自帶藥品協(xié)議書

自帶藥品協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：__________________聯(lián)系電話：__________________常住地址：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方可能因自身需求攜帶藥品進(jìn)入乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)診療活動，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障醫(yī)療安全和患者權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方自帶藥品事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.自帶藥品范圍甲方所攜帶的藥品應(yīng)符合法律法規(guī)規(guī)定及乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥管理要求。藥品清單如下（如有多種藥品，請逐一詳細(xì)列出藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家等信息）：|藥品名稱|規(guī)格|數(shù)量|生產(chǎn)廠家|||||||__________________|__________________|__________________|__________________||__________________|__________________|__________________|__________________||......|......|......|......|2.藥品用途說明甲方自帶藥品用于自身在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行[具體診療項(xiàng)目名稱]期間的治療需求，包括但不限于緩解疾病癥狀、維持特定治療方案等。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)在符合本協(xié)議約定及乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的前提下，攜帶約定的藥品進(jìn)入乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在接受乙方醫(yī)療服務(wù)過程中，如因自帶藥品的使用出現(xiàn)與藥品本身質(zhì)量相關(guān)的問題，有權(quán)要求乙方協(xié)助處理，并根據(jù)實(shí)際情況主張相應(yīng)權(quán)利。2.義務(wù)應(yīng)如實(shí)向乙方告知所攜帶藥品的詳細(xì)信息，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用途、用法用量、有效期、不良反應(yīng)等情況，并提交藥品說明書等相關(guān)資料。自帶藥品必須是經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)生產(chǎn)、具有合法資質(zhì)的正規(guī)藥品，不得攜帶假藥、劣藥及過期藥品進(jìn)入乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按照乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，在指定地點(diǎn)存放自帶藥品，并配合乙方對藥品的管理和使用進(jìn)行必要的監(jiān)督。在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診期間，嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用自帶藥品，不得擅自改變用法用量或超范圍使用藥品。如因自身病情變化或其他原因需要調(diào)整自帶藥品的使用情況，應(yīng)及時(shí)告知乙方醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)生建議進(jìn)行處理。自行承擔(dān)因自帶藥品使用可能產(chǎn)生的一切風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，包括但不限于藥品不良反應(yīng)、藥物相互作用等導(dǎo)致的損害后果。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對甲方所攜帶的藥品進(jìn)行審核，包括藥品的合法性、質(zhì)量狀況、使用合理性等，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)拒絕甲方使用自帶藥品或要求甲方作出說明及調(diào)整。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需要及患者病情，對甲方自帶藥品的使用提出合理建議，并有權(quán)監(jiān)督甲方按照醫(yī)囑使用藥品。在甲方自帶藥品使用過程中，如發(fā)現(xiàn)可能影響醫(yī)療安全或存在其他異常情況，有權(quán)采取相應(yīng)措施，包括暫停使用藥品、進(jìn)行進(jìn)一步檢查等。2.義務(wù)向甲方提供必要的用藥指導(dǎo)和咨詢服務(wù)，告知甲方自帶藥品在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的相關(guān)注意事項(xiàng)和流程。在甲方自帶藥品符合本協(xié)議約定及乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥管理要求的情況下，不得無故拒絕甲方使用自帶藥品，但乙方不承擔(dān)自帶藥品的保管責(zé)任。如因乙方醫(yī)療行為導(dǎo)致甲方自帶藥品損壞或丟失，乙方應(yīng)協(xié)助甲方采取必要措施，并根據(jù)實(shí)際情況承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)償責(zé)任。尊重甲方對自帶藥品的合理使用意愿，但對于甲方違反醫(yī)療規(guī)范或可能危及自身健康的用藥行為，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行勸阻和糾正。三、藥品使用及管理1.使用流程甲方在就診前，應(yīng)主動向乙方醫(yī)生說明自帶藥品的情況，經(jīng)醫(yī)生評估認(rèn)為符合治療需要并同意使用后，方可按照醫(yī)囑使用。甲方應(yīng)在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的指定區(qū)域，按照藥品說明書或醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行自帶藥品的使用，使用過程中如有疑問應(yīng)及時(shí)向乙方醫(yī)生咨詢。乙方醫(yī)生應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄甲方自帶藥品的使用情況，包括藥品名稱、使用時(shí)間、用法用量、用藥效果等信息。2.管理規(guī)定甲方自帶藥品應(yīng)妥善保管，避免藥品受到污染、變質(zhì)或失效。藥品存放應(yīng)符合藥品儲存條件要求，不得與其他物品混放。乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)對甲方自帶藥品的管理主要是進(jìn)行必要的監(jiān)督和指導(dǎo)，不承擔(dān)藥品的保管責(zé)任。如甲方自帶藥品因自身保管不善導(dǎo)致?lián)p壞、丟失或變質(zhì)等情況，乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任。在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診期間，甲方如需將自帶藥品帶出醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)提前告知乙方醫(yī)生，并按照乙方要求辦理相關(guān)手續(xù)。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，攜帶假藥、劣藥、過期藥品或其他不符合法律法規(guī)規(guī)定的藥品進(jìn)入乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方有權(quán)拒絕甲方使用自帶藥品，并要求甲方自行處理相關(guān)藥品。甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方及其他患者造成的一切損失，包括但不限于醫(yī)療損害賠償、行政處罰等法律責(zé)任。甲方未如實(shí)告知所攜帶藥品信息，或擅自改變用法用量、超范圍使用自帶藥品，導(dǎo)致自身出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他損害后果，由甲方自行承擔(dān)全部責(zé)任。如因甲方上述行為給乙方醫(yī)療工作造成干擾或損失，甲方應(yīng)賠償乙方因此遭受的經(jīng)濟(jì)損失及其他相關(guān)損失。甲方違反本協(xié)議關(guān)于藥品存放、使用等管理規(guī)定，導(dǎo)致藥品損壞、丟失或引發(fā)其他安全問題，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任乙方如無故拒絕甲方使用符合本協(xié)議約定及乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥管理要求的自帶藥品，應(yīng)向甲方賠禮道歉，并賠償甲方因此遭受的合理損失。因乙方醫(yī)療行為導(dǎo)致甲方自帶藥品損壞或丟失，乙方未按照本協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)補(bǔ)償責(zé)任的，應(yīng)按照損失金額向甲方支付賠償金，并承擔(dān)因此引發(fā)的法律責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成相關(guān)診療活動之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件