護(hù)理交接班流程標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施要點(diǎn)

護(hù)理交接班流程標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施要點(diǎn)演講人：日期:CATALOGUE目錄01交接班準(zhǔn)備階段02信息標(biāo)準(zhǔn)化傳遞規(guī)范03重點(diǎn)患者交接要素04藥品物品清點(diǎn)流程05交接溝通質(zhì)量管控06交接后跟進(jìn)機(jī)制01交接班準(zhǔn)備階段患者信息預(yù)核對(duì)清單患者基本信息姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷等。01患者病情信息病情狀況、過(guò)敏史、手術(shù)史、用藥情況等。02患者治療信息醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理措施落實(shí)情況、治療效果等。03護(hù)理記錄完整性檢查檢查護(hù)理記錄單的填寫是否完整、準(zhǔn)確，是否有遺漏或錯(cuò)誤。護(hù)理記錄單核對(duì)體溫單、醫(yī)囑單等記錄，確保與實(shí)際情況相符。體溫單、醫(yī)囑單對(duì)特殊事件、患者需求、護(hù)理重點(diǎn)等進(jìn)行記錄并交接。特殊事項(xiàng)記錄設(shè)備物資狀態(tài)確認(rèn)物資備品檢查一次性醫(yī)療用品、藥品、急救物品等是否充足、完好，確保應(yīng)急使用。03根據(jù)科室特色，檢查?？圃O(shè)備是否完好、齊全，如產(chǎn)科的胎心監(jiān)護(hù)儀等。02?？圃O(shè)備醫(yī)療設(shè)備確認(rèn)醫(yī)療設(shè)備是否處于完好備用狀態(tài)，如心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、吸引器等。0102信息標(biāo)準(zhǔn)化傳遞規(guī)范關(guān)鍵指標(biāo)口頭報(bào)告順序姓名、性別、年齡、住院號(hào)等基本信息。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等關(guān)鍵指標(biāo)。重點(diǎn)介紹患者的主要病情、治療、護(hù)理要點(diǎn)等。說(shuō)明患者身上管道的數(shù)量、類型及引流情況?；颊呋拘畔⑸w征病情概述管道及引流情況書面交接單填寫標(biāo)準(zhǔn)填寫完整確保交接單上所有項(xiàng)目都填寫完整，不得漏項(xiàng)。01準(zhǔn)確記錄記錄內(nèi)容必須準(zhǔn)確無(wú)誤，與實(shí)際情況相符。02簽字確認(rèn)交接雙方應(yīng)認(rèn)真閱讀交接內(nèi)容并簽字確認(rèn)。03清晰易讀交接單應(yīng)書寫清晰，字跡工整，易于辨認(rèn)。04對(duì)特殊病情、特殊藥物、特殊護(hù)理要求等進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明。交接時(shí)提醒接班人員注意患者可能出現(xiàn)的異常情況，以及需要特別關(guān)注的護(hù)理事項(xiàng)。明確交接重點(diǎn)，確保接班人員能夠準(zhǔn)確掌握患者情況。對(duì)涉及患者隱私的內(nèi)容要嚴(yán)格保密，避免信息泄露。特殊病例說(shuō)明要求病情特殊性護(hù)理注意事項(xiàng)交接重點(diǎn)保密性03重點(diǎn)患者交接要素危重癥患者體征追蹤包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。生命體征監(jiān)測(cè)詳細(xì)記錄患者病情變化，包括意識(shí)、瞳孔、皮膚、尿量等。病情變化記錄確保危重癥患者體征數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤，交接雙方進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)。交接班核對(duì)治療計(jì)劃變更標(biāo)注執(zhí)行情況跟蹤對(duì)變更后的治療計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、準(zhǔn)確的治療。03記錄治療計(jì)劃變更的具體內(nèi)容，包括藥物、劑量、頻次等。02變更內(nèi)容記錄醫(yī)囑核對(duì)交接班時(shí)核對(duì)醫(yī)囑，確認(rèn)治療計(jì)劃是否發(fā)生變更。01潛在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警提示風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)患者潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，包括跌倒、壓瘡、感染等常見風(fēng)險(xiǎn)。01預(yù)警標(biāo)識(shí)在患者床頭或病歷中設(shè)置醒目的預(yù)警標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)護(hù)人員注意潛在風(fēng)險(xiǎn)。02預(yù)防措施落實(shí)針對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)，制定并執(zhí)行相應(yīng)的預(yù)防措施，確?；颊甙踩?。0304藥品物品清點(diǎn)流程高危藥品雙人核對(duì)機(jī)制由兩位注冊(cè)護(hù)士共同完成核對(duì)，確保藥品準(zhǔn)確性。核對(duì)人藥品名稱、劑量、數(shù)量、有效期及外觀等。一人負(fù)責(zé)念出藥品信息，另一人負(fù)責(zé)核對(duì)，確保無(wú)誤。核對(duì)后需雙方簽字確認(rèn)，并保留核對(duì)記錄。核對(duì)內(nèi)容核對(duì)方式核對(duì)記錄在每次使用后、交接班前以及定期進(jìn)行檢查時(shí)。補(bǔ)充時(shí)機(jī)由當(dāng)班護(hù)士或?qū)ｉT負(fù)責(zé)急救物資管理的護(hù)士進(jìn)行補(bǔ)充。補(bǔ)充責(zé)任人01020304包括急救藥品、器械和耗材等，確保處于完好狀態(tài)。急救物資詳細(xì)記錄補(bǔ)充的物資名稱、數(shù)量、時(shí)間等信息，確?？勺匪?。補(bǔ)充記錄急救物資補(bǔ)充規(guī)范保管物品包括護(hù)士個(gè)人使用的醫(yī)療器械、工具等物品。01保管方式個(gè)人物品需放置在指定位置，便于取用和管理。02保管責(zé)任每個(gè)護(hù)士需負(fù)責(zé)自己的物品保管，確保物品完好、有效。03保管確認(rèn)在交接班時(shí)，需對(duì)個(gè)人物品進(jìn)行清點(diǎn)確認(rèn)，并簽字確認(rèn)。04個(gè)人物品保管確認(rèn)05交接溝通質(zhì)量管控信息復(fù)述確認(rèn)制度接班者需對(duì)交班者所交的患者病情、治療、護(hù)理及特殊事項(xiàng)進(jìn)行全面、系統(tǒng)復(fù)述。交接內(nèi)容系統(tǒng)復(fù)述接班者復(fù)述內(nèi)容需與交班者所述一致，確保信息傳達(dá)無(wú)誤。復(fù)述內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤接班者復(fù)述內(nèi)容經(jīng)交班者確認(rèn)無(wú)誤后簽字，以示負(fù)責(zé)。復(fù)述確認(rèn)簽字制度疑問(wèn)即時(shí)澄清程序疑問(wèn)及時(shí)提出接班者對(duì)交班內(nèi)容如有疑問(wèn)，需立即向交班者提出。01疑問(wèn)解答明確交班者需對(duì)接班者提出的疑問(wèn)給予明確、清晰的解答。02疑問(wèn)記錄備查交接班雙方需將疑問(wèn)及解答內(nèi)容記錄在交接班記錄中，以備查閱。03未決事項(xiàng)備案追蹤交班者需將未完成的護(hù)理事項(xiàng)記錄在交接班記錄中，并注明原因。接班者需對(duì)交班者記錄的未決事項(xiàng)進(jìn)行追蹤處理，確?；颊叩玫竭B續(xù)、有效的護(hù)理。接班者處理未決事項(xiàng)后，需將處理結(jié)果及時(shí)反饋給交班者，確保雙方對(duì)患者病情及護(hù)理措施有全面的了解。未決事項(xiàng)記錄接班者追蹤處理事項(xiàng)處理反饋06交接后跟進(jìn)機(jī)制首小時(shí)重點(diǎn)巡查制度巡視時(shí)間交接后首小時(shí)內(nèi)，對(duì)病房進(jìn)行逐一巡視。01巡視內(nèi)容確認(rèn)患者狀態(tài)、生命體征、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。02巡視記錄對(duì)巡視情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。03巡視人員責(zé)任護(hù)士或交接班雙方共同進(jìn)行。04患者基本信息、醫(yī)囑、病情評(píng)估等關(guān)鍵信息。錄入內(nèi)容確保錄入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤，避免信息錯(cuò)誤帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。錄入準(zhǔn)確性01020304交接后立即完成系統(tǒng)錄入，確保信息實(shí)時(shí)更新。錄入時(shí)間由上級(jí)護(hù)士或質(zhì)控人員進(jìn)行審核與監(jiān)督。錄入監(jiān)督系統(tǒng)錄入時(shí)效要求質(zhì)量缺陷追溯流程缺陷發(fā)現(xiàn)通過(guò)患者反饋、同事提醒或自查發(fā)現(xiàn)交