DB32／T+5124.1-2025+臨床護理技術(shù)規(guī)范+第1部分：成人危重癥患者目標溫度管理

CCSC50江蘇省地方標準臨床護理技術(shù)規(guī)范成人危重癥患者Technicalspecificationsforclinicalnursing—Part1：Targetedtemperaturemanagementincriticallyilladultpatients2025-04-16發(fā)布2025-05-16實施江蘇省市場監(jiān)督管理局發(fā)發(fā)出布版Ⅰ前言 Ⅲ引言 Ⅳ 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4基本要求 5實施與管理 6并發(fā)癥預防與處理 附錄A（規(guī)范性）各期目標溫度管理方法 附錄B（規(guī)范性）寒戰(zhàn)評估量表 附錄C（規(guī)范性）腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表 附錄D（規(guī)范性）Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分 參考文獻 Ⅲ本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件是DB32/T5124《臨床護理技術(shù)規(guī)范》的第1部分。DB32/T5124已經(jīng)發(fā)布了以下部分：——第1部分：成人危重癥患者目標溫度管理；——第2部分：成人危重癥患者無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測；——第3部分：成人危重癥患者有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測；——第4部分：成人危重癥患者漂浮導管置管配合與監(jiān)測；——第5部分：成人危重癥患者有創(chuàng)機械通氣氣道濕化；——第6部分：成人危重癥患者身體約束。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔識別專利的責任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會提出并組織實施。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標準化技術(shù)委員會歸口。本文件起草單位：江蘇省醫(yī)療管理服務指導中心、南京市第一醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、東南大學附屬中大醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院、江蘇大學附屬醫(yī)院、蘇北人民醫(yī)院、徐州市中心醫(yī)院、南通大學附屬醫(yī)院、淮安市第二人民醫(yī)院、蘇州大學附屬第一醫(yī)院、連云港市第一人民醫(yī)院、泰州市人民醫(yī)院、泰興市人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、南京市第二醫(yī)院。Ⅳ引言建立基于循證及臨床需求的DB32/T5124《臨床護理技術(shù)規(guī)范》能夠指導護士工作，保證成人危重癥患者相關(guān)指標監(jiān)測的準確性、發(fā)現(xiàn)異常的及時性，以及提升護理有效性，實現(xiàn)成人危重癥患者相關(guān)指標監(jiān)測和護理的同質(zhì)化，由以下6個部分構(gòu)成?！?部分：成人危重癥患者目標溫度管理。目的在于規(guī)定護理的基本要求、實施與管理、并發(fā)癥預防與處理等內(nèi)容，保證目標溫度管理的有效性和安全性。——第2部分：成人危重癥患者無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測。目的在于規(guī)定無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測的基本要求、實施與管理、并發(fā)癥預防與處理等內(nèi)容，保證無創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測的準確性。——第3部分：成人危重癥患者有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。目的在于規(guī)定有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的基本要求、實施與管理以及并發(fā)癥預防與處理等內(nèi)容，保證動脈導管留置的有效性與有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的準確性?！?部分：成人危重癥患者漂浮導管置管配合與監(jiān)測。目的在于規(guī)定漂浮導管置管護理的基本要求、配合、維護、數(shù)據(jù)監(jiān)測等內(nèi)容，保證導管留置的有效性與數(shù)據(jù)監(jiān)測的可靠性。——第5部分：成人危重癥患者有創(chuàng)機械通氣氣道濕化。目的在于規(guī)定濕化基本要求、護理評估、濕化方式、實施與管理、并發(fā)癥識別與處理等內(nèi)容，保證氣道濕化效果，提高氣道管理質(zhì)量?！?部分：成人危重癥患者身體約束。目的在于規(guī)定基本要求、約束評估、約束預防、約束替代、約束實施、并發(fā)癥識別及處理等內(nèi)容，保證患者安全，保障患者的尊嚴和權(quán)益。1臨床護理技術(shù)規(guī)范第1部分：成人危重癥患者目標溫度管理本文件規(guī)定了成人危重癥患者目標溫度管理臨床護理的基本要求、實施與管理、并發(fā)癥預防與處理。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)開展成人危重癥患者的目標溫度管理。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T7706.1醫(yī)用電氣設(shè)備第一部分：安全通用要求WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T367醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS/T433靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。應用物理和化學（藥物）方法將核心體溫快速降至目標溫度，維持目標溫度一定時間后緩慢恢復至正常生理體溫，并且避免體溫反跳的過程。新型體表降溫技術(shù)novelbodysurfacecoolingtechnique用包裹式冰毯、冰墊包裹患者身體，根據(jù)溫度自動反饋調(diào)控系統(tǒng)，通過循環(huán)冷水或冷空氣而達到降溫目的的技術(shù)。傳統(tǒng)體表降溫技術(shù)traditionalbodysurfacecoolingtechnique包括冰袋、酒精擦浴、普通冰毯等降溫方法的技術(shù)統(tǒng)稱。血管內(nèi)熱交換技術(shù)intravascularheatexchangetechnique采用有創(chuàng)方法將溫度控制導管插入人體上腔或下腔靜脈，經(jīng)過導管的球囊與腔靜脈內(nèi)的血液進行熱交換，達到溫度調(diào)控的一種技術(shù)。注：將閉合的冷鹽水循環(huán)管路置入靜脈系統(tǒng)內(nèi)進行降溫。2核心體溫corebodytemperature可以通過大腦、血液、膀胱、食管、直腸等部位測得的人體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度。注：經(jīng)肺動脈導管測定的血溫是核心體溫監(jiān)測的“金標準”。4基本要求4.1應正確評估目標溫度管理的適應癥和禁忌癥。4.2應持續(xù)監(jiān)測患者核心體溫，并盡早盡快啟動目標溫度管理。4.3應快速降溫，緩慢復溫。4.4應按照誘導期、維持期、復溫期、正常體溫控制期進行護理和監(jiān)測。4.5目標溫度管理過程中使用的電氣設(shè)備，應滿足GB/T7706.1要求。5實施與管理5.1誘導期5.1.1對于心臟驟停，恢復自主循環(huán)后仍昏迷的患者，宜在6h內(nèi)盡快啟動TTM。5.1.2對于急性顱腦損傷、缺血性腦卒中、出血性腦卒中的患者宜在6h~72h內(nèi)啟動TTM。5.1.3應根據(jù)不同疾病選擇不同的目標溫度、降溫方式及降溫速度，按照附錄A中A.1實施。使用血管內(nèi)熱交換技術(shù)時，應滿足WS/T433和WS/T367的要求。5.1.4應遵醫(yī)囑使用解熱劑、鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑等藥物預防、治療寒戰(zhàn)和/或抽搐。5.2維持期5.2.1應按照A.2中的疾病類型選擇目標溫度及維持時間。5.2.2宜維持核心體溫穩(wěn)定，波動范圍控制在0.2℃~0.5℃。5.3復溫期5.3.1可在患者清醒、病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑開始復溫。5.3.2宜根據(jù)患者的降溫方式選擇被動的復溫方式，即先撤除血管內(nèi)降溫設(shè)備或體表降溫裝置，再停用藥物降溫，必要時，增加主動復溫措施，包括：采用溫暖毛毯、熱水袋、水毯、患者升溫系統(tǒng)、輸注加溫的靜脈輸液或血制品等。5.3.3宜按照A.3中疾病類型選擇目標溫度及復溫速度。5.3.4應按照附錄D評估鎮(zhèn)靜水平，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松藥物預防肌顫，維持Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分-2分~0分。5.4正常體溫控制期復溫后，應維持核心體溫為36.0℃~37.5℃,持續(xù)3d~5d，避免復溫后反跳性發(fā)熱。5.5病情監(jiān)測/3淀粉酶、凝血功能、血糖等，同時關(guān)注輔助檢查指標：心電圖、胸片、四肢血管超聲等。5.5.3TTM治療且目標溫度低于36℃的患者，宜進行持續(xù)腦電圖監(jiān)測。5.5.4目標溫度管理過程中應觀察和識別并發(fā)癥并立即處理。6并發(fā)癥預防與處理6.1.1宜使用床旁寒戰(zhàn)評估量表，作為寒戰(zhàn)評定的工具，按照附錄B評估。6.1.2采用血管內(nèi)熱交換技術(shù)的患者，宜使用皮膚保暖控制寒戰(zhàn)。6.1.3采用體表降溫技術(shù)的患者或皮膚保暖控制寒戰(zhàn)不理想的患者，可遵醫(yī)囑使用藥物控制寒戰(zhàn)。6.2血流動力學紊亂與心律失常6.2.1血流動力學不穩(wěn)定時，應遵醫(yī)囑加強血流動力學監(jiān)測和調(diào)整TTM目標溫度。6.2.2血流動力學不穩(wěn)定且治療無效時，應遵醫(yī)囑中斷TTM。6.2.3應謹慎使用延長QT間期的藥物。6.2.4TTM期間出現(xiàn)惡性或嚴重影響患者血流動力學的心律失常時，應遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥。6.3胃腸功能障礙6.3.1實施TTM前宜置入鼻胃管或鼻腸管，遵醫(yī)囑48h內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。6.3.2給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，及時識別胃腸不耐受現(xiàn)象并遵醫(yī)囑處理。6.3.3誘導期和維持期應保持能量攝入達到目標值的75%。宜每4h~6h評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分，按照附錄C評估結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)速度及總量。6.4電解質(zhì)紊亂和血糖異常6.4.1誘導期和維持期應監(jiān)測并控制血鉀水平在3.5mmol/L~5.3mmol/L，復溫期應觀察有無反跳性高鉀血癥。6.4.2應警惕低鈉血癥、低鎂血癥和低磷血癥。6.4.3誘導期和維持期應監(jiān)測血糖，維持血糖在6.0mmol/L~10.0mmol/L，復溫期避免低血糖。6.5凝血功能障礙6.5.1應遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血功能或血栓彈力圖。6.5.2宜予彈力襪、雙下肢氣壓治療、早期床邊康復或遵醫(yī)囑使用藥物預防血栓形成。6.6.1實施血管內(nèi)熱交換技術(shù)或4℃生理鹽水血管內(nèi)輸注時應遵循WS/T313、WS/T433要求。6.6.2應觀察患者的生命體征、臨床表現(xiàn)及感染相關(guān)指標。6.6.3按照呼吸機相關(guān)性肺炎、導尿管相關(guān)尿路感染、中心靜脈置管相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南規(guī)范落實護理措施。6.6.4遵醫(yī)囑積極開展胸肺物理治療技術(shù)。6.6.5規(guī)范留取分泌物、血、尿等標本進行培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果遵醫(yī)囑使用抗生素。46.7皮膚損傷6.7.1應加強局部皮膚的觀察，應用壓力性損傷評估工具進行風險評估，根據(jù)評估結(jié)果實施皮膚護理措施。6.7.2應保護直接接觸降溫措施的皮膚，必要時在保證降溫效果的同時，每1h~2h更換一次部位。6.7.3保持皮膚清潔，及時更換潮濕的床單元。5（規(guī)范性）各期目標溫度管理方法A.1誘導期溫度管理見表A.1。表A.1誘導期溫度管理疾病分類降溫方式目標溫度達標時間推薦可選心肺復蘇術(shù)后深昏迷、有腦水腫證據(jù)或腦電圖惡性波形血管內(nèi)熱交換技術(shù)或新型體表降溫技術(shù)傳統(tǒng)體表降溫技術(shù)2h~4h內(nèi)達到目標溫度無并發(fā)癥、無腦電圖不良波形、無腦水腫證據(jù)且無深昏迷神經(jīng)系統(tǒng)疾病GCS≤8分的重型顱腦損傷自發(fā)性腦出血昏迷顱腦外傷在治療后仍存在頑固性顱高壓大面積腦梗死難治性或超難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)細菌性腦膜炎或腦膜炎伴顱內(nèi)高壓昏迷伴中樞性發(fā)熱的急性缺血性卒中、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血熱射病昏迷血管內(nèi)熱交換技術(shù)體表降溫技術(shù)或4℃生理鹽水血管內(nèi)輸化治療識好轉(zhuǎn)A.2維持期溫度管理見表A.2。表A.2維持期溫度管理患者類型維持時間心肺復蘇術(shù)后患者自主循環(huán)恢復患者≥24h昏迷患者預防發(fā)熱（>37.7℃)≥72h神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者急性缺血性腦卒中24h~72h6表A.2維持期溫度管理（續(xù)）患者類型維持時間神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者出血性腦卒中3d~5d重型顱腦外傷≥48h重型顱腦損傷伴顱內(nèi)壓≥30mmHg≥5d難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)3d~5d熱射病患者—24h~72hA.3復溫期溫度管理見表A.3。表A.3復溫期溫度管理復溫期溫度管理疾病類型目標核心溫度復溫速度復溫過程持續(xù)時間心肺復蘇術(shù)后患者0.05℃/h~0.10℃/h24h~48h神經(jīng)重癥患者0.10℃/h~0.25℃/h24h~48h熱射病患者7（規(guī)范性）寒戰(zhàn)評估量表表B.1寒戰(zhàn)評估量表評分類型描述0分無無寒戰(zhàn)1分輕度僅頸部及胸部見寒戰(zhàn)2分中度除頸胸部外，上肢也出現(xiàn)寒戰(zhàn)3分重度軀干及四肢均見寒戰(zhàn)8（規(guī)范性）腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分見表C.1。表C.1腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表分值0分1分2分5分無輕度感覺明顯，會自行緩解或腹內(nèi)壓15mmHg~20mmHg嚴重腹脹/腹痛感，無法自行緩解或腹內(nèi)壓>20mmHg惡心/嘔吐無有輕微惡心，無嘔吐惡心嘔吐，但不需胃腸減壓或胃殘余量>250mL嘔吐，需要胃腸減壓或殘留量>500mL腹瀉無稀便3次/d~5次/d，量<500mL稀便>5次/d，且量500mL~1500mL稀便5次/d，且量≥1500mL注：0~2分：繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，維持原速度，對癥治療；3~4分：繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，減慢速度，2h后重新評估；≥5分：暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，重新評估或更換輸入途徑。9（規(guī)范性）Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分表D.1Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分分數(shù)分級描述+4有攻擊性非常有攻擊性，暴力傾向，對醫(yī)務人員造成危險+3非常躁動非常躁動，拔出各種導管+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張，但身體活動不劇烈0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，聲音刺激后有眼神接觸，可保持清醒超過10s-2輕度鎮(zhèn)靜聲音刺激后能清醒，有眼神接觸，<10s-3中度鎮(zhèn)靜聲音刺激后能睜眼，但無眼神接觸-4深度鎮(zhèn)靜聲音刺激后無反應，但疼痛刺激后能睜眼或運動-5不可喚醒對聲音及疼痛刺激均無反應［3］中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會，中國醫(yī)藥教育協(xié)