解除工傷系協(xié)議書

解除工傷系協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、工傷事故情況說明乙方于____年__月__日在甲方______崗位工作時，因______原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致______（具體受傷部位及傷情）。事故發(fā)生后，乙方被送往______醫(yī)院進行治療，共住院____天，于____年__月__日出院。經(jīng)______勞動能力鑒定委員會鑒定，乙方的工傷傷殘等級為____級。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實有效的工傷治療相關(guān)資料，包括但不限于病歷、診斷證明、檢查報告、費用清單等。在協(xié)議履行過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方提供虛假信息或隱瞞與工傷相關(guān)的重要事實，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的全部費用。2.義務(wù)按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，承擔乙方工傷治療期間的合理費用，包括但不限于醫(yī)療費、護理費、住院伙食補助費、停工留薪期工資等。具體費用明細如下：醫(yī)療費：根據(jù)乙方實際發(fā)生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準的費用，經(jīng)甲方審核后予以支付。截至本協(xié)議簽訂之日，甲方已墊付乙方醫(yī)療費共計____元。護理費：按照乙方住院期間的實際護理需求，甲方已支付護理費____元。住院伙食補助費：按照當?shù)毓ｋU規(guī)定的標準，甲方已支付乙方住院伙食補助費____元。停工留薪期工資：乙方的停工留薪期自工傷事故發(fā)生之日起至____年__月__日止，共計____個月。甲方已按照乙方受傷前月工資標準____元/月，支付乙方停工留薪期工資____元。協(xié)助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并按照規(guī)定向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報工傷保險待遇。在乙方工傷治療期間，不得無故解除與乙方的勞動合同。如因甲方原因?qū)е乱曳焦鰺o法正常享受，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付工傷治療期間的各項費用，并享受相應(yīng)的工傷待遇。在工傷治療期間，享有法律法規(guī)規(guī)定的停工留薪期工資福利待遇不變的權(quán)利。如對工傷認定、勞動能力鑒定結(jié)果或甲方支付的工傷待遇有異議，有權(quán)依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。2.義務(wù)積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，如實提供個人身份信息、工傷事故經(jīng)過等相關(guān)資料。按照醫(yī)囑進行治療，遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，不得擅自擴大治療范圍或采用不合理的治療手段。如因乙方自身原因?qū)е轮委熧M用增加或工傷病情加重，乙方應(yīng)自行承擔相應(yīng)責任。在工傷治療期間，如有違反甲方規(guī)章制度的行為，甲方有權(quán)按照公司規(guī)定進行處理，但不得影響乙方依法享受工傷待遇。在收到甲方支付的各項工傷待遇后，應(yīng)出具相應(yīng)的收款憑證，并承諾不再就已支付的工傷待遇向甲方主張任何權(quán)利。三、工傷待遇支付及相關(guān)費用結(jié)算（一）工傷保險待遇支付甲方已按照規(guī)定向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報乙方的工傷保險待遇，待社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核通過并支付后，甲方應(yīng)在收到款項后的____個工作日內(nèi)將屬于乙方的部分支付給乙方。（二）其他費用結(jié)算1.經(jīng)雙方核算，截至本協(xié)議簽訂之日，除上述已支付的費用外，甲方還應(yīng)支付乙方以下費用：一次性傷殘補助金：根據(jù)乙方的工傷傷殘等級及月工資標準，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補助金共計____元。一次性工傷醫(yī)療補助金：按照當?shù)毓ｋU規(guī)定的標準及乙方的傷殘等級，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金____元。一次性傷殘就業(yè)補助金：按照當?shù)毓ｋU規(guī)定的標準及乙方的傷殘等級，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補助金____元。2.上述費用合計____元，甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。乙方收到上述款項后，應(yīng)出具收款收據(jù)給甲方。四、協(xié)議解除及終止1.本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方之間的工傷糾紛即告終結(jié)。乙方承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何權(quán)利，包括但不限于醫(yī)療費、護理費、停工留薪期工資、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等各項工傷待遇以及其他任何因工傷事故引發(fā)的賠償或補償要求。2.若乙方違反本協(xié)議約定，向甲方主張任何權(quán)利或提起訴訟、仲裁等，乙方應(yīng)向甲方返還已收取的全部費用，并按照甲方已支付費用總額的____%向甲方支付違約金。同時，乙方應(yīng)承擔甲方因此而產(chǎn)生的全部費用，包括但不限于訴訟費、仲裁費、律師費、差旅費等。3.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時足額支付乙方工傷待遇及相關(guān)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付費用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，擅自解除與甲方的勞動合同或從事與甲方利益沖突的行為，甲方有權(quán)停止支付乙方尚未支付的工傷待遇，并要求乙方返還已支付的全部費用。同時，乙方應(yīng)按照甲方已支付費用總額的____%向甲方支付違約金。給甲方造成損失的，乙方還應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。甲方（蓋章）：__________