鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)協(xié)議書

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)協(xié)議書?甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________法定代表人：__________________鑒于甲方患有鼻腔相關(guān)疾病，需要接受鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療；乙方具備開展鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的專業(yè)資質(zhì)和醫(yī)療條件，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方提供的鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.手術(shù)名稱：鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)2.手術(shù)目的：針對(duì)甲方鼻腔內(nèi)的病變情況，通過鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)進(jìn)行診斷、治療，以改善鼻腔通氣功能，消除或減輕相關(guān)癥狀，提高生活質(zhì)量。3.手術(shù)范圍：包括但不限于對(duì)鼻腔內(nèi)病變組織的檢查、切除、修復(fù)等操作，具體范圍根據(jù)甲方術(shù)前診斷及術(shù)中實(shí)際情況由乙方醫(yī)生確定。4.手術(shù)使用的設(shè)備及材料：乙方將使用符合國(guó)家醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)的鼻內(nèi)窺鏡設(shè)備及相關(guān)配套器械、材料進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)中使用的植入性醫(yī)療器械將確保來源正規(guī)、質(zhì)量合格，并向甲方提供相關(guān)產(chǎn)品的資質(zhì)證明文件。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)信息，包括手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等，乙方應(yīng)向甲方提供充分的信息披露和解釋。在手術(shù)前，有權(quán)選擇是否接受手術(shù)及拒絕不必要的檢查、治療項(xiàng)目。對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)提出質(zhì)疑和投訴。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知個(gè)人病史、過敏史、藥物不良反應(yīng)等與手術(shù)相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查，配合乙方做好手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，包括但不限于簽署各項(xiàng)知情同意書、按時(shí)禁食禁水等。按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。在手術(shù)后，按照乙方的醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)，定期復(fù)診。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)甲方的病情和身體狀況，合理確定手術(shù)方案和治療措施，在必要時(shí)有權(quán)調(diào)整手術(shù)方案，但應(yīng)及時(shí)告知甲方并取得其同意。在緊急情況下，為了保障甲方的生命安全和健康，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施，但事后應(yīng)及時(shí)告知甲方及家屬。2.義務(wù)乙方及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技能，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。向甲方詳細(xì)說明手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及替代治療方案等情況，取得甲方的書面同意，并簽署相關(guān)知情同意書。按照約定的手術(shù)時(shí)間和條件為甲方安排手術(shù)，如因特殊原因需要變更手術(shù)時(shí)間或取消手術(shù)，應(yīng)提前通知甲方并說明原因，協(xié)商解決辦法。術(shù)后為甲方提供必要的醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)甲方出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥等問題及時(shí)進(jìn)行處理和救治。妥善保管甲方的病歷資料及其他相關(guān)信息，依法保護(hù)甲方的隱私。三、費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：本次鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、設(shè)備費(fèi)、材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院費(fèi)（如有）等乙方為甲方提供手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)所需的全部費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目費(fèi)用以及術(shù)后因甲方個(gè)人原因需要額外增加的醫(yī)療費(fèi)用。2.支付方式：甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后______日內(nèi)向乙方支付手術(shù)費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；在手術(shù)前______日，支付剩余手術(shù)費(fèi)用，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。3.費(fèi)用調(diào)整：如因甲方病情變化需要增加手術(shù)項(xiàng)目或使用特殊材料、設(shè)備等導(dǎo)致費(fèi)用增加，乙方應(yīng)提前告知甲方，經(jīng)甲方書面同意后，甲方應(yīng)按照調(diào)整后的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：盡管乙方將盡最大努力確保手術(shù)的成功，但鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于出血、感染、損傷周圍組織器官、麻醉意外、心腦血管意外等。乙方已向甲方詳細(xì)說明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，甲方對(duì)此表示充分理解并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。2.并發(fā)癥：術(shù)后可能出現(xiàn)鼻腔粘連、鼻竇炎復(fù)發(fā)、嗅覺減退或喪失、鼻腔干燥等并發(fā)癥。如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，乙方將根據(jù)具體情況及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，但不保證能夠完全避免或消除并發(fā)癥的發(fā)生。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的費(fèi)用及違約金。若甲方未如實(shí)告知乙方個(gè)人病史、過敏史等重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。若甲方違反乙方的醫(yī)囑，不配合術(shù)后護(hù)理和康復(fù)，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的手術(shù)時(shí)間和條件為甲方安排手術(shù)，每逾期一日，應(yīng)按照手術(shù)費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部費(fèi)用，并按照手術(shù)費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。若乙方及其醫(yī)務(wù)人員因故意或重大過失導(dǎo)致手術(shù)失敗、出現(xiàn)醫(yī)療事故或給甲方造成人身損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）、精神損害撫慰金等。若乙方未妥善保管甲方的病歷資料及其他相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方隱私泄露的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________法定代理人