居民健康檔案第三版解讀

目錄（一）服務(wù)對(duì)象（二）服務(wù)內(nèi)容（三）服務(wù)流程（四）服務(wù)要求（五）工作指標(biāo)（六）附件1.居民健康檔案封面2.個(gè)人基本信息表3.健康體檢表4.重點(diǎn)人群健康管理記錄*5.其他醫(yī)療衛(wèi)生記錄6.居民健康檔案信息卡7.填表基本要求服務(wù)對(duì)象與建檔內(nèi)容修訂：

1.服務(wù)對(duì)象：重點(diǎn)人群及其健康管理記錄中，均增加了“嚴(yán)重精神障礙患者、“肺結(jié)核患者”5.服務(wù)流程圖：修訂完善6.指標(biāo)：考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)7.表單與填寫說明：進(jìn)一步明確完善2.建檔概念：完成健康檔案封面和個(gè)人基本信息表（0-6歲兒童基本信息填寫“新生兒家庭訪視記錄表”）發(fā)放居民健康信息卡

3.服務(wù)內(nèi)容：增加“居民健康檔案終止和保存”4.檔案更新內(nèi)容：增加“與患者的醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)”一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和嚴(yán)重精神障礙、肺結(jié)核患者等人群為重點(diǎn)。二、服務(wù)內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。

1.個(gè)人基本情況

包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康體檢

包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。二、服務(wù)內(nèi)容

（一）居民健康檔案的內(nèi)容二、服務(wù)內(nèi)容

3.各類重點(diǎn)人群健康管理記錄

包括：國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和嚴(yán)重精神障礙、肺結(jié)核患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄

包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。（一）居民健康檔案的內(nèi)容二、服務(wù)內(nèi)容

5.農(nóng)村地區(qū)在居民個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上可增加家庭成員基本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問題,社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況,農(nóng)村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設(shè)置等信息。（一）居民健康檔案的內(nèi)容（二）居民健康檔案的建立

1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。建立電子健康檔案的地區(qū)，逐步為服務(wù)對(duì)象制作發(fā)放居民健康卡，替代居民健康檔案信息卡，作為電子健康檔案進(jìn)行身份識(shí)別和調(diào)閱更新的憑證。（二）居民健康檔案的建立

2.通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。（二）居民健康檔案的建立3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）通過上述方式為個(gè)人建立居民電子健康檔案，刪去“并發(fā)放國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健卡。（二）居民健康檔案的建立

4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。刪去了農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。（三）居民健康檔案的使用（復(fù)診、入戶）

1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡（或醫(yī)療保健卡），在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。（三）居民健康檔案的使用

2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)更新電子健康檔案。IPAD

3.對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。4.所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。三、居民健康檔案服務(wù)流程確定建檔對(duì)象流程圖

居民健康檔案管理流程圖四、服務(wù)要求

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時(shí)匯總、更新至健康檔案；各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管理。四、服務(wù)要求

（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護(hù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。四、服務(wù)要求

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時(shí)更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能自動(dòng)匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。四、服務(wù)要求

（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村(居)委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。二、居民健康檔案編碼。第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼》（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)級(jí)行政區(qū)劃，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》（GB/T10114-2003）編制；第三段為3位數(shù)字，表示村（居）民委員會(huì)等，具體劃分為：001-099表示居委會(huì)，101-199表示村委會(huì)，901-999表示其他組織；第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時(shí)，必須填寫居民健康檔案編號(hào)，但只需填寫后8位編碼。四、服務(wù)要求按照國(guó)家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無(wú)缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會(huì)診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。如果服務(wù)對(duì)象需要可提供副本。已建立電子版化驗(yàn)和檢查報(bào)告單據(jù)的機(jī)構(gòu)，化驗(yàn)及檢查的報(bào)告單據(jù)交居民留存。

四、服務(wù)要求

（六）健康檔案管理1.要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案。指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應(yīng)有專（兼）職人員維護(hù)。思考：健康檔案應(yīng)該放在哪里？四、服務(wù)要求

（七）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。新版刪去了此段：健康體檢表的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)內(nèi)容由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。四、服務(wù)要求

（八）電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應(yīng)遵循國(guó)家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)居民跨機(jī)構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。（九）對(duì)于同一個(gè)居民患有多種疾病的，其隨訪服務(wù)記錄表可以通過電子健康檔案實(shí)現(xiàn)信息整合，避免重復(fù)詢問和錄入。四、服務(wù)要求

（九）居民健康檔案的終止和保存（第三版新增）1.居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪等，均需記錄日期。對(duì)于遷出轄區(qū)的還要記錄遷往地點(diǎn)的基本情況、檔案交接記錄等。2.紙質(zhì)健康檔案應(yīng)逐步過渡到電子健康檔案，紙質(zhì)和電子健康檔案，由健康檔案管理單位（即居民死亡或失訪前管理其健康檔案的單位）參照現(xiàn)有規(guī)定中的病歷的保存年限、方式負(fù)責(zé)保存五、工作指標(biāo)

（考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)）

1.健康檔案建檔率*=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。2.電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。3.健康檔案合格率=抽查填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。

建檔概念：

完成健康檔案封面和個(gè)人基本信息表，其中（0-6歲兒童基本信息填寫

“新生兒家庭訪視記錄表”）發(fā)放居民健康信息卡五、工作指標(biāo)

3.健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)

/抽查檔案總份數(shù)×100％。

注：有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。

附件

居民健康檔案表單目錄

1.居民健康檔案封面2.個(gè)人基本信息表3.健康體檢表4.重點(diǎn)人群健康管理記錄*5.其他醫(yī)療衛(wèi)生記錄5.1接診記錄表5.2會(huì)診記錄表

雙向轉(zhuǎn)診單*6.居民健康檔案信息卡7.填表基本要求

4.重點(diǎn)人群健康管理記錄*4.10～6歲兒童健康管理記錄表4.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4.3高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表4.42型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表4.5嚴(yán)重精神障礙患者管理記錄表4.6肺結(jié)核患者管理記錄表4.7中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表健康檔案-生命周期全過程的健康照顧記錄一、填空：1.轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。2.社區(qū)重點(diǎn)人群是指

0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和嚴(yán)重精神障礙、肺結(jié)核患者。3.居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。4.居民健康檔案通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式建立。一、填空：5.居民健康檔案的主要在（復(fù)診、入戶）使用6.健檔對(duì)象分為

就診人群和轄區(qū)重點(diǎn)人群7.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)

首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案8.健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護(hù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。9.電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)居民跨機(jī)構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。二、選擇題1.健康檔案編碼有多少位：

A.13位B.15位C.17位D.20位2.健康檔案第三段為？位數(shù)字

A.3位B.4位C.5位D.6位3.健康檔案第三段代表A.縣及