胃鏡全麻協(xié)議書

胃鏡全麻協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方擬在甲方處進行胃鏡檢查并接受全身麻醉服務，為明確雙方權利義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、服務內容甲方為乙方提供胃鏡檢查及全身麻醉服務。具體服務內容包括但不限于：1.胃鏡檢查：通過胃鏡設備對乙方的食管、胃及十二指腸進行觀察，以診斷是否存在病變等情況。2.全身麻醉：在胃鏡檢查過程中，為乙方實施全身麻醉，確保檢查順利進行，使乙方在無痛狀態(tài)下完成檢查。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方如實提供與病情及本次檢查相關的個人信息、病史、過敏史等資料。按照醫(yī)療規(guī)范和相關法律法規(guī)的要求，對乙方進行必要的術前檢查和評估，以確定乙方是否適合進行胃鏡全麻檢查，并根據(jù)評估結果制定合理的檢查及麻醉方案。在實施胃鏡全麻檢查過程中，有權根據(jù)實際情況采取必要的醫(yī)療措施，以保障乙方的安全和檢查的順利進行。2.義務向乙方詳細說明胃鏡全麻檢查的流程、風險、注意事項等相關信息，確保乙方充分了解并同意接受該檢查及麻醉服務。配備專業(yè)的醫(yī)療團隊，包括具備相應資質的醫(yī)生、護士及麻醉師等，嚴格按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程進行胃鏡全麻檢查及相關醫(yī)療服務。提供符合國家規(guī)定標準的醫(yī)療設備和藥品，確保其質量和安全性。在檢查及麻醉過程中，密切關注乙方的生命體征和身體狀況，盡最大努力保障乙方的安全。如遇突發(fā)情況，及時采取有效的救治措施，并告知乙方家屬相關情況。檢查結束后，按照醫(yī)療規(guī)范為乙方提供必要的術后護理指導，并告知乙方可能出現(xiàn)的術后不適及應對方法。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解胃鏡全麻檢查的詳細信息，包括檢查流程、風險、注意事項等，并就相關問題向甲方醫(yī)生進行咨詢。在充分了解檢查及麻醉情況后，自主決定是否接受該服務。在檢查及麻醉過程中，如感覺身體不適或有異常情況，有權及時向甲方醫(yī)護人員反映。2.義務如實向甲方提供與病情及本次檢查相關的個人信息、病史、過敏史等資料，不得隱瞞或虛報重要信息。按照甲方要求，在檢查前做好相應的準備工作，如禁食、禁水等。配合甲方醫(yī)護人員的工作，包括在檢查及麻醉過程中保持正確的體位、聽從醫(yī)護人員的指示等。按照約定支付檢查及麻醉服務費用。三、服務費用及支付方式1.服務費用本次胃鏡全麻檢查服務費用共計人民幣______元（大寫______元整）。該費用包含胃鏡檢查費、全身麻醉費、術前檢查費、術后護理費等與本次服務相關的所有費用，但不包括可能因乙方特殊情況而額外產(chǎn)生的其他費用（如特殊藥品費、特殊檢查費等）。2.支付方式乙方應在檢查前______個工作日內，將服務費用一次性支付至甲方指定的賬戶。甲方收到款項后，向乙方出具正式發(fā)票。四、風險告知1.甲方已向乙方詳細說明胃鏡全麻檢查的相關風險，包括但不限于麻醉意外、呼吸抑制、心腦血管意外、藥物過敏、誤吸、消化道穿孔、出血等。乙方已充分了解并知悉上述風險，自愿承擔因接受該檢查及麻醉服務可能產(chǎn)生的一切風險和后果。2.在檢查及麻醉過程中，盡管甲方會盡最大努力保障乙方的安全，但仍有可能因各種難以預見和控制的因素導致意外情況發(fā)生。如出現(xiàn)上述風險或意外，甲方將立即采取積極有效的救治措施，但乙方及乙方家屬應理解并同意甲方在現(xiàn)有醫(yī)療條件下的救治行為，不得因此追究甲方的責任。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供服務，包括但不限于未履行告知義務、未按照醫(yī)療規(guī)范進行操作、使用不符合標準的醫(yī)療設備或藥品等，導致乙方受到損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、精神損害撫慰金等直接和間接損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權暫?；蚪K止為乙方提供服務，并要求乙方支付已產(chǎn)生的服務費用及違約金。3.若乙方未如實提供個人信息、病史、過敏史等資料，導致甲方在檢查及麻醉過程中做出錯誤判斷或采取錯誤措施，造成乙方損害的，乙方應自行承擔相應的責任。同時，乙方應賠償甲方因此遭受的損失。4.若乙方違反本協(xié)議約定，不配合甲方醫(yī)護人員的工作，影響檢查及麻醉服務的正常進行，甲方有權采取相應措施確保服務順利完成，由此產(chǎn)生的額外費用由乙方承擔。如因乙方原因導致服務無法繼續(xù)進行或造成甲方損失的，乙方應承擔全部賠償責任。六、保密條款1.雙方應對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）