甲狀腺護理病歷管理規(guī)范

甲狀腺護理病歷管理規(guī)范演講人：日期:目錄CONTENTS01病歷結(jié)構(gòu)規(guī)范02病史采集重點03護理評估體系04專項護理措施05并發(fā)癥防控管理06病歷質(zhì)控要求01病歷結(jié)構(gòu)規(guī)范主訴與現(xiàn)病史記錄主訴準(zhǔn)確記錄患者主訴，包括癥狀、體征、持續(xù)時間及變化情況。現(xiàn)病史詳細記錄患者甲狀腺疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療及轉(zhuǎn)歸情況，重點詢問有無甲亢、甲減、甲狀腺炎等病史，以及用藥情況、治療反應(yīng)等。既往病史記錄患者既往有無甲狀腺疾病、其他疾病及用藥情況，特別是與甲狀腺疾病相關(guān)的疾病，如糖尿病、心臟病等。家族史詢問患者家族中有無甲狀腺疾病及其他遺傳疾病史。?？企w格檢查要點甲狀腺形態(tài)觀察甲狀腺形態(tài)是否對稱、腫大、結(jié)節(jié)等，觸診其質(zhì)地、硬度、壓痛等。01頸部淋巴結(jié)檢查頸部淋巴結(jié)是否腫大，腫大淋巴結(jié)的數(shù)量、大小、質(zhì)地、活動度等。02局部癥狀觀察有無頸部壓迫感、吞咽困難、聲音嘶啞等局部癥狀。03全身癥狀檢查患者有無甲亢或甲減引起的全身癥狀，如多汗、心悸、手抖、體重異常等。04輔助診斷報告整合實驗室檢查影像學(xué)檢查病理診斷其他檢查整合患者的甲狀腺功能檢查、抗體檢測、血常規(guī)等相關(guān)實驗室檢查結(jié)果。收集患者的甲狀腺超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查資料，有助于明確病變部位、范圍及性質(zhì)。如有穿刺活檢或手術(shù)切除的病理組織，需詳細記錄病理診斷結(jié)果，以指導(dǎo)后續(xù)治療。根據(jù)患者情況，可酌情進行其他相關(guān)檢查，如心電圖、骨密度測定等。02病史采集重點甲狀腺腫大包括彌漫性腫大和結(jié)節(jié)性腫大，需記錄腫大程度、質(zhì)地、是否有壓痛等。甲狀腺功能異常如甲亢或甲減，記錄相關(guān)癥狀如煩躁、易怒、心悸、手顫、體重變化等。甲狀腺相關(guān)眼病如突眼、眼肌麻痹、視力下降等。甲狀腺其他癥狀如頸部疼痛、呼吸困難、吞咽困難等。甲狀腺癥狀特征歸納既往治療史追溯用藥史放射治療史手術(shù)史其他治療史包括甲狀腺相關(guān)藥物，如甲狀腺素、抗甲狀腺藥物等，需記錄用藥時間、劑量、效果及副作用。記錄甲狀腺手術(shù)的時間、手術(shù)方式、病理結(jié)果及術(shù)后恢復(fù)情況。記錄放射治療的時間、劑量、部位及效果。包括中醫(yī)治療、物理治療等，需記錄治療時間、方式及效果。家族遺傳史篩查家族甲狀腺病史詢問家族中是否有甲狀腺疾病患者，包括父母、兄弟姐妹等直系親屬。01遺傳病篩查針對有遺傳傾向的甲狀腺疾病，如遺傳性甲狀腺腫、甲狀腺癌等，需進行基因篩查。02家族其他疾病史詢問家族中是否有其他相關(guān)疾病患者，如糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病等，以評估患者的整體健康狀況。0303護理評估體系甲狀腺功能分級標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺激素分泌正常，無異常體征。甲狀腺功能正常甲狀腺激素分泌過多，出現(xiàn)心悸、手顫、多汗等癥狀。甲狀腺功能亢進甲狀腺激素分泌不足，出現(xiàn)代謝緩慢、體重增加、心率減慢等癥狀。甲狀腺功能低下體征動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)生命體征甲狀腺大小眼部體征頸部體征體溫、呼吸、心率、血壓等常規(guī)指標(biāo)。觸診甲狀腺大小、形態(tài)、質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)或腫塊。觀察眼球突出度、眼裂寬度、瞬目頻率等，評估有無甲狀腺相關(guān)眼病。頸部靜脈是否怒張，有無淋巴結(jié)腫大?；颊咝睦頎顟B(tài)評估焦慮程度認知功能抑郁傾向社交能力評估患者對甲狀腺疾病的擔(dān)憂程度，以及對治療方案的期待和信任度。觀察患者情緒變化，是否出現(xiàn)持續(xù)低落、興趣喪失等抑郁癥狀。評估患者注意力、記憶力、計算能力等認知功能，以發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病可能導(dǎo)致的認知障礙。評估患者與家人、朋友的交流情況，以及參與社會活動的積極性，判斷甲狀腺疾病對其社交能力的影響。04專項護理措施激素替代治療監(jiān)護監(jiān)護項目激素水平監(jiān)測、癥狀觀察、藥物劑量調(diào)整。01監(jiān)測頻率根據(jù)病情和醫(yī)生建議，定期進行。02藥物管理確保激素替代治療藥物的安全性和有效性，避免過量或不足。03病情記錄詳細記錄激素替代治療過程中的病情變化，以供醫(yī)生參考。04放射性碘治療配合放射性碘治療準(zhǔn)備了解患者病史、過敏史，評估甲狀腺功能和甲狀腺大小。治療期間護理指導(dǎo)患者遵循醫(yī)囑，避免與他人密切接觸，避免放射性污染。治療后觀察密切觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理不良反應(yīng)。放射性防護提供必要的放射性防護措施，減少患者和醫(yī)護人員的輻射暴露。傷口清潔保持傷口干燥、清潔，避免感染。傷口敷料更換按照醫(yī)生指示進行敷料更換，觀察傷口恢復(fù)情況。疼痛管理評估患者疼痛程度，及時采取措施緩解疼痛。并發(fā)癥預(yù)防與處理預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如出血、感染等，如發(fā)生則及時處理。術(shù)后傷口護理流程05并發(fā)癥防控管理甲亢危象預(yù)警機制體溫監(jiān)測實驗室檢查癥狀觀察緊急處理每日至少測量體溫一次，出現(xiàn)體溫升高及時采取降溫措施。注意患者是否出現(xiàn)煩躁、大汗、心動過速、嘔吐等甲亢危象癥狀。定期檢測甲狀腺激素、甲狀腺過氧化物酶抗體等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。出現(xiàn)甲亢危象癥狀時，應(yīng)立即采取搶救措施，如給予碘劑、糖皮質(zhì)激素等。甲狀腺癌術(shù)后隨訪隨訪頻率隨訪內(nèi)容復(fù)發(fā)監(jiān)測康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后一年內(nèi)每三個月隨訪一次，一年后每半年隨訪一次，持續(xù)五年以上。包括甲狀腺功能、超聲、CT等檢查，以及甲狀腺球蛋白、甲狀腺球蛋白抗體等指標(biāo)監(jiān)測。注意監(jiān)測甲狀腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的跡象，如頸部包塊、聲音嘶啞等。根據(jù)患者情況，提供飲食、運動、心理等方面的康復(fù)建議。藥物性甲減識別病史詢問了解患者是否有甲狀腺功能減退、甲狀腺炎等病史。臨床表現(xiàn)注意患者是否出現(xiàn)畏寒、乏力、手足腫脹、嗜睡等癥狀。實驗室檢查定期檢查甲狀腺功能，重點關(guān)注TSH（促甲狀腺激素）水平的變化。藥物調(diào)整確診為藥物性甲減后，應(yīng)及時調(diào)整甲狀腺激素的劑量，同時密切觀察患者癥狀的變化。06病歷質(zhì)控要求病程記錄完整性包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等。病歷內(nèi)容完整詳細記錄患者診療過程中的醫(yī)療行為、治療方案、藥物使用情況等。診療過程記錄涵蓋患者護理過程、護理措施、護理效果及護士簽名等。護理記錄完整隱私數(shù)據(jù)加密存儲數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)定期對病歷數(shù)據(jù)進行備份，確保數(shù)據(jù)安全可靠。03設(shè)置病歷系統(tǒng)訪問權(quán)限，防止非授權(quán)人員查閱病歷信息。02權(quán)限管理嚴(yán)格隱私數(shù)據(jù)保護對患者個人信息和病情數(shù)據(jù)進行加密處理，確保隱私安全