自動出院協(xié)議書

自動出院協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患者（以下簡稱"患者"）目前在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，現(xiàn)甲方因[具體原因]向乙方提出自動出院申請，經(jīng)雙方充分溝通與協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、自動出院的原因及說明甲方因[詳細(xì)闡述自動出院的具體原因，如個人意愿、經(jīng)濟(jì)因素、家庭事務(wù)等]，經(jīng)慎重考慮后，決定要求患者自動出院。甲方清楚知曉自動出院可能對患者的病情恢復(fù)產(chǎn)生一定影響，并愿意自行承擔(dān)由此帶來的風(fēng)險。二、患者目前的病情狀況1.診斷結(jié)果：乙方對患者進(jìn)行了全面檢查和診斷，目前患者的主要病情為[詳細(xì)列出各項診斷病癥及病情程度]。2.治療進(jìn)展：截至目前，患者已接受了[具體治療措施及療程]，病情得到了一定程度的控制/改善，但尚未達(dá)到完全治愈的狀態(tài)。例如，患者目前生命體征[具體描述生命體征指標(biāo)情況]，傷口愈合情況為[說明傷口愈合程度及有無感染跡象]等。三、出院后的注意事項1.康復(fù)指導(dǎo)飲食方面：建議患者出院后保持均衡飲食，增加富含蛋白質(zhì)、維生素和營養(yǎng)的食物攝入，如[列舉具體食物種類]，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。具體飲食量應(yīng)根據(jù)患者的消化能力和身體狀況逐漸調(diào)整，以保證營養(yǎng)供給又不加重胃腸負(fù)擔(dān)。休息與活動：保證充足的休息時間，每天睡眠時間不少于[X]小時。初期避免劇烈運(yùn)動，可適當(dāng)進(jìn)行散步等輕度活動，隨著身體恢復(fù)逐漸增加活動量，但應(yīng)避免過度勞累。如活動過程中出現(xiàn)不適，應(yīng)立即停止并休息。傷口護(hù)理：如果患者有傷口，出院后需按照乙方醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)定期對傷口進(jìn)行清潔、換藥，保持傷口干燥、清潔，避免沾水。觀察傷口有無紅腫、滲液、疼痛加劇等異常情況，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時就醫(yī)。2.病情監(jiān)測生命體征監(jiān)測：患者或家屬應(yīng)密切關(guān)注患者的生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等，每天[監(jiān)測頻率]進(jìn)行測量并記錄。如體溫超過[正常體溫范圍上限值]或低于[正常體溫范圍下限值]，血壓異常波動（收縮壓高于[上限值]或低于[下限值]，舒張壓高于[上限值]或低于[下限值]），心率過快（超過[正常心率上限值]）或過慢（低于[正常心率下限值]），呼吸急促（超過[正常呼吸頻率上限值]）等情況，應(yīng)及時就醫(yī)。病情癥狀觀察：注意觀察患者的病情癥狀變化，如[列舉相關(guān)病癥及對應(yīng)的觀察要點(diǎn)，如咳嗽咳痰情況、疼痛部位及程度變化、肢體活動能力等]。若出現(xiàn)癥狀加重或新的癥狀出現(xiàn)，應(yīng)及時前往醫(yī)院復(fù)診。3.后續(xù)治療建議藥物治療：根據(jù)患者目前病情，乙方建議患者出院后繼續(xù)服用以下藥物：[詳細(xì)列出藥物名稱、劑量、服用方法及療程]?；颊呋蚣覍賾?yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑按時、按量服藥，不得自行增減藥量或停藥。如有特殊情況需要調(diào)整用藥，應(yīng)提前咨詢乙方醫(yī)生。復(fù)查安排：告知患者在出院后[具體復(fù)查時間間隔]到乙方或其他具備相應(yīng)診療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查項目包括[詳細(xì)列出復(fù)查項目]。復(fù)查時需攜帶之前的病歷、檢查報告等相關(guān)資料，以便醫(yī)生全面了解患者病情變化。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)自主決定患者是否自動出院，并要求乙方為患者辦理出院手續(xù)。在自動出院過程中，甲方有權(quán)向乙方了解患者的病情狀況、治療進(jìn)展、出院后的注意事項等相關(guān)信息，乙方應(yīng)給予詳細(xì)、準(zhǔn)確的答復(fù)。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實向乙方告知患者的基本情況、病情變化及自動出院的真實原因等信息，不得隱瞞或提供虛假信息。甲方應(yīng)認(rèn)真聽取乙方關(guān)于患者出院后的注意事項及康復(fù)指導(dǎo)意見，并積極配合乙方做好患者出院后的護(hù)理和康復(fù)工作，按照乙方建議安排患者的飲食、休息、活動等，督促患者按時服藥、定期復(fù)查。若患者出院后出現(xiàn)病情變化或其他突發(fā)情況，甲方應(yīng)及時將患者送往附近具備相應(yīng)診療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治，并及時通知乙方。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定及乙方要求支付與患者治療相關(guān)的費(fèi)用，包括但不限于住院期間的醫(yī)療費(fèi)用、出院帶藥費(fèi)用等。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)根據(jù)患者的病情狀況、治療進(jìn)展及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對甲方提出的自動出院申請進(jìn)行審核，并決定是否同意患者自動出院。乙方有權(quán)要求甲方提供與患者病情及自動出院相關(guān)的必要信息，以便全面評估患者情況。乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定及乙方要求支付患者治療期間的相關(guān)費(fèi)用。2.義務(wù)乙方應(yīng)在甲方提出自動出院申請后，及時對患者的病情進(jìn)行評估，并向甲方詳細(xì)說明患者目前的病情狀況、治療進(jìn)展、出院后的注意事項及可能存在的風(fēng)險等信息，確保甲方充分了解相關(guān)情況后自主做出決定。乙方應(yīng)為甲方辦理患者的出院手續(xù)，提供出院小結(jié)、診斷證明等相關(guān)醫(yī)療文件，并在出院小結(jié)中明確記錄患者出院時的病情狀況、治療情況、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。在患者出院后，乙方應(yīng)根據(jù)實際情況為甲方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和咨詢服務(wù)，解答甲方關(guān)于患者病情及康復(fù)方面的疑問。乙方應(yīng)妥善保管患者的病歷資料等相關(guān)醫(yī)療信息，按照法律法規(guī)規(guī)定為患者保密。未經(jīng)患者或甲方書面同意，不得向任何第三方泄露患者的隱私信息。五、費(fèi)用結(jié)算1.甲方應(yīng)在辦理出院手續(xù)前，結(jié)清患者在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等。具體費(fèi)用明細(xì)以乙方提供的費(fèi)用清單為準(zhǔn)。2.若甲方對費(fèi)用清單存在疑問或有異議，應(yīng)在收到費(fèi)用清單后的[X]個工作日內(nèi)書面提出，乙方應(yīng)及時進(jìn)行核實并給予解釋說明。如確實存在費(fèi)用計算錯誤或其他問題，乙方應(yīng)及時調(diào)整費(fèi)用清單。3.對于甲方已支付的費(fèi)用，乙方應(yīng)按照財務(wù)管理制度開具正規(guī)發(fā)票。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付患者治療相關(guān)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)采取相應(yīng)措施追討欠款，包括但不限于暫停為甲方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)、通過法律途徑解決等，由此給乙方造成的一切損失（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）均由甲方承擔(dān)。2.若甲方違反本協(xié)議中關(guān)于患者出院后護(hù)理和康復(fù)的相關(guān)義務(wù)，導(dǎo)致患者病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并不得因此向乙方主張任何賠償或補(bǔ)償要求。3.若乙方未按照本協(xié)議約定履行相關(guān)義務(wù)，如未及時、準(zhǔn)確地向甲方說明患者病情及出院注意事項，未妥善保管患者病歷資料等，給甲方或患者造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于直接經(jīng)濟(jì)損失、因延誤治療導(dǎo)致的病情加重?fù)p失等。4.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)對方為實現(xiàn)債權(quán)或履行義務(wù)而支付的合理費(fèi)用，如訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，