亞洲MRSA院內(nèi)肺炎診療共識(shí)-解讀

?亞洲MRSA院內(nèi)肺炎診療共識(shí)?解讀2022年4月，?TheClinicalRespiratoryJournal?雜志發(fā)表了亞洲十余專家共同合作完成的“亞洲MRSA院內(nèi)獲得性肺炎診療共識(shí)〞ImpactFactor:2.197NLM縮寫：ClinRespirJ出版國家：England出版地：Oxford出版商：BlackwellPublishing研究領(lǐng)域：呼吸道疾病第一頁，共三十四頁。?共識(shí)?由亞洲十余知名專家協(xié)作完成?亞洲耐甲氧西林金黃色葡萄球菌院內(nèi)獲得性肺炎診療共識(shí)?由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院曹彬教授、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院邱海波教授、新加坡綜合醫(yī)院ThuanT.Tan教授等亞洲十余知名專家共同合作完成，責(zé)任作者為泰國VisanuThamlikitkul教授。曹彬教授、邱海波教授第二頁，共三十四頁。亞洲共識(shí)就MRSA肺炎六個(gè)方面進(jìn)行論述315426亞洲MRSA流行情況及相關(guān)院內(nèi)肺炎MRSA院內(nèi)肺炎診斷MRSA院內(nèi)肺炎相關(guān)抗菌藥物MRSA院內(nèi)肺炎推薦管理策略療程及治療反響監(jiān)測(cè)MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)防及消除第三頁，共三十四頁。院內(nèi)肺炎是最主要的院內(nèi)感染亞洲地區(qū)MRSA感染嚴(yán)重，約占院內(nèi)肺炎(院內(nèi)獲得性肺炎和護(hù)理相關(guān)肺炎和機(jī)械通氣相關(guān)肺炎)的13%。院內(nèi)肺炎在亞洲地區(qū)死亡率到達(dá)18.7%-40.8%，其中MRSA占金葡菌的82.1%。第四頁，共三十四頁。在多數(shù)亞洲國家，金葡菌為NP主要致病菌之一ChungDR,etal.AmJRespirCritCareMed.2022;1841409–17.中國臺(tái)灣中國香港中國大陸第五頁，共三十四頁。MRSA占金葡菌感染比例高達(dá)84.8%MRSA占金黃色葡萄球菌比例%第六頁，共三十四頁。應(yīng)充分重視MRSA院內(nèi)感染MRSA院內(nèi)感染與高發(fā)病率、高病死率和住院時(shí)間、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著相關(guān)。發(fā)病率亞洲地區(qū)病死率

18.7%-40.8%全球ICU中MRSA發(fā)病率為3.6%亞洲地區(qū)MRSAVSMSSA為62%VS38%。死亡率住院時(shí)間(LOS)經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高第七頁，共三十四頁。亞洲地區(qū)ICU中MRSA定植不容小覷1.亞洲地區(qū)ICU中MRSA定植高于西方危害：繼發(fā)感染百分比(%)2.亞洲地區(qū)內(nèi)科ICU定植高于外科ICU百分比(%)第八頁，共三十四頁。中國香港地區(qū)MRSA萬古霉素MIC>1mg/L比例升高M(jìn)IC=1的百分比(%)P<0.001VS1997-1999第九頁，共三十四頁。韓國研究：近50%患者的萬古霉素MIC值＞1mg/L患者比例%一項(xiàng)韓國回憶性、隊(duì)列研究，對(duì)79例MRSA院內(nèi)肺炎成年患者進(jìn)行分析顯示，51.4%患者的萬古霉素MIC值≤1mg/L，另外近50%患者的萬古霉素MIC值＞1mg/L。48.6%第十頁，共三十四頁。亞洲地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)VISA*和hVISA#hVISA感染萬古霉素MIC更高，導(dǎo)致持續(xù)感染、可能導(dǎo)致萬古霉素治療失敗hVISA(%)*：萬古霉素MIC在4-8mg/L;#：異質(zhì)性萬古霉素中介MRSA第十一頁，共三十四頁。萬古霉素MIC值變化使院內(nèi)肺炎治療更為復(fù)雜HaqueN,etal.Chest.2022;138:1356-1362.與MIC＜1.5ug/mL相比，萬古霉素MIC≥1.5ug/mL時(shí)與MRSA感染病死率顯著相關(guān)〔P＜0.01〕與MIC=1.5ug/mL相比，萬古霉素MIC≥2ug/mL時(shí)與MRSA感染病死率顯著相關(guān)〔P＜0.01〕第十二頁，共三十四頁。如何早期診斷MRSA院內(nèi)肺炎？第十三頁，共三十四頁。第十四頁，共三十四頁。MRSA肺炎診斷需結(jié)合三大因素臨床表現(xiàn)微生物學(xué)檢查影像學(xué)結(jié)果MRSA院內(nèi)肺炎(NP)診斷MRSANP的微生物學(xué)診斷MRSANP的風(fēng)險(xiǎn)因素革蘭氏染色侵入性和非侵入性微生物樣本檢測(cè)技術(shù)呼吸道分泌物的定量與定性MRSANP診斷的關(guān)鍵點(diǎn)第十五頁，共三十四頁。疑心MRSA院內(nèi)肺炎患者均需微生物學(xué)檢查痰或氣道吸出物革蘭染色作為常規(guī)檢查血、痰、氣道吸取物或胸水培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性應(yīng)進(jìn)行MIC值測(cè)定氣管鏡檢查，取得支氣管灌洗液或毛刷也可協(xié)助診斷?亞洲MRSA院內(nèi)肺炎診療共識(shí)?標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)篩查應(yīng)包括：第十六頁，共三十四頁。痰液標(biāo)本別離出MRSA菌株確診MRSA肺炎血培養(yǎng)結(jié)果與下呼吸道標(biāo)本或胸水培養(yǎng)結(jié)果一致疑似MRSA肺炎氣道吸取物菌落≥105CFU/mL支氣管灌洗液≥104CFU/mL防污染毛刷≥103CFU/mL血培養(yǎng)結(jié)果與氣道吸取物結(jié)果不一致，但菌血癥無其他來源依據(jù)疑似MRSA肺炎MRSA院內(nèi)肺炎的微生物學(xué)診斷第十七頁，共三十四頁。獲得微生物學(xué)診斷前，

存在MRSA感染危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療既往MRSA感染/定植史應(yīng)用廣譜抗G-桿菌治療無效MRSA流行的醫(yī)療區(qū)域革蘭染色見G+球菌聚集由于微生物學(xué)診斷需至少48-72小時(shí)，故當(dāng)存在：等高危因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)開始經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療。第十八頁，共三十四頁。紛繁的MRSA抗菌藥物，如何眾里尋他千百度？第十九頁，共三十四頁。第二十頁，共三十四頁。MRSA院內(nèi)肺炎治療可供單藥治療的藥物糖肽類萬古霉素替考拉寧特拉萬星治療MRSA感染的經(jīng)典藥物肺組織穿透力有限需要較高劑量以到達(dá)足夠谷濃度最佳答案劑量尚不明確療效與萬古霉素相似我國尚未上市噁唑烷酮類利奈唑胺肺組織濃度高有效去除病原菌治療MRSA院內(nèi)肺炎的臨床療效得到充足證實(shí)口服劑型序貫治療更適合臨床應(yīng)用其他類型奎奴普丁/達(dá)福普汀替加環(huán)素達(dá)巴萬星奧利萬星頭孢吡普頭孢洛林酯治療MRSA院內(nèi)肺炎的療效尚未得到有力證實(shí)第二十一頁，共三十四頁。聯(lián)合用藥正在探索中……利：療效優(yōu)韓國一項(xiàng)研究顯示，萬古霉素聯(lián)合利福平療效由于萬古霉素單藥方案。弊：顧慮多同時(shí)需要考慮利福平耐藥問題、以及重癥患者中利福平與其他藥物相互作用廣，因此聯(lián)用需謹(jǐn)慎。第二十二頁，共三十四頁。第二十三頁，共三十四頁。MRSA院內(nèi)肺炎(NP)抗生素推薦策略患者確診院內(nèi)肺炎送檢適量樣本檢驗(yàn)疑似MRSA感染基于初次革蘭染色結(jié)果MRSA感染因素是否存在萬古霉素治療失敗或無法耐受的高危因素是——利奈唑胺否——萬古霉素腎功能不全或正在使用腎毒性藥物萬古霉素MIC值≥1.5mg/L或VISA/hVISA年齡≥65歲MRSA院內(nèi)肺炎診療流程中，將萬古霉素可能治療失敗的因素作為藥物選擇的分界點(diǎn)。第二十四頁，共三十四頁。經(jīng)驗(yàn)治療的同時(shí)，關(guān)注方案調(diào)整是——利奈唑胺否——萬古霉素培養(yǎng)結(jié)果確認(rèn)是否MRSA是繼續(xù)治療反響監(jiān)測(cè)否中止MRSA治療，針對(duì)確認(rèn)病原體進(jìn)行治療。治療反響好非菌血癥患者給藥7-10天后可停止抗MRSA穩(wěn)定但反響慢應(yīng)用萬古霉素組：換用利奈唑胺應(yīng)用利奈唑胺組：療程延長(zhǎng)到14-21天進(jìn)一步臨床評(píng)估治療失敗考慮聯(lián)合給藥探查是否有其他原因?qū)е轮委熓∵M(jìn)一步臨床評(píng)估48-72小時(shí)評(píng)估療效第二十五頁，共三十四頁。第二十六頁，共三十四頁。治療反響監(jiān)測(cè)是確保療效的重要手段治療反響監(jiān)測(cè)體溫，脈搏，血壓CPIS評(píng)分CRP/PCT@PaO2/FiO2@與治療前相比CRP比值≤0.4

較治療前PCT降低80%第二十七頁，共三十四頁。第二十八頁，共三十四頁。MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素去除——去定植有MRSANP風(fēng)險(xiǎn)定植者，推薦MRSA去定植臨床常見細(xì)菌感染部位口腔呼吸道和肺皮膚和血管燒傷傷口腹腔內(nèi)生殖系統(tǒng)泌尿道與導(dǎo)管第二十九頁，共三十四頁。共識(shí)12條有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐——診斷篇疑心院內(nèi)肺炎初始經(jīng)驗(yàn)性治療之前，需要進(jìn)行痰或氣道吸出物的革蘭氏染色，作為HAP或VAP微生物學(xué)診斷的常規(guī)方法。如果培養(yǎng)出革蘭氏陽性球菌考慮抗MRSA治療。疑心HAP或VAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療之前，適當(dāng)進(jìn)行血、痰、氣道吸出物、胸水的培養(yǎng)，作為微生物學(xué)診斷的常規(guī)方法。出現(xiàn)MRSA培養(yǎng)陽性結(jié)果，需要進(jìn)行萬古霉素MIC檢測(cè)(有條件的地區(qū))。支氣管鏡檢查方便情況下，BAL和PSB進(jìn)行補(bǔ)充診斷。第三十頁，共三十四頁。存在MRSA感染風(fēng)險(xiǎn)因素(本次入院存在MRSA定植、既往MRSA感染或定植史、既往廣譜抗革蘭陰性菌治療無效、入住MRSA高發(fā)的ICU、革蘭陽性球菌革蘭氏染色陽性)患者初始經(jīng)驗(yàn)抗MRSA治療。利奈唑胺適合以下患者抗MRSA一線用藥：年齡≥65歲；存在或不存在腎功能不全或接受腎毒性藥物治療；利奈唑胺也是萬古霉素MIC≥1.5mg/L和存在VISA或hVISA時(shí)更佳選擇。在其他情況下，萬古霉素仍是恰中選擇。治療3天后需要進(jìn)行再評(píng)估，CRP，PCT，PaO2/FiO2相關(guān)參數(shù)可支持決策治療方案。MRSA院內(nèi)肺炎，如果患者治療反響好〔脈搏、體溫、血壓和第3天的血氧飽和度〕，抗菌藥物治療療程為7-10天。臨床和微生物治療反響慢或延遲的患者