醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案

醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案

醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理，這也是醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的永恒主題。為了實施醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理措施并不斷持續(xù)改進，我們根據(jù)等級醫(yī)院評審標準和醫(yī)院實際情況，制訂了本方案。一、目標1.建立科學、全面的醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理體系，提高醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理水平。2.促進醫(yī)療質量工作，提高醫(yī)療服務質量和技術水平。3.促進醫(yī)療安全工作，加強醫(yī)療安全目標管理，筑牢醫(yī)療安全防線，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。4.通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療質量水平，保證醫(yī)療安全。二、醫(yī)療質量與安全管理組織體系及職責1.醫(yī)療質量與安全管理委員會建立醫(yī)療質量與安全管理委員會，以院長為醫(yī)療質量與安全管理的第一責任人。委員會主任、副主任分別由院長和分管副院長擔任，成員由質管辦、醫(yī)務科、護理部、感控辦、藥劑科、設備科及各臨床醫(yī)技科室負責人組成。主要職責：1.在院長領導下，醫(yī)療質量與安全管理委員會全面負責醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理工作，組織編制全院醫(yī)療質量管理目標及質量考核標準、督促檢查計劃執(zhí)行情況。2.負責健全院科兩級質量與安全管理體系，指導病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、設備管理委員會等質量管理組織的工作。3.負責制定醫(yī)院醫(yī)療工作制度、診療技術操作規(guī)程和醫(yī)療服務流程。4.定期對醫(yī)院醫(yī)療質量進行督查、研究，根據(jù)醫(yī)院情況制定全院性的質量管理規(guī)劃。5.定期檢查各科室對醫(yī)療核心制度、崗位職責、診療常規(guī)、工作流程的執(zhí)行情況。6.負責建立醫(yī)院醫(yī)療質量管理監(jiān)測和評價體系，對醫(yī)療、藥品、病案、醫(yī)院感染、設備管理等的質量進行監(jiān)測、評價，同時對不足之處提出改進意見及措施。7.對醫(yī)療質量重點部門、關鍵環(huán)節(jié)加強控制管理。8.負責制定與修改醫(yī)院醫(yī)療事故防范與處理預案，定期對醫(yī)務人員進行醫(yī)療事故防范的培訓。9.定期組織質量管理方面的學術討論活動，加強醫(yī)務人員的質量管理教育，促進醫(yī)療質量健康發(fā)展。2.醫(yī)療質量與安全管理職能部門1.醫(yī)療質量管理辦公室主要職責：1.制定醫(yī)療質量管理工作計劃和工作制度。2.建立醫(yī)療質量監(jiān)控指標體系和科學的評價方法。3.研究提高醫(yī)療服務質量，加強日常監(jiān)控的工作方法。1.提高醫(yī)療服務質量為了提高醫(yī)療服務質量，我們需要加強日常督查，并通過定期和不定期的檢查、考核和評價來判定指標完成情況，并提出整改措施。我們還需要嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，并提出合理化建議，以促進醫(yī)療質量的提高。此外，我們還需要對各醫(yī)療環(huán)節(jié)的質量進行控制，尤其是重點部門和關鍵環(huán)節(jié)的質量，以防范醫(yī)療差錯和醫(yī)療安全事件的發(fā)生。最后，我們需要不斷優(yōu)化診療服務流程，以改善患者的就醫(yī)體驗。2.醫(yī)務科醫(yī)務科的主要職責包括全面負責各級各類醫(yī)療技術準入、醫(yī)務人員資質及依法執(zhí)業(yè)管理，并經常督促、檢查醫(yī)療工作制度、醫(yī)療技術操作規(guī)程和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責的貫徹執(zhí)行情況，以提高醫(yī)療質量和醫(yī)療技術水平，控制醫(yī)療缺陷。此外，醫(yī)務科還需要組織院內外會診、協(xié)調重大急危重病人的搶救、疑難病人討論、重大手術、廢除性手術的討論和審批工作，并處理病人及其家屬的醫(yī)療投訴和醫(yī)療方面的來信來訪，認真做好醫(yī)療糾紛的調解、處理工作和醫(yī)療事故與差錯的防范工作。醫(yī)務科還需要配合門診辦公室作好門、急診醫(yī)療工作管理，督促、檢查藥品、醫(yī)療器械的管理工作。3.門診部辦公室門診部辦公室的主要職責包括全面負責門急診醫(yī)療服務管理，包括門診醫(yī)療護理質量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務的管理，并根據(jù)門診管理要求，制訂相關制度、流程和標準。此外，門診部辦公室還需要負責做好門診醫(yī)療環(huán)節(jié)質量監(jiān)測、督導、考核等管理工作，并負責對門診病歷和處方的質量監(jiān)控，制訂門診病歷、處方書寫規(guī)范，督查審核門診病歷、處方的質量是否符合要求。門診部辦公室還需要及時掌握門診各診室病人動態(tài)，隨時處理和解決門診發(fā)生的特殊情況，并負責接待和處理與門診有關的醫(yī)療投訴及糾紛。4.病案科病案科的主要職責是認真做好病案管理、終末質控及首頁質控工作，重點為出院病案是否內容完整，有無缺項，病案排列順序是否正確，病案書寫、各級醫(yī)師簽字是否清楚，有無涂改。5.護理部護理部的主要職責包括統(tǒng)一制定和修訂全院護理操作規(guī)程、護理常規(guī)和管理制度，并深入科室，了解護理工作情況，檢查護理質量，進行技術指導，及時進行評價和提出改進意見，以提高護理質量。此外，護理部還需要對護理意外、差錯、事故進行認真組織研究，分析原因，并提出整改措施并落實。每月定期考核各科室護理質量與安全管理落實情況，并提出持續(xù)改進意見。5.為提高專科業(yè)務水平，我們組織全院護理人員進行業(yè)務技術訓練，開展護理科研、護理新技術、新業(yè)務和學術活動，以交流護理經驗。6.感控辦的主要職責包括擬定全院醫(yī)院感染控制工作計劃，制定醫(yī)院及重點科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并對全院醫(yī)務人員進行有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護和控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓工作。此外，感控辦還提供指導，監(jiān)測醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果，并及時匯總分析監(jiān)測結果，發(fā)現(xiàn)問題，提出有效干預措施，并督導實施。7.藥劑科的主要職責包括監(jiān)督檢查全院藥品的使用，負責藥品管理和藥學專業(yè)技術服務工作。藥劑科嚴格執(zhí)行相關的法律法規(guī)，并制訂出科學、完善、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位職責，并認真落實和執(zhí)行。此外，藥劑科負責醫(yī)院藥品采購、保管、分發(fā)、調劑、制劑、質量監(jiān)督，建立臨床藥師制度，積極開展專科臨床藥師工作，并負責院內藥品不良反應/事件信息的收集、整理監(jiān)察和上報工作，做好全院醫(yī)務人員藥品不良反應/事件信息上報的宣傳培訓?？剖裔t(yī)療質量與安全管理小組的主要職責是建有質量與安全管理小組（即質量監(jiān)控小組），由科主任、護士長、以及具備資質的負責專項工作的人員組成，科主任擔任組長，為本科室質量與安全管理第一責任人，小組成員有明確分工和職責（需指定一名成員作為科室質控聯(lián)絡員）；負責對本科室的醫(yī)療工作質量和安全進行管理，認真履行職責，定期自查、評估、分析和整改；積極開展全員全過程的質控工作，加強科室基礎質量建設，切實做好對科室環(huán)節(jié)質量和終末質量的控制，不斷推進全面質量管理。此外，按照國家法律、法規(guī)、XXX評審標準、行業(yè)規(guī)范和醫(yī)院目標責任等要求，建立健全本科室質量與安全管理的各項規(guī)章制度，制定提高科室質量與安全管理水平的工作計劃和措施，并定期對科室各項規(guī)范性文件進行修訂。3)本科室應按照科室管理規(guī)章制度和技術規(guī)范等要求，結合等級醫(yī)院評審標準，建立“質量與安全監(jiān)控指標體系”和“檢查考核辦法”，加強本科室質量與安全評價體系建設。應針對醫(yī)療、護理、感控、單病種質量、臨床路徑、設備安全和患者服務滿意度等方面內容進行監(jiān)控，以推進科室質量與安全的持續(xù)改進。4)本科室應加強質量與安全檢查，每月至少進行一次檢查考核，以檢查科室人員執(zhí)行醫(yī)療核心制度、崗位職責、技術操作和診療規(guī)范，以及科室完成質量與安全指標等方面內容情況。對檢查考核結果進行分析記錄，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改并與績效考核掛鉤。5)每季度至少召開一次質量與安全管理小組專題例會并記錄，就科室季度質量監(jiān)控指標和季度質量與安全管理工作進行匯總分析，應用質量改進PDCA（即計、執(zhí)行、檢查、處理）循環(huán)法，針對發(fā)現(xiàn)的質量問題和安全隱患提出改進計劃和措施，組織實施，解決問題，并對結果進行檢查，建立新的標準和規(guī)范，不斷推進科室質量與安全的持續(xù)改進。6)負責定期組織對本科室職工進行質量與安全工作培訓教育，加強對衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度、行為規(guī)范以及科室規(guī)范性文件的培訓研究，并有培訓內容記錄。7)科室質量與安全管理小組應積極聽取科室職工對科室和醫(yī)院質量與安全管理的意見和建議，并針對科室層面的積極加以解決；若不能解決或針對醫(yī)院層面的問題，應向可匯報的質量管理部門辦公室反映。8)本科室應采用PDCA循環(huán)法持續(xù)改進例表，其中科室質量安全管理部分指標參考包括需急會診患者在30分鐘內獲得?？茣\率≥95%、嚴重外傷患者30分鐘內到達手術室比率≥70%、急診人員設備操作與技能考核合格率≥95%、急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%、上級醫(yī)師48小時內對診療方案核準率≥95%、科室平均住院日指標天、對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于70%、入組完成率不低于50%、住院患者抗菌藥物使用率不超過%、抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天DDDs以下、特殊使用級抗菌藥物微生物送檢率≥50%、限制使用級抗菌藥物微生物送檢率≥80%、術前準備制度執(zhí)行率≥95%、手術離體組織送檢率100%、涉及雙側、多重結構、多平面手術患者手術標記執(zhí)行率≥95%、手術安全核查執(zhí)行率≥95%。16.手術風險評估的執(zhí)行率必須達到95%以上。為了確保手術的安全性，醫(yī)護人員需要對患者進行全面的風險評估。17.對于I類切口手術患者，預防性使用抗菌藥物的比例不得超過30%。這樣可以有效地減少抗菌藥物的濫用，避免對患者的不必要傷害。18.麻醉醫(yī)師必須對患者進行術前訪視評估，并確保評估率達到100%。這樣可以更好地了解患者的身體狀況，為手術做好充分準備。19.重癥監(jiān)護患者的入住和出科必須符合指征，達到90%以上的執(zhí)行率。這樣可以確?；颊叩玫郊皶r、有效的治療和護理。20.必須達到30%以上的重癥患者符合“危重程度評分”的標準。這樣可以更好地評估患者的病情，為治療和護理提供科學的依據(jù)。21.中醫(yī)科病房中，中醫(yī)治療的比例必須達到70%以上。這樣可以更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的療效，提高患者的治愈率。22.康復治療的有效率必須達到90%以上。這樣可以更好地幫助患者恢復身體功能，提高生活質量。23.康復科住院患者的康復功能評定率必須達到98%以上。這樣可以更好地了解患者的康復情況，為治療和護理提供科學的依據(jù)。24.康復科的設備完好率必須高于90%。這樣可以確?？祻椭委煹捻樌M行，提高治療效果。25.康復科的平均住院日必須控制在30天以內。這樣可以有效地減少患者的住院時間，減輕患者的經濟負擔。26.高?；颊呷朐簳r，必須對跌倒和墜床的風險進行評估，執(zhí)行率必須達到95%以上。這樣可以更好地保護患者的安全。27.高危患者入院時，必須對壓瘡的風險進行評估，執(zhí)行率必須達到95%以上。這樣可以更好地預防和治療患者的壓瘡。28.相關管理人員必須對優(yōu)質護理服務的目標和內涵有80%以上的知曉率，護士必須達到100%的知曉率。這樣可以確保提供高質量的護理服務。29.護理技術操作的合格率必須達到90%以上。這樣可以確保護理操作的安全性和有效性。30.急救物品和藥品的完好率必須達到100%。這樣可以確保急救工作的順利進行，保障患者的生命安全。31.必須達到100%的腕帶使用率。這樣可以確?；颊叩纳矸菪畔⒌玫綔蚀_記錄，避免患者信息混亂。32.出院患者的回訪率必須達到90%以上。這樣可以了解患者的康復情況，為治療和護理提供科學的依據(jù)。33.必須達到100%的一人一針一管執(zhí)行率。這樣可以確保醫(yī)療操作的安全性和有效性。34.患者健康教育的知曉率必須達到60%以上。這樣可以提高患者的健康素養(yǎng)，預防疾病的發(fā)生和復發(fā)。35.門診患者抗菌藥物處方比例不得超過一定比例。這樣可以有效地減少抗菌藥物的濫用，避免對患者的不必要傷害。36.處方藥品的化學通用名使用率必須達到95%以上。這樣可以提高藥品的安全性和有效性，避免患者的不必要風險。37.高危藥品的標識符合率必須達到95%以上。這樣可以確保高危藥品的使用安全性。38.特殊藥品的標識和貯存符合率必須達到95%以上。這樣可以確保特殊藥品的使用安全性和有效性。39.微生物常規(guī)項目的出報告符合率必須達到90%以上。這樣可以為治療和護理提供科學的依據(jù)。40.檢驗報告的合格率必須達到95%以上。這樣可以確保檢驗結果的準確性和有效性。41.檢驗科必須達到95%以上的輸血相關制度知曉率。這樣可以確保輸血工作的安全性和有效性。42.血液的出入庫記錄必須完整，達到100%的記錄率。這樣可以確保血液的使用安全性和有效性。43.供、受血者的血型復查率必須達到100%。這樣可以確保輸血的安全性和有效性。44.血液的有效期內使用率必須達到100%。這樣可以確保血液的使用安全性和有效性。45.血液發(fā)出后，受血者和獻血血標本必須在規(guī)定的溫度下保存至少7天，保存完整率必須達到100%。這樣可以確保血液的使用安全性和有效性。46.病理常規(guī)診斷報告的準確率必須達到95%以上。這樣可以為治療和護理提供科學的依據(jù)。47.病理診斷報告必須在規(guī)定時間內發(fā)出，達到95%以上的發(fā)出率。這樣可以更好地為治療和護理提供科學的依據(jù)。48.大型X線設備檢查的陽性率必須達到50%以上。這樣可以更好地發(fā)現(xiàn)患者的病情，為治療和護理提供科學的依據(jù)。49.CT檢查的陽性率必須達到60%以上。這樣可以更好地發(fā)現(xiàn)患者的病情，為治療和護理提供科學的依據(jù)。50.醫(yī)學影像診斷與手術后符合率統(tǒng)計與分析符合率必須達到90%以上。這樣可以更好地評估治療效果，為治療和護理提供科學的依據(jù)。51.出院患者的住院病歷必須在規(guī)定時間內回歸病案科，達到90%以上的回歸率。這樣可以更好地管理患者的病歷信息，為治療和護理提供科學的依據(jù)。52.病歷甲級率必須達到90%以上。這樣可以更好地保障患者的醫(yī)療安全，提高治療效果。53.“住院病歷首頁”各項信息的正確率必須達到90%以上。這樣可以更好地了解患者的病