第十四章 心功能不全課件

第十四章心功能不全

第十四章心功能不全1第十四章心功能不全12002年中國(guó)因心臟病死亡人數(shù)為70.3萬(wàn)人，每15秒鐘就有一位中國(guó)人因心血管疾病死亡；每22秒鐘就有一位中國(guó)人因此失去工作能力。

第十四章心功能不全1心力衰竭(heartfailure):

簡(jiǎn)稱(chēng)心衰。是指各種病因?qū)е滦呐K舒縮功能受損或心室血液充盈受限，在有足夠循環(huán)血量的情況下，使心排出量明顯減少，以致不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要，出現(xiàn)全身組織器官灌流不足，肺循環(huán)和/或體循環(huán)靜脈瘀血的病理過(guò)程。第十四章心功能不全11.循環(huán)衰竭（circulatoryfailure）

循環(huán)系統(tǒng)中任一組分（如心臟、血管及血容量等）發(fā)生改變而導(dǎo)致的心排出量不足。2.心肌衰竭（myocardialfailure）

心肌舒縮性能降低所致的心力衰竭。第十四章心功能不全13.心房衰竭與心室衰竭4.充血性心衰（congestiveheartfailure）

慢性心衰時(shí)，常伴有血容量及組織間液代償性增多及體循環(huán)和（或）肺循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血、水腫。5.心功能不全（cardiacinsufficiency）

心功能從完全代償?shù)绞Т鷥數(shù)恼麄€(gè)過(guò)程。第十四章心功能不全1第一節(jié)病因和分類(lèi)

心衰

CausesandClassification第十四章心功能不全1

1.

心肌受損(myocardialinjury)

一、病因(causes)心肌梗死心肌炎心肌病心肌中毒冠狀動(dòng)脈粥樣硬化貧血呼吸衰竭VitB1缺乏糖尿病原發(fā)性(primary)繼發(fā)性(secondary)第十四章心功能不全1

2.心臟負(fù)荷過(guò)度(cardiacoverload)壓力負(fù)荷過(guò)度(pressureoverload)容量負(fù)荷過(guò)度(volumeoverload)高血壓肺動(dòng)脈高壓瓣膜狹窄瓣膜關(guān)閉不全慢性貧血甲狀腺功能亢進(jìn)左右心分流動(dòng)-靜脈瘺第十四章心功能不全13.心室充盈障礙(disorderofventricularfilling)心包填塞縮窄性心包炎限制型心肌病房室瓣狹窄第十四章心功能不全1第十四章心功能不全14.心律失常(cardiacarrhythmia)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩頻發(fā)期前收縮房室傳導(dǎo)阻滯心房纖顫心室纖顫第十四章心功能不全1二、誘因(precipitatingfactor)

1.感染（Infection）感染發(fā)熱代謝率心臟負(fù)荷心率心肌耗氧量毒素抑制心肌舒縮功能肺血管阻力右心衰第十四章心功能不全1

2.心律失常心排出量下降心肌耗氧量增加冠脈流量下降第十四章心功能不全13.電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂(water-electrolytedisordersandacid-baseimbalance)H+、K+與Ca2+競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞膜上的通道H+與Ca2+競(jìng)爭(zhēng)肌鈣蛋白高K+誘發(fā)心律失常抑制心肌收縮功能第十四章心功能不全1

4.妊娠、分娩(gestation

and

childbearing)

妊娠時(shí)血容量增加，心臟負(fù)荷增加臨產(chǎn)時(shí)子宮收縮,交感興奮靜脈回流明顯增多外周阻力增加第十四章心功能不全15.其他過(guò)多過(guò)快輸液情緒激動(dòng)過(guò)度運(yùn)動(dòng)氣候劇變第十四章心功能不全1

三、分類(lèi)(classification)

1.按發(fā)生部位

2.按發(fā)生速度

3.按心排出量水平

5.按心衰嚴(yán)重程度4.按收縮與舒張功能障礙左心衰右心衰全心衰急性心衰慢性心衰低心排出量型高心排出量型輕度心衰中度心衰重度心衰收縮性心衰舒張性心衰混合型第十四章心功能不全16.按心衰發(fā)展過(guò)程A級(jí)：有相關(guān)病史，但無(wú)結(jié)構(gòu)改變B級(jí)：有結(jié)構(gòu)改變，但無(wú)心衰改變C級(jí)：有結(jié)構(gòu)改變，現(xiàn)或曾有心衰改變D級(jí)：明顯心衰改變，反復(fù)心衰發(fā)作第十四章心功能不全1第二節(jié)機(jī)體的代償適應(yīng)反應(yīng)

心衰CompensatoryandAdaptiveResponse第十四章心功能不全1一、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活

(activationofneurohumoralmechanisms)（一）交感神經(jīng)系統(tǒng)激活1.機(jī)制心排出量減壓反射受抑(depressorreflex)慢性低灌流壓力感受器改建(remodellingofbaroreceptor)容量感受器改建(remodellingofvolumereceptor)第十四章心功能不全12.代償效應(yīng)（compensatoryeffects）

①動(dòng)用舒張期儲(chǔ)備②動(dòng)用收縮期儲(chǔ)備③心率加快（1）動(dòng)用心力儲(chǔ)備（2）體循環(huán)血流重新分配第十四章心功能不全1第十四章心功能不全13.不利效應(yīng)增加心肌耗氧量，減少冠脈流量全身血管收縮，增加前后負(fù)荷誘發(fā)心律失常激活RAAS，引起鈉水潴留(retension)促進(jìn)心肌改建組織低灌流，引起骨骼肌疲勞(fatigue)第十四章心功能不全11.循環(huán)RAAS的激活（二）RAAS激活2.心肌局部RAAS激活第十四章心功能不全1第十四章心功能不全1（三）其他體液因素(otherhumoralfactors)vasoconstrictiveNE、AngII、VP、ET、NPY

縮血管、促鈉水潴留、促生長(zhǎng)vasodilativeANP、BNP、ADM、PGE2、NO

擴(kuò)血管、促鈉水排出、抑生長(zhǎng)第十四章心功能不全1二、心肌改建與心室重構(gòu)

(myocardialremodelingandventricularremodeling)myocardialhypertrophy心肌肥大myocardialremodeling心肌改建ventricularremodeling心室重構(gòu)molecularremodeling分子改建Definition：指在持續(xù)負(fù)荷過(guò)重及神經(jīng)、體液過(guò)度激活狀態(tài)下，心肌組織在結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及基因表達(dá)等方面所發(fā)生的適應(yīng)性變化。第十四章心功能不全11.機(jī)制機(jī)械性刺激化學(xué)性刺激蛋白激酶

受體或力學(xué)感受器轉(zhuǎn)錄因子基因轉(zhuǎn)錄核蛋白合成心肌重塑原癌基因生長(zhǎng)因子膠原等第十四章心功能不全1表現(xiàn)形式（兩種）:

向心性肥大、離心性肥大2.心肌重構(gòu)的表現(xiàn)正?；?/p>

volumeoverloadeccentrichypertrophy

正?；?/p>

pressureoverloadconcentrichypertrophy心腔直徑/室壁厚心腔容積室壁厚度原因名稱(chēng)第十四章心功能不全1第十四章心功能不全13.代償意義4.不利影響

心肌總體舒縮功能↑→心功能曲線左上移心肌耗氧量↓S=Pr/2h(Laplace定律）舒縮功能進(jìn)行性↓（不均衡性生長(zhǎng)）順應(yīng)性↓（僵硬度↑）第十四章心功能不全1第十四章心功能不全1圖14-4心功能障礙的發(fā)展機(jī)制第十四章心功能不全1第三節(jié)發(fā)病機(jī)制MechanismsofHeartFailure

心衰第十四章心功能不全1肌節(jié)第十四章心功能不全1第十四章心功能不全1第十四章心功能不全1心肌正常舒縮必備條件：1.收縮蛋白與調(diào)節(jié)蛋白性能正常；2.能量代謝正常；3.鈣離子運(yùn)轉(zhuǎn)正常。第十四章心功能不全1一、心肌收縮成分減少和排列改變1.心肌細(xì)胞壞死（necrosis）心肌缺血心肌炎心肌病心肌中毒心肌細(xì)胞凋亡、壞死心肌收縮性減弱2.心肌細(xì)胞凋亡（apoptosis）第十四章心功能不全13.肥大心肌收縮成分相對(duì)減少4.心肌排列改變間質(zhì)蛋白酶激活→↑膠原降解負(fù)荷增加→細(xì)胞肌束滑脫移位第十四章心功能不全1第十四章心功能不全1

二、心肌能量代謝障礙(disordersinmyocardialenergymetabolism)

能量生成能量利用脂肪酸乳酸丙酮酸葡萄糖氨基酸乙酰CoA三羧酸循環(huán)ATPADP+PiCa2+與肌鈣蛋白結(jié)合心肌收縮正常心肌能量代謝過(guò)程CP能量?jī)?chǔ)存第十四章心功能不全11.生成障礙冠脈阻塞休克嚴(yán)重貧血心肌缺血缺氧ATPVitB1缺乏焦磷酸硫胺素丙酮酸氧化脫羧障礙線粒體(mitochondrion)損傷或數(shù)目減少第十四章心功能不全12.儲(chǔ)存障礙ATPCPCPK心肌改建CPK（MM）CPK（MB）CPK活性第十四章心功能不全13.利用障礙

心肌肥大（失代償）能量利用障礙ATP酶活性(MLCTnTTnI)同功型轉(zhuǎn)換（isoformswitch）第十四章心功能不全1能量生成能量利用脂肪酸乳酸丙酮酸葡萄糖氨基酸乙酰CoA三羧酸循環(huán)ATPADP+PiCa2+與肌鈣蛋白結(jié)合心肌收縮心衰時(shí)的能量代謝障礙VitB1缺乏冠脈阻塞休克嚴(yán)重貧血心肌肥大CP能量?jī)?chǔ)存心肌改建CPK↓第十四章心功能不全1三、興奮-收縮偶聯(lián)(excitation-contractioncoupling)障礙

1.心肌對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性↓NE↓β受體減敏(desensitization)Gs/Gi比值↓第十四章心功能不全1心衰時(shí)ATP↓,SR的Ca2+-ATP酶活性↓興奮時(shí)Ca2+釋放↓NE.

↓受磷蛋白磷酸化↓SR的Rｙ受體↓心肌收縮障礙Ca2+攝取↓儲(chǔ)存↓心肌舒張障礙2.心肌細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)障礙Ca2+（1）肌漿網(wǎng)(sarcoplasmicreticulum)Ca2+

運(yùn)轉(zhuǎn)障礙第十四章心功能不全1①電壓依賴(lài)性Ca2+通道

②受體操縱性Ca2+通道

（2）心肌細(xì)胞膜(sarcolemma)Ca2+運(yùn)轉(zhuǎn)障礙第十四章心功能不全1心衰時(shí)：Ca2+通道蛋白NE、β受體及ACE數(shù)量↓或結(jié)構(gòu)異常Ca2+內(nèi)流↓第十四章心功能不全1（3)肌鈣蛋白功能障礙心肌缺血H+與Ca2+競(jìng)爭(zhēng)性與肌鈣蛋白結(jié)合心肌收縮↓第十四章心功能不全1心肌順應(yīng)性（myocardialcompliance）

指心室在單位壓力作用下發(fā)生的容積改變（dv/dp）。

心肌僵硬度（myocardialstiffness）

指單位容積變化所引起的壓力改變

（dp/dv）。

四、順應(yīng)性降低

概念:第十四章心功能不全1（1）心肌纖維化(fibrosis)

（Ⅰ/Ⅲ膠原比↑)

（2）心壁增厚

原因：第十四章心功能不全1第十四章心功能不全1心室充盈減少舒張末期壓↑(LVEDP↑肺淤血、肺水腫)冠脈灌流減少影響：（主要影響舒張功能）第十四章心功能不全1五、心肌舒張負(fù)荷減小與舒張被動(dòng)阻力增大

1.心室充盈量不足

2.冠狀動(dòng)脈灌流不足

彈開(kāi)效應(yīng)帶動(dòng)心肌舒張第十四章心功能不全1六、心室壁舒縮協(xié)調(diào)障礙第十四章心功能不全1第四節(jié)對(duì)機(jī)體的主要影響effectofheartfailureonthebody心衰第十四章心功能不全1一、低排出量綜合征(lowoutputsyndrome,forwardfailure)

（一）心臟泵血功能降低1.CO和CI↓CO↓正常人:3.5-5.5L/min

心衰:<3.5L/minCI↓（CI=CO/surfacearea）

正常人:2.5-3.5L/min/m2

心衰:<2.2L/min/m2泵功能儲(chǔ)備↓第十四章心功能不全1第十四章心功能不全1

2.收縮或/和舒張功能指標(biāo)↓(2)Vmax↓(指負(fù)荷為0時(shí)心肌最大收縮速度)(1)射血分?jǐn)?shù)↓(ejectionfraction,EF)EF=SV/VEDV

正常左室

EF=0.6±0.09

心衰時(shí)可<0.3第十四章心功能不全1力速度Vmax力-速度曲線第十四章心功能不全1（4）–dp/dtmax↓(心室等容舒張期室內(nèi)壓下降的最大速率)

（3）+dp/dtmax↓(心室等容收縮期室內(nèi)壓上升的最大速率)第十四章心功能不全13.心室充盈壓和心室舒張末容積↑(1)左室舒張末壓↑(leftventricularenddiastolicpressure,LVEDP)

正常時(shí)<12mmHg臨床病人:

PAWP(pulmonaryarterywedgepressure)PCWP(pulmonarycapillarywedgepressure)

正常平均為7mmHg第十四章心功能不全1（2）右室舒張末壓↑(rightventricularenddiastolicpressure,RVEDP)

臨床:CVP,正常:6-12cmH2O（3）VEDV↑4.心率加快

第十四章心功能不全1（二）血壓變化（三）臟器血流重分配(redistribution)（四）外周血管和組織的適應(yīng)性改變1.動(dòng)脈血壓↓或正常，脈壓↓2.靜脈血壓↑第十四章心功能不全1二、靜脈淤血綜合征(backwardfailure)（一）淤血的機(jī)制循環(huán)血量增加心排出量減少VEDP第十四章心功能不全1第十四章心功能不全1（二）體循環(huán)靜脈淤血(venouscongestionofsystemiccirculation)肝臟:淤血腫大2.胃腸道：淤血，消化不良，食欲減退3.頸靜脈充盈或怒張，下肢水腫第十四章心功能不全1第十四章心功能不全1（四）肺循環(huán)淤血

(congestionofpulmonarycirculation)肺淤血、水腫呼吸困難1.呼吸困難機(jī)制（1）肺順應(yīng)性降低（2）氣道阻力增大（3）肺毛細(xì)血管旁感受器興奮性增高（4）化學(xué)感受器傳入沖動(dòng)增多第十四章心功能不全12.表現(xiàn)形式（1）勞力性呼吸困難（dyspneaonexertion）體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，休息后減輕或消失。第十四章心功能不全1心衰病人被迫采取端坐或半臥位以減輕呼吸困難的狀態(tài)。（2）端坐呼吸（orthopnea）

第十四章心功能不全1第十四章心功能不全1

患者夜間入睡后因突感氣悶而驚醒，端坐咳喘后緩解。（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難（paroxysmalnocturnaldyspnea）第十四章心功能不全1第五節(jié)防治原則

心衰PrinciplesofPrevent