醫(yī)院培訓(xùn)課件：《臨床輸血的案例討論》

臨床輸血的案例討論

主要在分析案列過程中一起討論一下輸血和檢驗(yàn)中可能遇到的一些知識(shí)點(diǎn)，還有就是案例中與臨床溝通及解決問題的思路。案列1

假如某一天夜班期間急診護(hù)士送來了一個(gè)綠色通道搶救病人的標(biāo)本，病人：無名氏，無條碼，只有一個(gè)檢驗(yàn)申請(qǐng)單，電話聯(lián)系醫(yī)生得知，是墜樓引發(fā)全身粉碎性骨折，身體多處出血點(diǎn)，病人已失血性休克，也無家屬一起，要求緊急輸血。

這是一個(gè)門診急診搶救輸血的案例，病人并未入院，也沒有任何他相關(guān)信息，而且病人隨時(shí)可能死亡，搶救分秒必爭(zhēng)，當(dāng)我們收到標(biāo)本后，可能就和平時(shí)輸血流程有所不同，先學(xué)習(xí)一下我們?nèi)粘］斞鞒蹋?.臨床醫(yī)生確定輸血2.送相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目到檢驗(yàn)科（血型，輸血前八項(xiàng)，血常規(guī)，生化）3.告知病人或家屬輸血的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署輸血同意書。

4.醫(yī)生開輸血申請(qǐng)單由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員連同標(biāo)本（有條碼）送輸血科5.交叉配血6.通知取血，取血時(shí)嚴(yán)格核對(duì)，雙簽字7.輸血完畢后血袋送回輸血科這是我們平時(shí)正常輸血的大致流程，但和我們案例流程卻不一致，第一因?yàn)榍闆r危急第2456步是同時(shí)進(jìn)行的.第3步缺失，我們下面來討論一下處理流程，過程中也會(huì)出現(xiàn)一些輸血和檢驗(yàn)相關(guān)的檢查項(xiàng)目：回到案例，首先我們接到標(biāo)本，第一時(shí)間聯(lián)系急診科了解病人情況，了解輸血的緊急程度（失血性休克）以及可能需要的血液類型和輸血量（涉及大量輸血），我們好提前應(yīng)對(duì)。1.失血性休克：由快速大量失血導(dǎo)致的血容量降低引起的休克，病人可能出現(xiàn)血壓降低，如果重度休克我們血常規(guī)查出血紅蛋白結(jié)果常增高（長(zhǎng)時(shí)間休克導(dǎo)致體液丟失增多

，血液濃縮），血細(xì)胞比容上升，凝血功能（PT,，APTT出現(xiàn)增高，F(xiàn)IB出現(xiàn)降低），由于血容量下降，血壓下降導(dǎo)致心排出量不足，導(dǎo)致組織缺氧，無氧代謝增加，而出現(xiàn)代謝性酸中毒，尿素氮，肌酐，血鈉會(huì)出現(xiàn)增高。嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致內(nèi)臟細(xì)胞壞死，轉(zhuǎn)氨酶，乳酸脫氫酶等增高。2.血液類型：可能涉及到：新鮮冰凍血漿，血小板，紅懸，全血和冷沉淀。由于血容量降低，需要輸注新鮮血漿來補(bǔ)充血容量和凝血因子，由于凝血功能破壞也需要輸注血小板和冷沉淀，按一定比例補(bǔ)充全血和紅懸。

3.大量輸血：輸血量>800ML/24H需要科主任審批，輸血量>1600/24H醫(yī)務(wù)科審批，評(píng)估輸血合理性。由于病人無家屬在場(chǎng)，也不能自行簽署輸血同意書，但是出于搶救目的必須輸血的話，我認(rèn)為這種應(yīng)該立即請(qǐng)示上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，告知具體情況，得到審批。（夜間值班的話，先告知組長(zhǎng)，主任和總值班）交叉配血：為了抓緊時(shí)間我們應(yīng)采用凝聚胺配血，在發(fā)血前需要特別注意的是一定要聯(lián)系檢驗(yàn)科詢問輸血前八項(xiàng)標(biāo)本是否簽收（以避免不必要的糾紛），由于沒有走輸血系統(tǒng)，我們采用手工配血報(bào)告單發(fā)血單的形勢(shì)發(fā)血，然后電話聯(lián)系急診科是否還需要繼續(xù)輸血，類型是什么，量多少，接著馬上聯(lián)系血站，告知取血需求，盡快儲(chǔ)備需要血液以滿足立即配血的需求，過后需用卡式配血再?gòu)?fù)查一次配血結(jié)果，計(jì)算輸血量，屬于大量輸血按審批流程執(zhí)行。聯(lián)系醫(yī)生病人是否入院，如果入院可以經(jīng)系統(tǒng)計(jì)費(fèi)，如病人死亡，詢問病人家屬是否到場(chǎng)通知家屬?gòu)拈T診繳費(fèi)，這時(shí)我們需要聯(lián)系檢驗(yàn)科統(tǒng)計(jì)他輸血和檢驗(yàn)費(fèi)用，列出清單以方便病人家屬繳費(fèi)

。如無法聯(lián)系家屬也列出費(fèi)用清單，告知組長(zhǎng)和科主任，等待關(guān)于費(fèi)用問題的具體處理方案。

案列2值班期間，突然接到臨床醫(yī)生的電話，詢問病人出現(xiàn)醬油色的尿，而且病人昨天正好輸過血，醫(yī)生懷疑發(fā)生了輸血不良反應(yīng)。借這個(gè)案列，我們了解一下常見的輸血不良反應(yīng)。

1.急性溶血性輸血反應(yīng)：發(fā)生概率很小的一種輸血不良反應(yīng)，見于獻(xiàn)血者和受血者ABO血型不合而引起的輸血反應(yīng)，比較少見的情況A2亞型不合。發(fā)生迅速：輸血10分鐘后就可能發(fā)生，是由于ABO血型不合發(fā)生的血管內(nèi)溶血，非常危險(xiǎn)。臨床癥狀：病人出現(xiàn)休克，DIC，腎功能衰竭。2.遲發(fā)性溶血反應(yīng):見于RH血型不合，多發(fā)生在輸血后一周左右，病人出現(xiàn)發(fā)熱，血紅蛋白降低，黃疸，血漿膽紅素升高。重度的也相當(dāng)危險(xiǎn)。3.發(fā)熱反應(yīng)：輸血期間或輸血后2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)體溫升高1℃以上，并排除其他原因?qū)е碌捏w溫升高。多由供血者血液中的白細(xì)胞抗體引起。4.過敏性輸血反應(yīng)：多由IgA抗體引起，過敏體質(zhì)，供血者血液中含有其他過敏物質(zhì)。嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致支氣管痙攣，過敏性休克。5.細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)：輸入了不合格的血液，輸血器被污染等，出現(xiàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)，血壓下降，休克和腎功能衰竭。其余還有大量輸血并發(fā)癥（枸櫞酸中毒，體溫過低，高鉀，凝血功能障礙），循環(huán)負(fù)荷過重（超過病人心臟負(fù)荷能力），輸血相關(guān)性移植抗宿主病（T淋巴細(xì)胞引起）等。處理方案：當(dāng)?shù)弥獞岩砂l(fā)生了輸血反應(yīng)時(shí)應(yīng)告知臨床立即停止輸血采取應(yīng)急措施，立即抽一管病人血液及血袋送回血庫，留取病人輸血反應(yīng)后的尿送檢驗(yàn)科檢驗(yàn)，密切注意監(jiān)測(cè)病人血常規(guī)，凝血功能，腎功能的指標(biāo)，第一時(shí)間報(bào)告組長(zhǎng)和主任。血庫收到標(biāo)本先復(fù)核有無出現(xiàn)發(fā)錯(cuò)血的情況（用血申請(qǐng)單，血袋標(biāo)簽，交叉配血記錄，發(fā)血記錄），然后復(fù)核配血標(biāo)本和輸血后