洛爾。

地爾硫革可用于心房顫動心室率控制。劑量為0.25mg/kg稀釋后靜

脈注射，可重復(fù)給0.35mg/kg以后可給5~15mg/h靜脈滴注維持。

(2)急性心力衰竭伴快速心室率心房顫動的患者，可選擇胺碘酮或洋

地黃類藥物如去乙酰毛花苜［10］。

(3)不伴有預(yù)激綜合征的危重心房顫動患者，可選擇靜脈注射胺碘酮

控制心室率,成人可用150mg稀釋后10min靜脈注射(也可5~7

mg/kg稀釋后在30?60min內(nèi)靜脈緩慢注射)，以后按1mg/min

靜脈滴注維持，直至心室率控制。胺碘酮在減慢心室率的同時有轉(zhuǎn)復(fù)

竇性心律的作用，用其控制心室率應(yīng)考慮同時給予抗凝治療。

2.控制心室率的長期治療：

急性心房顫動發(fā)作控制后，應(yīng)根據(jù)癥狀情況采取控制心室率的措施，

可考慮寬松的心室率控制，如4110次/min[13,14,15]。

B受體阻滯劑的口服制劑如美托洛爾（包括緩釋制劑）、阿替洛爾、比

索洛爾均可用于控制心室率的長期治療。也可使用非二氫口比陡類鈣拮

抗劑，如地爾硫草（禁用于左心室收縮功能不全者）?？筛鶕?jù)患者的

癥狀和心室率情況調(diào)整用藥劑量。合并心力衰竭可選用地高辛。長期

控制心室率的治療慎用胺碘酮。

在心率控制理想的患者中,有可能在24h動態(tài)心電圖中記錄到長RR

間期，有些可達(dá)數(shù)秒。此種長RR多發(fā)生在夜間，患者一般沒有癥狀。

因此，不應(yīng)僅僅根據(jù)是否有長RR來決定是否需要植入起搏器。在除外

藥物影響，患者有明顯因長RR出現(xiàn)的癥狀（如黑朦，暈厥），或RR

間期超過5s,應(yīng)到上級醫(yī)院確定是否需要植入起搏器

（四）轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律治療

1.復(fù)律治療：

心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方式有藥物復(fù)律、電復(fù)律及導(dǎo)管消融。對

于血液動力學(xué)穩(wěn)定患者，優(yōu)先選用藥物復(fù)律。藥物復(fù)律方法簡單，患

者易接受，但應(yīng)注意某些抗心律失常藥物如胺碘酮和華法林的相互作

用。所有復(fù)律方式均存在血栓栓塞風(fēng)險，擇期復(fù)律需給予“前三后四”

的充分抗凝治療，即心房顫動復(fù)律前至少抗凝3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝

4周。復(fù)律前后應(yīng)根據(jù)情況行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。但若病情需要，可在食

管超聲確定無血栓的情況下緊急復(fù)律，在復(fù)律前后給予肝素、低分子

量肝素抗凝。

（I）藥物復(fù)律：復(fù)律常用的藥物有IC類和m類抗心律失常藥物。I

c類藥物通過減慢傳導(dǎo)速度以終止折返激動，使心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心

律，我國常用藥物為普羅帕酮和莫雷西嗪（乙嗎睡嗪）。

m類藥物通過延長有效不應(yīng)期以終止折返激動達(dá)到心房顫動復(fù)律，常

用的有胺碘酮、伊布利特。應(yīng)根據(jù)是否有基礎(chǔ)疾病、藥物作用特點和

安全性選擇不同的藥物。對于無器質(zhì)性心臟病患者，可靜脈應(yīng)用普羅

帕酮、伊布利特復(fù)律06］。伴有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、心力衰竭患者以

及缺血性心臟病患者應(yīng)選靜脈胺碘酮。

普羅帕酮對新近發(fā)生的心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)有效，對持續(xù)心房顫動、心房撲

動療效較差。作用較快，口服后2?6h起效，靜脈注射后0.5~2.0h

起效，轉(zhuǎn)復(fù)成功率41%~91%。靜脈使用的劑量為mg/kg（或

70mg）稀釋后10min靜脈注射，無效可在10?15min后重復(fù),最

大劑量不超過可以出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心房顫動轉(zhuǎn)為心房

210mge

撲動伴快速心室率、室性心動過速、低血壓、轉(zhuǎn)復(fù)后心動過緩等不良

反應(yīng)。合并器質(zhì)性心臟病、心力衰竭或嚴(yán)重的COPD患者應(yīng)慎用或不

用［17,18］。

莫雷西嗪無靜脈制劑，對于陣發(fā)性心房顫動減少發(fā)作或復(fù)律成功保持

竇性心律，減少復(fù)發(fā)有一定療效，也相對安全，口服150mg/次、3

次/5

胺碘酮可用于合并器質(zhì)性心臟病、缺血性心臟病和心力衰竭的患者時，

短期應(yīng)用安全性較好，但起效時間較慢，還可用于控制心房顫動心室

率。8?24h的轉(zhuǎn)復(fù)成功率為35%?90%［19］?？?50mg稀釋后10

min靜脈注射以后以1mg/min維持，直至轉(zhuǎn)復(fù)。也可用5-7mg/kg

稀釋后在30-60min內(nèi)注射，以后以1mg/min維持。24h總量不

超過2000mg。用藥后注意有無低血壓、心動過緩、靜脈炎。用藥后

24h內(nèi)需查肝功能，以防發(fā)生肝損害。

伊布利特對近期心房顫動療效好,起效快，平均轉(zhuǎn)律時間＜30min,

轉(zhuǎn)復(fù)成功率25%~50%。對心房撲動轉(zhuǎn)復(fù)成功率高于心房顫動［20,21］。

術(shù)前應(yīng)用伊布利特可提高電復(fù)律的成功率。對病程較長的持續(xù)性心房

顫動轉(zhuǎn)復(fù)效果差。體重＞60kg者劑量為1mg/kg,稀釋后10min靜

脈注射，如無效，10min后可重復(fù)1次。對體重＜60kg患者，2次

劑量均應(yīng)為0.01mg/kg。該藥可引起QT間期延長，增加多形性室性

心動過速和尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速的發(fā)生，發(fā)生率3%~4%。無論

轉(zhuǎn)復(fù)是否成功用藥后均需監(jiān)測至少4h并做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。伊布

利特應(yīng)避免用于QT間期延長、明顯低鉀血癥、左心室肥厚、左心室

射血分?jǐn)?shù)明顯降低(＜30%)的患者。

(2)電復(fù)律：血液動力學(xué)不穩(wěn)定的心房顫動首選電復(fù)律，還可用于心

室率控制不佳或癥狀明顯的陣發(fā)性心房顫動患者。但洋地黃中毒和嚴(yán)

重的低鉀血癥禁忌電復(fù)律治療［22］。電復(fù)律成功率較高，但操作稍復(fù)

雜，需鎮(zhèn)靜或麻醉。電復(fù)律術(shù)前，患者需簽署知情同意書。同步模式

下初始時可選擇雙相波150?200J或單相波200-300J,無效可增加

電量。術(shù)前使用胺碘酮、普羅帕酮和伊布利特等抗心律失常藥物可提

高復(fù)律成功率［23,24］。電復(fù)律并發(fā)癥較少，包括皮膚灼傷、短暫心律

失常、麻醉所致低血壓和呼吸抑制、肺水腫、心肌損傷等。

(3)心房顫動合并預(yù)激綜合征時，因旁路前傳可能導(dǎo)致心室率過快，

甚至發(fā)生室顫［25］,應(yīng)考慮盡快電復(fù)律治療。無器質(zhì)性心臟病者，也

可靜脈應(yīng)用普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。0受體阻滯劑、非二氫毗呢類鈣拮

抗劑和洋地黃類藥物，可增加心室顫動風(fēng)險，應(yīng)避免使用［26］。血液

動力學(xué)穩(wěn)定的預(yù)激綜合征合并心房顫動患者，可以